Hemorragias na primeira metade gestacional

Prévia do material em texto

Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
 
 
 
Hemorragias na primeira metade gestacional 
Obstetrícia 
 
Abortamento 
 
Classificação 
Intenção: espontâneo ou provocado; 
Cronologia: precoce ou tardio; 
Periodicidade: esporádico ou repetitivo. 
 
Epidemiologia 
15 - 20% das gestações clinicamente diagnosticadas; 
Ocorre mais em extremos de idade; 
A maioria dos abortamentos ocorre nas primeiras 12 semanas de gestação e 50 - 80% apresentam 
alterações cromossômicas. 
OMS, na CID11, define que abortamento ocorre em 20 semanas gestacional ou com produto gestacional 
< 500g; 
MS abortamento é a interrupção da gestação em até 20 - 22 semanas ou < 500g. 
 
Fatores de risco: 
Maternos: extremos de idade, abortamentos prévios, defeitos anatômicos, uso de álcool, AINEs, 
extremos de peso, doenças clínicas (SOP/Diabetes) e trombofilias; 
Fetais: alterações cromossômicas (trissomias autossômicas) e anomalias do ovo ou implantação. 
 
 Formas clínicas conforme a apresentação clínica da paciente 
Ameaça de abortamento, abortamento inevitável, completo, incompleto, retido e infectado. 
 
Ameaça de aborto 
Tem evolução para abortamento em 20 - 30% dos casos; 
Prevalência em até 20% das gestações; 
Características: Sangramento uterino discreto, colo uterino fechado, dor em cólica, tamanho uterino e 
vitalidade fetal normal; 
Conduta: repouso, analgésicos, tranquilização das pacientes, uso de progestágenos (trogestan VO ou 
vaginal) e imunoglobulina 
 
 Inevitável 
 Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
 
 
 
Ovo já se desprendeu da cavidade uterina; 
Gravidez inviável; 
Características: hemorragia moderada, colo uterino entreaberto, cólicas médias a fortes e restos ovulares 
no canal; 
Conduta: estabilização hemodinâmica e esvaziamento uterino (curetagem). 
 
 Completo 
Eliminação total dos componentes da gravidez; 
Diagnóstico se baseia na clínica e USG; 
Características: sangramento escasso, colo uterino fechado e útero menor que o esperado; 
Conduta: acompanhamento ambulatorial e planejamento família. Ideal é esperar 3 meses 
 
 Incompleto 
Eliminação de parte do material ovular; 
Diagnóstico se baseia na clínica e USG; 
Características: sangramento variável, colo uterino aberto, útero de volume menor que o esperado para 
a IDG; 
Conduta: esvaziamento uterino (curetagem). 
 
Retido 
Interrupção da gestação com retenção do produto conceptual; 
Redução dos fenômenos gravídicos; 
Características: sangramento discreto, colo uterino fechado, útero menor que o esperado para a IDG, 
ausência de atividade cardíaca em embriões de CNN > 7mm; 
Conduta: esvaziamento uterino. 
 
Infectado 
Ascenção de bactérias da cavidade gestacional para uterina; 
Prevalência de até 20% das gestações; 
Características: fase I - cavidade uterina, fase II - miométrio, paramétrio, anexos e peritônio, fase III - 
sepse; 
Conduta: estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia# e procedimento cirúrgico (esvaziamento 
uterino ou histerectomia). 
#gentamicina + clindamicina + metronidazol. 
Obs: abortos previstos em lei - estupro, anencefalia e risco de vida materna. 
 Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
 
 
 
 
Métodos de esvaziamento 
A) Curetagem 
B) AMIU - sua restrição é para gestações acima de 12 semanas por conta já da presença de estruturas 
ósseas. 
 
Gravidez ectópica 
Gravidez que ocorre fora da cavidade uterina; 
1,5 - 2% das gestações; 
Principal causa de morte materna. 
 
 Fatores de Risco 
DIP, DIU, cirurgia tubária prévia, antecedentes de gravidez ectópica, procedimentos relacionados à 
reprodução assistida e estilo de vida. 
 
Possíveis localizações 
Intersticial, ístmico, ampola, abdominal, cervical, ovariana e fimbrial. 
 
 
 Quadro clínico 
Atraso menstrual, sangramento vaginal, dor abdominal, útero <IDG, instabilidade hemodinâmica, 
massa anexial palpável, irritação peritoneal e sinais de choque hipovolêmico. 
 
 Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
 
 
 
 Diagnóstico 
Lab: dosagem de bHCG positivo, mas bem abaixo do esperado; 
Exames de imagem pela USG: anel tubário, massa anexial e, à vezes, é até possível ouvir os batimentos 
cardioembrionários. 
 
 Conduta 
Paciente instável: cirurgia laparoscópica; 
Paciente estável: medicamentoso ou cirúrgico. 
Se tamanho da massa for < 4 cm e bHCG < 5000 + desejo de procriação = tratamento medicamentoso 
= 2 coisas -> bHCG crescente em 24/48h + atividade cardíaca = hemograma,ALT, AST e creatinina 
normais. 
Se bHCG decrescente + sem BCE = conduta expectante 
 
 
- Conduta expectante = desejo reprodutivo, massa anexial < 4 cm + estabilidade hemodinâmica 
= gravidez ectópica íntegra; 
- Conduta clínica = metotrexato = gravidez ectópica íntegra + ausência de BCE + desejo de 
reprodução + bHCG < 5000 + avaliação laboratorial; 
- Conduta cirúrgica 
 Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
 
 
 
 
 
 Protocolo de metotrexato 
- Indicações 
Gravidez íntegra até 4 cm de maior diâmetro; 
Estabilidade hemodinâmica; 
Desejo de procriação; 
Ausência de atividade cardíaca do produto conceptual; 
BHCG sérica =< a 5.000 mUI/mL e crescente (acima de 10%) em duas dosagens consecutivas (24 a 
48h); 
Líquido livre limitado à pelve; 
Normalidade de hemograma completo, creatinina e enzimas hepáticas; 
Autorização da paciente por escrito. 
- Contraindicações 
Recidiva de gravidez ectópica na mesma tuba; 
Sensibilidade prévia ao medicamento; 
Amamentação. 
 Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
 
 
 
Imunodeficiência, úlcera péptica ativa ou doença pulmonar ativa; 
Impossibilidade de acompanhamento adequado. 
 
Dose única 
Dia 1: dosagem sérica de bHCG + normalidade de exames laboratoriais (hemograma completo, enzimas 
hepáticas e creatinina) + administração IM de MTX 50 mg/m²; 
Dia 4: dosagem de bHCG sérica; 
Dia 7: dosagem de bHCG sérica, hemograma completo, enzimas hepáticas e creatinina. 
Obs: MTX pode causar leucopenia, pneumonite e alopecia. 
 
Doença trofoblástica gestacional 
 
Introdução 
Doença trofoblástica gestacional engloba um conjunto de alterações que surgem a partir do trofoblasto 
e apresentam como característica comum a origem gestacional; 
As alterações se caracterizam pela proliferação anormal dos diferentes tipos de trofoblasto (sincicio, 
cito viloso e trofoblasto intermediário). 
 
 
Mola Hidatiforme 
- Fatores de risco 
Infecções virais Estado nutricional Defeito das células 
germinativas 
Paridade Idade materna Consanguinidade 
Contracepção oral Antecedente de mola 
hidatiforme 
Meio ambiente 
 Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
 
 
 
 
 
Mola completa 
Não há desenvolvimento do embrião, membranas e cordão umbilical; 
Aspecto macroscópico: cacho de uva (em decorrência da formação de vesículas que correspondem às 
vilosidades coriônicas edemaciadas); 
Aspecto histológico: vilosidades alteradas, com dilatação hidrópica e formação de cisterna central 
repleta de líquido; 
Principal característica histológica: hiperplasia difusa do cito e sinciciotrofoblasto; 
Aspecto genético: cromossomos exclusivamente de origem paterna (maioria 46, XX) advindos da 
fecundação de um ovócito II sem carga genética. 
Clínica: níveis elevados de bHCG e maior taxa de complicação quando comparada à parcial (progressão 
de 15 – 20% dos casos para neoplasia trofoblástica gestacional). 
 
Mola parcial 
Aspecto macroscópico: embrião ou feto com restrição de crescimento e inúmeras malformações, 
associado à placenta aumentada com presença de vesículas; 
Aspecto histológico: vilosidades normais + hidrópicas. A inclusão do trofoblasto no estroma é altamente 
sugestiva de mola parcial; 
Aspecto genético: aproximadamente 90% se originam da dispermia (fecundação de um óvulo normal 
por 2 SPTZ) resultando em célula triploide (69, XXX ou 69 XXY), sendo que 10% são tetraploides. 
 
Manifestações clínicas 
Sangramento vaginal; 
Útero amentado; 
Pressão ou dor pélvica;Anemia; 
Cistos tecaluteínico; 
Hiperêmese gravídica; 
Hipertireoidismo; 
Pré-eclâmpsia antes de 20 semanas de gestação; 
Passagem vaginal de vesículas hidrópicas. 
 
 Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
 
 
 
Tratamento 
- Conservador 
Esvaziamento uterino com AMIU. 
- Cirúrgico 
Histerectomia total. 
- 20% das pacientes desenvolvem sequelas: 
Elevação da bHCG; 
Coriocarcinoma; 
Falha em títulos normais de bHCG; 
Metástase a distância; 
Sangramento pós evacuação uterina. 
 
Neoplasia trofoblástica gestacional 
- 3 exemplos 
Coriocarcinoma; 
Tumor trofoblástico de sítio placentário; 
Tumor trofoblástico epitelioide. 
 
- Baixo risco 
Prole constituída: histerectomia; 
Sem prole: quimioterapia; 
Metastática: quimioterapia.