Tutoria 2 2 - doenças autoimunes

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Tutoria – doenças autoimunes
1 – Descrever o funcionamento da tolerância imunológica.
A tolerância imunológica é o mecanismo que permite que o sistema imune seja capaz de reconhecer os antígenos nocivos, mas não desencadeia uma resposta imunológica, impedindo que o próprio organismo seja atacado pelos linfócitos T, ou seja, é a falta de resposta a um antígeno, mesmo com a exposição de linfócitos.
Indivíduos que não desempenhem bem este mecanismo de tolerância desenvolvem as doenças autoimunes, ou seja quando essa auto tolerância falha, aparecem as doenças autoimunes. Quando um linfócito específico encontra os antígenos, o linfócito pode ser ativado iniciando uma resposta imunológica contra este antígeno ou essas células podem ficar inativas ou ser eliminadas por um processo de tolerância imunológica.
A tolerância imunológica pode ser induzida, o que pode ser explorado para a prevenção e o tratamento de rejeição a transplantes e de doenças alérgicas e autoimunes. Isso foi provado pelo experimento de Peter Medawar em 1950, que enxertou a pele de um camundongo da linhagem B em um camundongo da linhagem A, e depois de alguns dias essa pele foi rejeitada. Em seguida, ele injetou leucócitos da linhagem B no camundongo da linhagem A e fez o mesmo enxerto, e não houve rejeição. Após isso ele fez o enxerto de pele da linhagem C, mas houve rejeição, o que comprova também a especificidade da tolerância imunológica.
· Tolerância central: quando acontece nos órgãos linfoides primários (timo e medula óssea), linfócitos maduros se tornam incapazes de responder a antígenos próprios.
· Linfócitos T: ocorre no timo, onde as células epiteliais tímicas, células dendríticas e macrófagos vão interagir fisicamente com os timócitos, o que é necessário para a maturação e a seleção dos linfócitos T. Se há o reconhecimento forte de antígeno próprio ocorre a seleção negativa e essa célula caminha para a morte celular, assim como se não houver o reconhecimento (morte por negligência). Se houver o reconhecimento fraco de antígeno próprio, há a seleção positiva.
· Linfócitos B: vai ocorrer uma edição do receptor para obter uma nova especificidade e não acontecer autoafinidade mas, ao ocorrer uma falha na edição a célula B pode entrar em apoptose ou anergia.
· Tolerância periférica: quando acontece nos órgãos linfoides secundários (baço, linfonodos), ocorre quando linfócitos maduros reconhecem autoantígenos nos tecidos periféricos em condições particulares
· Linfócitos T: processos de auto tolerância na periferia: anergia (não responde ao antígeno), deleção (apoptose) e supressão (bloqueio na ativação pelas células T reguladoras – são um subconjunto de células T CD4+ cuja função é suprimir as respostas imunológicas e manter a autotolerância). 
· Linfócitos B: As células B maduras que reconhecem autoantígenos na periferia, e na ausência de ajuda da célula T, podem tornar-se anérgicas e, ao fim, morrer por apoptose, ou se tornar funcionalmente não responsivas por causa da ativação de receptores inibidores.
2 - Conhecer os mecanismos das doenças autoimunes.
	Uma doença autoimune é um mau funcionamento do sistema imunológico, levando o corpo a atacar os seus próprios tecidos. Reações autoimunes podem ser desencadeadas em indivíduos geneticamente suscetíveis por estímulos ambientais como as infecções, tendem a ser crônicas, progressivas e de autoperpetuação. As razões para essas características são que os autoantígenos que desencadeiam essas reações são persistentes e, uma vez que a resposta imunológica se inicia, muitos mecanismos de amplificação são ativados e perpetuam essa resposta. Adicionalmente, uma resposta iniciada contra um autoantígeno que lesiona tecidos pode resultar na liberação e alteração de outros antígenos teciduais, na ativação de linfócitos específicos para esses outros antígenos e na exacerbação da doença.
	A maioria das doenças autoimunes é poligênica, e numerosos genes de suscetibilidade contribuem para o seu desenvolvimento. Esses genes agem em conjunto com os fatores ambientais para causarem as doenças.
	Vários mecanismos efetores são responsáveis pela lesão tecidual em diferentes doenças autoimunes. Esses mecanismos incluem imunocomplexos, autoanticorpos circulantes e linfócitos T autorreativos.
Podem ser divididas em sistêmicas (podem atingir vários órgãos, como lúpus eritematoso sistêmico (LES); artrite reumatóide) e órgão-específicas (diabetes mellitus tipo 1, atingem um órgão em particular), dependendo da distribuição dos autoantígenos que são reconhecidos.
Infecções podem predispor à autoimunidade por meio de mecanismos como:
· a expressão elevada de coestimuladores nos tecidos ( com a infecções vão surgir esses coestimuladores que levam a autoimunidade) e,
· reações cruzadas entre antígenos de microrganismos e autoantígenos (mimetismo molecular – onde o peptídeo microbiano é muito parecido com autopeptídeo). Algumas infecções podem proteger indivíduos da autoimunidade por mecanismos desconhecidos. Essas reações podem contribuir para o desenvolvimento de doença autoimune, talvez pela ativação das APCs, a qual se sobrepõe aos mecanismos reguladores e resulta em ativação excessiva da célula T.
Diversas aberrações imunológicas têm sido mais frequentemente associadas com o desenvolvimento de autoimunidade em seres humanos e modelos experimentais. As principais anormalidades desse tipo são:
· Autotolerância defeituosa. Eliminação ou regulação inadequadas das células T ou B, levando ao desequilíbrio entre ativação e controle de linfócitos, é a causa subjacente a todas as doenças autoimunes. 
· Exibição anormal de autoantígenos. Esse tipo de anormalidade pode incluir a expressão aumentada e a persistência de autoantígenos que são normalmente removidos, ou alterações estruturais nesses antígenos resultantes de modificações enzimáticas, de estresse ou lesão celular.
· Inflamação ou uma resposta imune inata inicial. Infecções ou danos celulares podem elicitar reações imunes inatas locais com inflamação. Essas reações podem contribuir para o desenvolvimento de doença autoimune, talvez pela ativação das APCs, a qual se sobrepõe aos mecanismos reguladores e resulta em ativação excessiva da célula T.
3 – Compreender a história natural das doenças autoimunes.
Falando da artrite reumatóide mais especificamente, a história natural da doença mostra que a hipertrofia da sinovial articular provoca uma distensão capsuloligamentar, uma destruição da cartilagem articular e do osso subcondral conduzindo à instabilidade articular, ao aparecimento de erosões ósseas e, num estádio posterior, ao colapso articular. Por seu turno, uma sinovite tendinosa pode estar na origem de uma rotura tendinosa ou compressão nervosa, particularmente a nível do punho e da mão.
4 - Estudar os fatores desencadeadores e sintomas das doenças autoimunes. 
As reações autoimunes podem ser desencadeadas de várias formas:
· Uma substância normal do organismo pode sofrer uma alteração provocada por um vírus, um fármaco, a luz solar ou a radiação, por exemplo. A substância alterada pode parecer estranha ao sistema imunológico. Por exemplo, um vírus pode infetar células do organismo e, por conseguinte, alterá-las. As células infectadas pelo vírus estimulam o sistema imunológico a atacar.
· Uma substância estranha semelhante a uma substância natural do organismo pode penetrar no corpo. O sistema imunológico pode atacar acidentalmente a substância semelhante do organismo ao mesmo tempo que persegue a substância estranha. 
· As células que controlam a produção de anticorpos, por exemplo, as células B (um tipo de glóbulo branco), podem funcionar de forma incorreta e produzir anticorpos anômalos que atacam algumas das células do corpo.
· Uma substância do organismo que normalmente se encontra limitada a uma área específica (estando, por conseguinte, oculta do sistema imunológico) é liberada na corrente sanguínea. 
Os fatores que contribuem para o desenvolvimento da autoimunidade são a suscetibilidade genética e os desencadeadores ambientais, como infecções elesão tecidual local. Genes de suscetibilidade podem quebrar os mecanismos de autotolerância, enquanto a infecção ou necrose nos tecidos promovem o influxo de linfócitos autorreativos e a ativação dessas células, resultando em lesão tecidual. Infecções e lesão tecidual também podem alterar a forma como os autoantígenos são exibidos para o sistema imune, levando à falha da autotolerância e à ativação dos linfócitos autorreativos.
Muitas doenças autoimunes são mais frequentes em mulheres, mas não se sabe a causa exata.
Os sintomas variam segundo a doença e a parte do corpo afetada. Algumas doenças autoimunes afetam determinados tipos de tecidos em todo o corpo, como os vasos sanguíneos, a cartilagem ou a pele (sistêmicas). Existem outras doenças autoimunes que afetam um determinado órgão (órgão-específicas). A inflamação decorrente e a lesão nos tecidos podem causar dor, deformações nas articulações, fraqueza, icterícia, prurido, dificuldade respiratória, acúmulo de líquido (edema), delírio e até a morte. Mas no geral, existem 5 sintomas característicos:
· Inflamações: quadro inflamatório é uma das situações mais comuns que podem sugerir a presença desse tipo de desordem no organismo. Geralmente, as inflamações decorrentes de doenças autoimunes são indicativos de outros sintomas secundários, como dor, deformações articulares, fraqueza e dificuldade respiratória.
· Dor abdominal: apesar de ser um sintoma bastante amplo, a dor abdominal pode indicar a presença da Doença de Crohn, que é um distúrbio de ordem autoimune. Consiste em uma doença intestinal inflamatória onde uma inflamação crônica acomete a região inferior do intestino delgado, o intestino grosso ou ambos simultaneamente. Além disso, a doença de Crohn pode atingir qualquer parte do trato digestivo.
· Dor nas articulações: dor e inflamação nas articulações, que pode indicar artrite reumatoide. Geralmente, as dores inflamatórias da artrite reumatoide começam afetando diferentes articulações de forma gradual e simétrica, já que atinge ambos os lados do corpo da mesma forma. Além da dor, o paciente sente certa rigidez nas articulações, principalmente após o despertar ou atividade prolongada.
· Dificuldade de equilíbrio e coordenação: sinais de esclerose múltipla, uma doença crônica, neurológica e autoimune. O que acontece é que as células de defesa do organismo atacam o sistema nervoso central e, consequentemente, desencadeia lesões medulares e cerebrais. Por isso, é fundamental procurar ajuda médica imediata caso seja identificado um ou mais desses sintomas: tremores, falta de coordenação, perda de equilíbrio, etc.
· Vermelhidão na pele: pode indicar a presença de lúpus eritematoso que, nesse caso, surge na face, sobre a ponta do nariz e as bochechas.
As doenças mais conhecidas e debatidas são:
· Lúpus: é uma doença autoimune crônica que exige cuidados que partem da continuidade do tratamento, além de uma monitorização do progresso da doença. Ela é mais comum em mulheres do que em homens, também em jovens adultos do que idosos e crianças. Sintomas incluem: fadiga, febre, dor nas articulações, rigidez muscular e inchaços, rash cutâneo - vermelhidão na face em forma de "borboleta" sobre as bochechas e a ponta do nariz, lesões na pele que surgem ou pioram quando expostas ao sol, etc.
· Artrite reumatoide: é uma doença inflamatória crônica que pode afetar várias articulações, podendo até mesmo causar deformidades. Seus principais sintomas são: dor, edema, calor e vermelhidão em qualquer articulação do corpo, principalmente nos punhos e nas mãos. 
· Vitiligo: é uma doença autoimune onde ocorre a perda de coloração da pele. Essas lesões se formam por causa ausência ou redução de melanócitos, as células que formam a melanina, dando origem a uma hipopigmentação, que são aquelas manchas brancas na pele. Não é comum a presença de outros sintomas além dessas manchas, contudo, há casos onde existe dor na região afetada, porém, pode ser facilmente controlada com alguns remédios.
· Psoríase: é uma doença autoimune, crônica inflamatória da pele e de caráter cíclico, ou seja, seus sintomas irão aparecer e sumir periodicamente. A psoríase afeta desde a pele até as unhas e até mesmo as articulações, dependendo do quadro, porém, é preciso conhecer os vários tipos de psoríase para compreender como essa doença se manifesta. Vários tipos: psoríase vulgar, do couro cabeludo, pustulosa, invertida, ungueal, eritrodérmica e artropática.
5 - Elucidar as alterações físicas e psicossociais derivadas da artrite reumatoide.
A artrite reumatoide é uma doença inflamatória que envolve pequenas e grandes articulações das extremidades, incluindo dedos das mãos e pés, punhos, ombros, joelhos e tornozelos. A doença é caracterizada por inflamação da sinóvia associada à destruição da cartilagem articular e óssea, com uma aparência morfológica indicativa de uma resposta imune local.
Acredita-se que as citocinas recrutem leucócitos, cujos produtos causam lesão tecidual, e também estimulem células sinoviais residentes a produzirem enzimas proteolíticas, tais como a colagenase, que medeiam a destruição da cartilagem, ligamentos e tendões das articulações. A atividade aumentada dos osteoclastos nas articulações contribui para a destruição óssea na artrite reumatoide e isso pode ser causado pela produção do ligante do receptor ativador do fator nuclear κB (RANK, do inglês, receptor activator of nuclear factor κB), uma citocina da família do TNF, por células T ativadas. O ligante de RANK liga-se a RANK, um membro da família do receptor de TNF, expresso em precursores de osteoclastos, induzindo sua diferenciação e ativação. Complicações sistêmicas da artrite reumatoide incluem vasculite, presumivelmente causada por imunocomplexos, e lesão pulmonar.
Embora muito da ênfase nos estudos da artrite reumatoide tenha sido sobre o papel das células T, os anticorpos também podem contribuir para a destruição da articulação.
Além dos atendimentos profissionais individuais, os atendimentos em grupo devem fazer parte da atenção à saúde. Os grupos são um dispositivo potente de educação em saúde, trocas entre os usuários e destes com a equipe de saúde. Essa abordagem deve estimular a reflexão sobre o adoecimento e os fatores envolvidos nesse processo para, a partir disso, estimular formas de autocuidado e mudança de atitude.
A organização dos grupos possibilita integração e discussões, favorecendo a criação de redes de cuidado para além do grupo. Isso gera sujeitos ativos e espaço onde as pessoas podem superar suas dificuldades e obter maior autonomia e, também, estreitar a relação entre a equipe multiprofissional e o usuário, fortalecendo a aliança terapêutica.
Li num artigo que mais sintomas depressivos e de ansiedade estiveram independentemente associados a uma menor QV específica da doença, enquanto a percepção aumentada de ter pessoas com quem fazer atividades (pertencimento, apoio social) e CSE mais elevados estiveram independentemente associados a uma maior QV específica da doença. Os fatores psicossociais impactam na QV na AR acima e além da atividade da doença. 
6- Identificar os exames (físicos e laboratoriais), diagnósticos e tratamento necessários para o controle dos sintomas da artrite reumatoide.
Segundo o Colégio Americano de Reumatologia, o diagnóstico de artrite reumatoide é feito quando pelo menos 4 dos seguintes critérios estão presentes por pelo menos 6 semanas:
· Rigidez articular matinal durando pelo menos 1 hora
· Artrite em pelo menos três áreas articulares
· Artrite de articulações das mãos: punhos, interfalangeanas proximais (articulação do meio dos dedos) e metacarpofalangeanas (entre os dedos e mão)
· Artrite simétrica (por exemplo no punho esquerdo e no direito)
· Presença de nódulos reumatóides
· Presença de Fator Reumatóide no sangue
· Alterações radiográficas: erosões articulares ou descalcificações localizadas em radiografias de mãos e punho
Análises sanguíneas que indicam a presença de inflamação podem sugerir uma doença autoimune. Tais testes incluem:
· A velocidadede hemossedimentação (VHS): Este teste mede a velocidade com que os glóbulos vermelhos (eritrócitos) se sedimentam no fundo do tubo com sangue. Na presença de inflamação, a VHS encontra-se frequentemente aumentada, porque as proteínas produzidas em resposta à inflamação interferem na capacidade dos glóbulos vermelhos em permanecer em suspensão no sangue.
· Hemograma completo (CBC): Este teste inclui determinar o número de glóbulos vermelhos no sangue. Frequentemente este número está diminuído (anemia) porque há uma menor produção de glóbulos vermelhos na presença de inflamação.
Visto que há muitas causas para uma inflamação (muitas das quais não são autoimunes), é frequente que o médico também solicite exames de sangue para detectar anticorpos diferentes que podem ocorrer em pessoas com doenças autoimunes específicas. Exemplo desses anticorpos é o fator reumatoide ou anticorpos contra o peptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP), que estão tipicamente presentes na artrite reumatoide
Os pacientes frequentemente apresentam anticorpos circulantes IgM ou IgG que reagem com as porções Fc (e raramente Fab) de suas próprias moléculas de IgG. Esses autoanticorpos são denominados fatores reumatoides e sua presença é utilizada como um teste diagnóstico para a artrite reumatoide.
Outro tipo de anticorpo detectado em pelo menos 70% dos pacientes é específico para peptídeos cíclicos citrulinados (CCP, do inglês, cyclic citrullinated peptides), que são derivados de determinadas proteínas modificadas em um ambiente inflamatório pela conversão enzimática de resíduos de arginina em citrulina. Esses anticorpos anti-CCP representam um marcador diagnóstico para a doença e podem estar envolvidos na lesão tecidual.
A identificação de respostas imunes anti-CCP levou a novas teorias sobre a patogênese da artrite reumatoide (Fig. 19.11). De acordo com um dos modelos, agressões ambientais, como tabagismo e algumas infecções, induzem a citrulinação de proteínas próprias, levando à criação de novos epítopos antigênicos. Como esses epítopos quimicamente modificados são neoantígenos que não estão normalmente presentes no organismo, não existe tolerância a esses antígenos.
TRATAMENTOS:
A principal entre essas novas terapias são os antagonistas de TNF, que transformaram o curso da doença, em muitos pacientes, de uma destruição progressiva e inexorável das articulações para uma inflamação crônica latente, porém tratável. Várias outras terapias com alvos definidos foram desenvolvidas nos últimos 5-10 anos, proporcionando maior compreensão sobre a patogênese da doença.
Atividade física e fisioterapia são importantes para controlar o comprometimento das articulações e a perda da mobilidade. O tratamento medicamentoso inclui analgésicos, anti-inflamatórios não esteroides (AINE), cortiscoroides e drogas imunossupressoras, como o metrotrexato e a ciclosporina. A cirurgia e a colocação de próteses articulares podem representar uma opção de tratamento, nos estágios avançados da doença.
Na artrite reumatóide o seguimento pelo médico reumatologista é imprescindível e deve ser contínuo.
Em alguns casos avaliações mensais são necessárias enquanto em outros casos, com doenças de menor gravidade ou controladas, intervalos maiores entre as consultas podem ser estabelecidos.  Exames de acompanhamento são feitos com frequência para avaliar a atividade da doença e efeitos colaterais das medicações. Apenas o médico pode diminuir ou aumentar a dose das medicações, modificar o tratamento quando necessário ou indicar a terapia de reabilitação mais adequada a cada caso.
Tratamento medicamentoso
É frequente que administrem corticosteroides , como prednisona, geralmente por via oral. Esses fármacos aliviam a inflamação e suprimem o sistema imunológico. A administração prolongada de corticosteroides pode ter muitos efeitos colaterais. Se possível, os corticosteroides são administrados durante pouco tempo: no início da doença ou quando os sintomas se agravam. Contudo, por vezes, é preciso utilizar os corticosteroides indefinidamente.
O etanercepte, o infliximabe e o adalimumabe bloqueiam a ação do fator de necrose tumoral (FNT), uma substância que pode causar inflamação no organismo. Esses fármacos são muito eficazes no tratamento da artrite reumatoide e de algumas outras doenças autoimunes, mas podem ser prejudiciais quando utilizados para tratar determinadas doenças autoimunes, como a esclerose múltipla. Esses fármacos também aumentam o risco de infecção e certos tipos de câncer de pele.
Certos fármacos novos visam especificamente os glóbulos brancos. Os glóbulos brancos ajudam a defender o organismo contra a infecção e também participam das reações autoimunes. Esses medicamentos incluem os seguintes:
· Abatacepte bloqueia a ativação de um tipo de glóbulos brancos (célula T) e é usado na artrite reumatoide.
· Rituximabe , inicialmente usado contra certos tipos de câncer nos glóbulos brancos, funciona através da depleção de certos glóbulos brancos (células B) do organismo. É eficaz em algumas doenças autoimunes, como na artrite reumatoide.
Além disso, a fisioterapia é muito importante no tratamento para a artrite reumatoide e inclui o uso de aparelhos, bolsas quentes, exercícios, técnicas de mobilização articular e fortalecimentos dos músculos envolvidos, ajudando a prevenir deformidades e a melhorar a movimentação no dia a dia da pessoa. 
Quando a artrite reumatoide gera deformidades que diminuem a qualidade de vida da pessoa, o reumatologista em conjunto com ortopedista, poderão avaliar a necessidade de realizar uma cirurgia para corrigir as deformidades.
7 – Esclarecer o suporte dos sistemas de saúde às Doenças Crônicas e Incapacitantes. 
A organização da Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas tem por objetivos gerais: 
1. Fomentar a mudança do modelo de atenção à saúde, fortalecendo o cuidado às pessoas com doenças crônicas. 
2. Garantir o cuidado integral às pessoas com doenças crônicas. 
3. Impactar positivamente nos indicadores relacionados às doenças crônicas. 
4. Contribuir para a promoção da saúde da população e prevenir o desenvolvimento das doenças crônicas e suas complicações.
O Chronic Care Model, inicialmente apresentado em 1998 pelo MacColl Institute for Health Care Innovation, a partir de estudos da literatura internacional, propõe um modelo para atenção às condições crônicas que foi implantado, com diversas adaptações, em uma série de países. Ele tem como princípios: 
• Organização da atenção à saúde; 
• Recursos da comunidade; 
• Autocuidado apoiado; 
• Desenho da linha de cuidado; 
• Suporte às decisões clínicas; 
• Sistema de informações clínicas. 
A partir desse modelo, das experiências internacionais e dos modelos de determinação social da saúde e de pirâmide de riscos, Mendes (2011) propõe o Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC). Esse modelo estrutura- -se pela estratificação de cinco níveis de intervenções de saúde sobre seus determinantes e suas populações a partir da qual se definem ações e práticas da equipe de saúde mais adequadas a cada grupo-estrato.
No nível 1 do MACC, opera-se com a população total de uma rede de atenção à saúde com foco nos determinantes sociais intermediários, ou seja, os macrodeterminantes, condições de vida e de trabalho, o acesso aos serviços essenciais e as redes sociais e comunitárias. Nesse nível se propõem as intervenções de promoção da Saúde para a população total, realizadas por meio de ações intersetoriais. 
No nível 2 do MACC, opera-se com subpopulações estratificadas por fatores de risco, com foco nos determinantes proximais ligados aos comportamentos e aos estilos de vida, por meio de intervenções de prevenção de doenças, voltadas para indivíduos e subpopulações. A prevenção dá-se com a modificação de fatores de risco comportamentais, tais como a alimentação inadequada, o sedentarismo, o tabagismo, o excesso de peso e o uso excessivo de álcool. Nesse sentido, podemos citar os programas “Saúde na Escola” e “Academia da Saúde” como iniciativas deste Ministério, aprovadasem tripartite, para incentivar ações concretas nos determinantes sociais da saúde e na prevenção de doenças crônicas. Esses programas são realidade em muitos municípios brasileiros e, portanto, já constituem parte da Rede de Cuidado às Pessoas com Doenças Crônicas. 
A partir do nível 3 do MACC, trabalha-se com subpopulações que já apresentam doença crônica estabelecida. Nele as condições crônicas são de baixo ou médio risco ou a subpopulação apresenta fatores de risco biopsicológicos. Nesse nível, a atenção à saúde é fortemente ancorada em ações de autocuidado apoiado, mas existe também a atenção clínica ao indivíduo realizada, de maneira geral, pela atenção básica. 
No nível 4, opera-se com subpopulações com condição crônica de alto ou muito alto risco. Nesse nível, além do autocuidado apoiado, observa-se a necessidade mais significativa de cuidados profissionais, incluindo o especializado. 
No nível 5, opera-se com subpopulações que apresentam condição de saúde muito complexa e que chegam a consumir a maior parte dos recursos globais de um sistema de atenção à saúde. Nesse nível, as intervenções podem ser realizadas pela tecnologia da gestão de caso e, em geral, exigem planos de cuidado mais singulares