ARTRITE GOTOSA

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ARTRITE GOTOSA
DEFINIÇÃO
· A gota é definida por um estado permanente/prolongado de hiperuricemia, sendo que o quadro clínico articular e/ou renal ocorre por conta da deposição de cristais de monourato de sódio
· Sua principal manifestação clínica são ataques recorrentes de artrite e, quando cronifica, forma tumorações chamadas de “Tofos”
· Frequentemente os pacientes com gota além do acometimento articular também possuem acometimento renal, podedndo o acometimento renal ser por conta de doença renal glomerular, tubular, intersticial ou vascular
· A Nefrolitíase por ácido úrico é a manifestação renal mais comum da gota
Tofos
EPIDEMIOLOGIA
· É uma doença predominantemente de homens, pois as mulheres possuem o papel protetor do estrógeno contra esta doença, visto que é um hormônico que gera hiperuricosúria
· A incidência nas mulheres pós-menopausa aumenta, por conta da perda do estrógeno, mas a incidência ainda não torna-se igual aos homens,
· Acomete sobretudo pessoas com mais de 50 anos, mas por conta da alimentação a idade vêm diminuindo, acometendo inclusive pessoas com 30 anos
· Mais frequente em brancos
FATORES DE RISCO
Existem fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento da gota:
· Etilismo: Sobretudo cerveja, pois é rica em purina. Destilados possuem menor risco que os fermentados, entretanto, o etilismo influencia diretamente na excreção de ácido úrico pelos rins, logo a carga etílica também influencia muito, e não apenas o tipo de bebida consumida. 
· Dieta: Níveis de urato aumenta com a ingesta de carne ou comida do mar e diminui com o consumo de leite e derivados. Alimentos vegetais ricos em purina não estão associados com aumento de gota.
· Genética: 40% dos pacientes possuem história familiar positiva
· Comorbidades: A gota possui forte associação com síndrome metabólica, doença renal, uso de medicamentos, que são patologias que aumentam os níveis de ácido úrico
FISIOPATOLOGIA
· Os níveis de urato são diretamente proporcionais ao balanço entre sua excreção e produção
· O ácido úrico pode ser produzido endogenamente em nosso corpo, sendo esta via responsável por 2/3 do total, ou obtido através do consumo de purinas na dieta, responsável por 1/3 dos níveis de urato. Por conta disso, atualmente não se proíbe o paciente de comer todos os alimentos que contenham urato, como carne, visto que a maioria é fruto da produção endógena.
· Por sua vez, a excreção de urato é dado pela via renal(2/3) e intestinal(1/3). Por conta disso, pacientes com DRC possuem aumento nos níveis de ácido úrico.
· Quando existe um desequilíbrio entre a produção e excreção existe um aumento dos níveis séricos de urato, levando a uma saturação e cristalização do urato, levando as crises de gota.
Ou seja, a pessoa pode produzir ácido úrico de duas formas:
· Dieta: A pessoa ao consumir alimentos com purinas(guanina, xantina e adenina), obtém nucleotídeos purínicos que passarão por reações enzimáticas mediadas pelas enzimas chamadas xantinas oxidases, transformando as purinas em hipoxantinas e posteriormente xantinas e, por fim, em ácido úrico
· Síntese de novo: É a via endógena mencionada anteriormente, na qual mesmo sem consumir alimentos com purinas a pessoa produz ácido úrico através de um substrato chamado PRPP, que tem sua produção regulada sobretudo por fatores genéticos, como visto na imagem abaixo
Existe uma enzima chamada uricase que degragada o ácido úrico em alantoína e CO2, entretanto, ela não é presente nos seres humanos, apenas nos outros mamíferos.
· Portanto, um dos tratamentos da gota é justamente a inibição da xantina oxidase, reduzindo a formação de ácido úrico. Além disso, outro tratamento menos disponível é mais recente é um imunobiológico que tem a ação da enzima uricase.
PATOGÊNESE DA ARTRITE AGUDA
A hiperuricemia leva a saturação e precipitação dos cristais de urato na articulação, que promovem principalmente duas alterações na articulação:
· Ativação do sistema complemento: Levando a liberação de enzimas lisossomais, leucotrienos, prostaglandinas e radicais livres, que irão gerar uma resposta inflamatória, além de acabarem por recrutar mais neutrófilos para o local por quimiotaxia. Os neutrófilos também fagocitam os cristais de urato, entretanto, em determinado momento podem se romper e liberar novamente os cristais de urato, levando as crises agudas de gota.
· Estimulação dos monócitos: Os quais realizam a fagocitose dos cristais de urato, além de desencadearem uma resposta inflamatória local devido a produção de citocinas inflamatórias de fase aguda como TNF, IL-1 e IL-6.
Como visto, é um ciclo no qual ocorre fagocitose de cristais de urato, lise de neutrófilos, e assim sucessivamente, entretanto, é um processo autolimitado, que costuma cessar em cerca de 10-14 dias, mesmo sem intervenção médica
Com isso, esses mediadores inflamatórios e enzimas líticas levam a uma inflamação e dano tissular da articulação.
CLASSIFICAÇÃO
· A gota pode ser classificada em primária ou secundária e subclassificada com base no mecanismo de hiperuricemia(redução da excreção ou aumento da produção):
AUMENTO NA PRODUÇÃO DE ÁCIDO ÚRICO(10% DOS CASOS)
As patologias que promovem aumento do ácido úrico e gota podem ser:
· Primária: Idiopática, podendo ser por defeito genético(aparecendo inclusive em crianças)
· Secundária: Fruto do aumento da síntese de novo das purinas, como na ingesta de álcool, neoplasias, quimioterapia.
DIMINUIÇÃO NA EXCREÇÃO DE ÁCIDO ÚRICO(90% DOS CASOS)
A diminuição da excreção de ácido úrico é a principal etiologia de gota, podendo ser:
· Primária: Ocorre por diminuição na secreção tubular de ácido úrico
· Secundária: Ocorre por conta de aumento da reabsorção de ácido úrico, como no diabetes insipidus, desidratação, uso de diuréticos. Também pode existir por conta de DRC, CAD, uso de ciclosporinas, aspirina, pirazinamida. 
ESTÁGIOS CLÍNICOS
A gota é dividida em quatro estágios clínicos, sendo eles:
· Hiperuricemia assintomática
· Gota aguda
· Fase intercrítica
· 4 Gota tofácea crônica
1 – HIPERURICEMIA ASSINTOMÁTICA
É a primeira fase dos pacientes com gota, caracterizada por:
· Ácido úrico elevado, porém sem os fenômenos articulares, tofos ou cálculos urinários
· Ácido úrico >6,8mg/dL: Quando acima destes níveis, o ácido úrico excede a concentração de solubilidade do ácido úrico nos líquidos corporais, precipitando
Esta fase promove apenas um aumento do risco de desenvolvimento de gota e de cálculos renais
2 – ARTRITE GOTOSA AGUDA
A artrite gotosa aguda caracteriza-se por:
· Artrite aguda, inicialmente monoarticular, extremamente dolorosa, com duração de 3-10 dias
· PODAGRA: Presente em 50% dos casos, sendo podraga a artrite da 1ª metatarso falangeana 
· Outros locais: A gota também pode acometer a articulação dos tornozelos, joelhos, punhos, dedos e cotovelos
· Eventos precipitantes: Trauma, ingesta de álcool e certas drogas, excesso alimentar, dentre outros
Após esse evento, o paciente fica um tempo totalmente livre de sintomas até o próximo ataque agudo, no qual 62% tem um ataque agudo em menos de um ano após o 1º, e somente 7% não apresentam um segundo ataque após 10 anos do 1º ataque
· Os pacientes nesta fase podem ter os níveis de ácido úrico normais, não devendo dosar os níveis de ácido úrico na fase aguda pois eles precipitaram em cristais, logo, daria um resultado falso-negativo.
3 – FASE INTERCRÍTICA
· A fase intercrítica é o intervalo assintomático entre as crises agudas de gota, que, como dito, os pacientes não possuem sintomas
· Esta fase desaparece a medida que o paciente evolui para a fase crônica da gota
· O diagnóstico nesta fase é difícil, visto que não existe nenhuma manifestação articular, devendo-se colher a história passada de artrite do paciente
· Por vezes o paciente pode ter um sinal indireto, que é uma descamação sob a articulação que foi acometido pelo episódio passado de gota aguda.
4 – GOTA TOFÁCEA CRÔNICA
· Esta fase é a chamada gota crônica, que é quando existe deposição de cristais em qualquer local, como cartilagem, membranas sinoviais,tendões e partes moles, formando as nodulações indolores chamadas de TOFOS
· O acometimento preferencial é de articulações nos MMII
· Os tofos afetam a mobilidade da articulação quando são muito proeminentes, levando a uma perda da função articular
· Além disso, os tofos podem ulcerar e/ou infectar, e não existe involução espontânea
DIAGNÓSTICO
· A maioria dos pacientes irão ter diagnóstico presuntivo, sendo que a dosagem de ácido úrico será falada abaixo:
DOSAGEM DE ÁCIDO ÚRICO
· A Dosagem dos níveis séricos de ácido úrico são de valor limitado, visto que a maioria dos pacientes com hiperuricemia não desenvolverão gota
· Além disso, deve-se lembrar que não se deve dosar os níveis de ácido úrico nas crises, pois podem estar falsamente negativos
· Dosagem de ácido úrico de 24hrs na urina: É importante, possui valores normais de 600-1000mg/24hrs. Com base nestes valores pode-se saber se o paciente é hipoexcretor(<600mg) ou hiperprodutor(>1000).
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Como dito, é a maioria dos diagnósticos de gota, sendo que o diagnóstico presuntivo leva em conta a presença de:
· Artrite aguda
· Hiperuricemia
· Resposta ao tratamento com colchicina
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
· O diagnóstico definitivo só é possível com a visualização dos cristais de monourato de sódio no líquido sinovial ou no tofo
RADIOLOGIA
· Os achados radiológicos variam com base na fase aguda ou crônica:
FASE AGUDA
Pode-se solicitar os seguintes exames de imagem:
· Raio-X: Durante a fase aguda o raio-x não ajuda muito, mostrando no máximo um edema de partes moles
· USG: É o melhor exame para a fase aguda, podendo ver o sinal de duplo contorno na articulação. Além disso, o sinal do duplo contorno é considerado um sinal precoce de que o paciente tem gota mesmo sem outras alterações radiográficas.
FASE CRÔNICA
Nesta fase pode-se ver os seguintes achados nos exames de imagem:
· Raio-X: Pode mostrar a ausência de osteopenia e preservação do espaço articular(para diferenciar de outras doenças articulares), além de mostrar alterações como as lesões em saca bocado(erosões osséas excêntricas) e massas assimétricas em partes moles, que são os tofos. Ou seja, o paciente na fase crônica o raio-x irá apresentar proliferação óssea e preservação do espaço articular.
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO ACR/EULAR
Para utilizar este critério, o paciente necessita de:
· Pelo menos 1 Critério de Entrada: Caso exista, deve-se prosseguir aos critérios clínicos que serão falados abaixo
· Critério suficiente: Não necessita de outros critérios, já se dá o diagnóstico de gota.
 
CRITÉRIOS CLÍNICOS
Os critérios clínicos usados após um critério de entrada presente levam em conta as características abaixo:
· Padrão de envolvimento articular: Levando em consideração a articulação acometida, se foi uma articulação típica de gota(1ª metatarsofalangeana), ou não
· Característica do episódio sintomático atual ou prévio: Com base no eritema da articulação, dor, dificuldade para usar a articulação
· Tempo de evolução de qualquer episódio: Buscando o tempo para a dor máxima e resolução dos sintomas
· Evidência clínica de tofo: Como a presença de nódulos subcutâneos.
· Níveis séricos de ácido úrico: Quanto maior, maior a pontuação dada neste quesito, podendo retirar 4 pontos caso o ácido úrico esteja menor do que 4mg/dL
· Análise do líquido sinovial da articulação acometida: Podendo inclusive tirar 2 pontos do score caso não haja cristais
· Evidência por imagem de deposição de urato em uma articulação
· Evidência de dano articular em exames de imagem
Cada achado possui uma pontuação, como visto na tabela abaixo dos critérios clínicos:
CASO CLÍNICO
· O paciente apresenta quadro compatível com ataque agudo de gota, além de epidemiologia positiva, pois é um homem, obeso, etilista.
· Os níveis de ácido úrico apesar de estarem um pouco acima do limite superior da normalidade, podem estar reduzidos por terem sido dosados em um ataque agudo de gota.
· No score o paciente possui 0 pontos do padrão de envolvimento articular(pois acomete o joelho), 3 pontos das características do episódio, 1 ponto no tempo da evolução, e evidência de tofo ausente(0 pontos), 2 pontos dos níveis de ácido úrico, imagem e líquido sinovial não realizados. Ou seja, ele tem um score total de 6 pontos, mas talvez fosse possível aumentar com o uso de exames de imagem e análise do líquido sinovial.
· Mesmo não batendo o score, ele pode ser tratado com base no diagnóstico presuntivo
· Diante de um paciente com quadro de gota o 1º exame a ser solicitado é a artrocentese da articulação acometida, para realizar o diagnóstico diferencial com artrite séptica
ANÁLISE DO LÍQUIDO SINOVIAL
· A análise do líquido sinovial auxilia no diagnóstico da gota, sendo as características abaixo observadas:
COR E TRANSPARÊNCIA
· A gota simula líquido sinovial de aspecto purulento(imagem direita acima)
DENSIDADE
· O líquido sinovial normal tem uma densidade parecido como um “fio de doce”, quando está inflamado ele perde a densidade e goteja da seringa que foi coletado
MICROSCOPIA DE LUZ POLARIZADA
É o exame padrão-ouro para ver se existe gota, na qual é possível ver a birrefringência negativa e os cristais bem amarelados
Entretanto, é um exame de difícil acesso
OUTRAS CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO SINOVIAL
Diante de uma artrite com gota, pode-se ver a celularidade e possível infecção associada:
· Celularidade: Varia de 2.000 a 75.000 céls/mm3, predominantemente PMN, podendo simular uma artrite séptica
· Obter esfregaços e culturas: A gota pode coexistir com infecção
ASPECTOS GERAIS DO LÍQUIDO SINOVIAL
De forma geral, o líquido sinovial de uma artrite com gota possui as seguintes carecterísticas:
· Celularidade: Predominantemente PMN, porém, podem existir linfócitos
· Bioquímica: Glicose normalmente normal, pois não existe infecção(bactéria consome glicose). A proteína está aumentada por ser um processo inflamatório.
· Gram e cultura: Devem ser realizadas para excluir gota associada a infecção
· PCR: Preconizada em alguns casos, como infecção por tuberculose
· Microscopia de luz polarizada: Para permitir ver os cristais da monourato de sódio e fechar o diagnóstico definitivo de gota
TRATAMENTO
O tratamento da gota tem como objetivo:
· Reduzir a duração da crise aguda
· Previnir outros ataques
· Prevenir a formação de tofos e artrite destrutiva
· Avaliar condições medicas associadas
TRATAMENTO - HIPERURICEMIA
O tratamento de rotina da hiperuricemia não é preconizado, devendo ser tratado apenas nas seguintes situações:
· Dificuldade no manejo das crises de gota recorrentes
· Tofos visíveis 
· Níveis séricos de ácido úrico acima de 12mg/dL, que sinalizam maior risco de formação de tofos e cálculos
· Cálculos renais recorrentes
Existem duas classes farmacológicas utilizadas no tratamento da hiperuricemia, sendo elas:
· Drogas uricosúricas: Aumentam a excreção renal de ácido úrico, sendo a benzobromarona 50-200mg/dia, usada nos pacientes com déficit na excreção, porém dificilmente é realizada pois é difícil de encontrar.
· Inibidores da xantinoxidase: Interferem no metabolismo de formação do ácido úrico, podendo ser o Alopurinol 100-600mg/dia, ou o Febuxostate(não disponível no Brasil)
TRATAMENTO – FASE AGUDA
Neste caso, deve-se utilizar:
· Colchicina
· AINEs
· Corticoides: Apenas em casos refratários
COLCHICINA
· 75% dos pacientes melhoram e 12hrs se o tratamento for iniciado em até 12hrs do início do quadro
· A colchicina é utilizada 0,5mg/3x ao dia
AINE
· Promovem uma melhora da dor e inflamação rapidamente, sendo a droga de escolha em casos de gota não complicada
· Utilizam-se os AINEs em doses habituais
CORTICOIDE
· Os corticoides devem ser utilizados apenas em casos refratários ou com contraindicação ao uso de AINEs
· Nestes casos, deve-se utilizar prednisona 10-20mg/dia, por 7 a 10 dias
· Em alguns casos pode-se fazer a infiltração intra-articular com triancinolona, como naqueles pacientes com contraindicação aos corticoides orais
PROFILAXIA DE NOVAS CRISES E FASE CRÔNICA
Evitar novas crises e a progressão paraa fase crônica é um dos pilares de tratamento da gota, devendo-se:
· Evitar fatores precipitantes: Como consumo de álcool, dieta rica em purinas, drogas que inibam a excreção de uratos(diuréticos e aspirina)
· Uso profilático de colchicina: 0,5-1mg/dia, utilizando até que os níveis de urato se mantenham estáveis por 3-6 meses(<5mg/dL para pacientes com tofo, e <6mg/dL para pacientes sem tofo)
· Uso de medicação hipouricemiante: Alopurinol 100-600mg/dia, usando a menor dose possível para manter os níveis <6,8mg/dL. Caso hipoexcretor usar benzobromarona.
· Tratar condições associadas: Perda de peso, controle da glicemia, HAS, remédios como losartana e fibratos possuem efeito uricosúrico(devendo BRA ser a preferência para pacientes com HAS)
· Vitamina C: Incerto, alguns estudos falam que possuem efeito uricosúrico e outros não.
FLUXOGRAMA – TRATAMENTO DE GOTA