Osteoartrite

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OSTEOARTRITE
A osteoartrite é uma doença degradativa da cartilagem das articulações sinoviais, caracterizada por:
· Clinicamente: Dor e limitação funcional, associado a achados ao exame físico
· Radiologicamente: Presença de osteófitos, com ou sem redução de espaço articular e esclerose do osso subcondral
· Histopatologicamente: Perda da integridade da cartilagem articular
Ou seja, a osteoartrite é provocada por uma insuficiência qualitativa e quantitativa da cartilagem articular associada a alterações no osso subcondral, acarretando em sinais e sintomas típicos, além de alterações radiológicas
ETIOPATOGENIA
· Como visto, a osteoartrite é uma doença degradativa, sendo muito mais comuns não idosos, mas não exclusivo destes, sendo que a osteoartrite se desenvolve através da interação de fatores genéticos, biomecânicos(Obesidade, geno valgo ou varo) e metabólicos(DM, doenças da tireoide)
EPIDEMIOLOGIA
· A osteoartrite é a mais prevalente das doenças reumáticas
· É a primeira causa de dor musculoesquelética e a terceira causa de afastamento laboral no Brasil
· É mais frequente nas mulheres pós-menopausa do que nos homens
· Mais comum nos idosos, acometendo 10% das pessoas acima de 60 anos e 3,5% na população geral
· A osteoartrite é responsável por 30% das consultas médicas(não reumatológicas), promovendo um importante impacto socioeconoômico através de morbidade e incapacidade funcional
ASPECTO RADIOLÓGICO
· A osteoartrite é uma doença na qual existe uma dissociação clínica-radiológica, por exemplo, uma pessoa pode ter um RX com alterações acentuadas de osteoartrite, mas não possuir manifestações clínicas de tal doença, ou manifestações leves, enquanto pacientes com poucas alterações podem ter uma clínica exuberante.
· A dor é resultado de diversas características, como alterações do processo da dor, limiar de dor alterado, doenças associadas, dentre outros fatores.
FATORES DE RISCO
Existem alguns fatores de risco associados a maiores chances de se desenvolver osteoartrite, sendo eles:
· Idade maior que 45 anos
· Sexo feminino
· História familiar positiva
· Obesidade
· Trauma: Como rotura de menisco, rotura do ligamento cruzado, fraturas
· Patologias ortopédicas: Doença de Legg-Perthes, displasia acetabular, geno valgo ou varo
· Patologias clínicas: Acromgalia, DM, ocronose
· Atividades esportivas: Ciclismo, futebol, ginástica olímpica. Neste caso é muito associado a esporte que não seja realizado de forma correta ou compatível com o status físico da pessoa.
· Atividades laborais: Como trabalhadores de algodão, moedores, mineiros, perfuradores
· Genética: É um dos fatores de risco, na qual gêmeos possuem concordância entre 39-65%. A osteoartrite na mão é muito característica de ser primária de origem genética.
ARTICULAÇÃO NORMAL E COM OSTEOARTRITE
· A articulação normal possui a cartilagem articular, membrana sinovial, osso subcondral(abaixo da cartilagem), cápsula articular em condições saudáveis
· Na osteoartrite a cartilagem articular está degradada do ponto de vista qualitativo e quantitativo, fazendo com que o osso subcondral receba um impacto excessivo, o qual leva a um estímulo para a proliferação óssea, levando a ativação de osteoblastos nestes locais. Com isso, existe uma esclerose subcondral e produção anômala de ossos, que são os osteófitos(“bico de papagaio”).
· Além disso, existe distensão da cápsula articular, inflamação da sinóvia LOCAL(Não sistêmica).
· Ou seja, existem alterações da cartilagem, do osso subcondral e da sinóvia
ALTERAÇÕES CARTILAGINOSAS
Quando se trata da cartilagem na osteoartrite, as seguintes alterações acontecem:
· Irregularidade da superfície cartilaginosa
· Erosões da cartilagem: Ocorrem com o tempo
· Desnudamento do osso subcondral: Também chamada de eburnação óssea, na qual existem áreas de contato osso-osso e outras com cartilagem erodida sob a superfície
O alvo do processo patológico da osteoartrite é a cartilagem articular, que é composta de matriz extracelular, a qual possui as seguintes substâncias:
· Colágeno tipo II(principalmente) e também colágeno tipo IX e XI
· Proteoglicanos
· Condrócitos: Serão falados mais abaixo.
OBS: No osso o principal tipo de colágeno é o tipo I.
CONDRÓCITOS
· Os condrócitos são células ativas, porém são avascularizados
· Possuem como função a sintetização de matriz através da produção de colágeno tipo II, IX e XI, ácido hialurônico e proteoglicanos
· Também produzem enzimas como as metaloproteinases, enzimas estas responsáveis pela degradação de matriz antiga.
· Na osteoartrite existe um desequilíbrio entre a síntese e degradação da cartilagem subcondral, com predomínio da degradação, ou seja, é um balanço negativo
· Entretanto, conforme ocorre a destruição, o organismo estimula os condrócitos a tentar produzir mais cartilagem, porém, acaba por produzir macromoléculas de qualidade pobre, como colágeno tipo X e VI, aumentando o teor de água, deixando a cartilagem articualr “mole” e sem função adequada para proteger o osso subcondral
· Também existe inflamação local com existência de citocinas infalmatórias, como a IL-1, TNF e TGF-Beta
OBS: A cartilagem não é vascularizada, recebendo os nutrientes por osmose dos tecidos ao seu redor.
PRINCIPAIS CITOCINAS ENVOLVIDAS NA OSTEOARTRITE
· Existem três principais citocinas envolvidas na OA, sendo elas a IL-6, IL-1 e TNF. Das três, a principal é a IL-6, a qual contribui para alterações patológicas no osso subcondral, promovendo a reabsorção óssea via ativação dos osteoclastos, e, juntamente com a IL-1 e TNF, estimulam a produção de macromoléculas, resultando em uma cartilagem “pobre”.
· Além disso, também existe um aumento da expressão da enzima COX-2 no local de osteoartrite, perpetuando o processo de degradação da cartilagem articular saudável
FATORES SISTÊMICOS
· Quando se trata de fatores sistêmicos contribuintes para a osteoartrite, existe um aumento risco de osteoartrite em pacientes obesos, por alterar a biomecânica.
· Além disso, o próprio tecido adiposo é inflamatório, levando a efeitos sistêmicos através de adipocinas, que influenciam na gravidade da osteoartrite de mãos, mesmo que o peso não influencia diretamente numa sobrecarga articular das mãos.
ALTERAÇÕES DO OSSO SUBCONDRAL
· Agora será falado do osso subcondral, que passará a sofrer injúrias microtraumáticas por conta da degeneração da cartilagem articular.
· As injúrias microtraumáticas no osso subcondral estimulam os osteoblastos a sintetizar matriz óssea no local, entretanto, levam a uma esclerose óssea
· As regiões de ossos desnudos sofrem altas pressões do espaço articular, podendo levar a necrose com formações de cistos subcondrais, os quais podem ser vistos no RX.
Acima encontra-se o RX de uma osteoartrite de joelhos assimétrica, que é o mais comum. Caso a osteoartrite seja simétrica, deve-se pensar em causas secundárias.
Na imagem acima é possível ver cartilagens e ossos subcondrais muito acometidos, com formação de grandes cistos
CLASSFICAÇÃO QUANTO A LOCALIZAÇÃO
· A osteoartrite pode ser dividida em central e periférica com base no local de acometimento:
OSTEOARTRITE PERFIÉRICA
Pode ser:
· Osteoartrite nodal das mãos
· Osteoartrite de outras articulações dos MMSS
· Osteoartrite de outras articulações dos MMII
OSTEOARTRITE CENTRAL OU AXIAL
· É a chamada espondiloartrose, que acomete a coluna
CLASSFICAÇÃO QUANTO A ETIOLOGIA
A osteoartrite pode ser classificada quanto a patogênese em:
· Osteoartrite primária: Quando não existe uma causa exata, como fatores genéticos
· Osteoartrite secundária: Secundária a algo base, sendo bem típico de determinadas articulações como na osteoartrite de tornozelos, punhos, cotovelos e ombros, sendo que estas 4 articulações sempre são secundárias a algo, não sendo capazes de desenvolver uma OA primária por si só
As principais causas de osteoatrtite secundária são:
· Trauma
· Defeitos congênitos: Como displasia acetabular, doença de Legg-Perthes
· Distúrbios metabólicos: Hemocromatose, doença de Wilson
· Distúrbios adquiridos: Osteonecrose, endocrinopatias, hipotireoidismo,hiperparatireoidismo, acromegalia, espondilite anquilosante, artrite reumatóide
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO
Variam com base no local de acometimento, existindo critérios para cada um dos locais abaixo:
· Mãos: Como sinais de artrose em duas ou mais de dez articulações selecionadas. Caso mais que 3 artrites metacarpofalangeanas acometidas pensar em artrite reumatoide.
· Joelhos: Idade >50 anos, rigidez <30min, crepitações, etc...
· Quadril: VHS <20mm/hr, com osteófitos no RX e estreitamento do espaço articular
· Coluna
OSTEOARTRITE DE MÃOS
Abaixo será falado dos principais tipos de osteoartrite de mãos, sendo elas:
· Osteoartrite erosiva de mãos
· Risartrose
OSTEOARTRITE EROSIVA DE MÃOS
Também chamado de doença de Crain, sendo um subtipo de osteoartrite primária das mãos
· Acomete principalmente mulheres acima de 50 anos
· Possui diagnóstico diferencial com artrite psoriática
· É uma osteoartrite grave de mãos
OSTEOARTRITE DA ARTICULAÇÃO CARPOMETACARPIANA DO POLEGAR
· Também chamada de risartrose, podendo vir isolada ou não
· Mais comum nos homens
· O paciente queixa-se de dor ao movimento de pinçar
· Pode haver deformidade quadrangular na base do polegar
OSTEOARTRITE DE JOELHOS
· A OA de joelhos pode ser uni ou bilateral, sendo mais comum no sexo feminino
· A osteoartrite de joelhos é muito associada a obesidade e atividades profissionais como esportistas, além de pacientes que sofreram fraturas, roturas de menisco ou ligamentos
· Pode acometer toda articulação ou só um compartimento(forma mais comum)
Os compartimentos do joelho mais acometidos por osteoartrite são:
· Medial: 75% dos casos, por conta de geno varo.
· Patelo-femoral: Acometido em 50% dos casos
· Lateral: Em apenas 25% dos casos, ocorre por geno valgo.
OSTEOARTRITE DE QUADRIL
Na osteoartrite de quadril, o VHS não está elevado pois não é uma doença sistêmica, possuindo valores <20mm/hr, não possuindo inflamação oelevada
O paciente possui dor do quadril associado a pelo menos duas das três características abaixo:
· VHS <20mm/1ªhr
· Osteófitos femurais ou acetabulares no RX simples
· Estreitamento do espaço articular
· A osteoartrite de quadril é muito associado à obesidade
· Num primeiro momento a dor pode ser referida na região inguinal, nádegas ou porção proximal da coxa, ou até mesmo no joelho
Um sinal típico da osteoartrite de joelho é a perda precoce do movimento de rotação interna(Joelho para dentro e perna para fora)
OSTEOARTRITE DE COLUNA(ESPONDILOARTROSE)
Existem dois principais tipos, sendo elas:
· Degeneração do disco intervertebral
· Osteoartrose de articulações apofisárias
Comumente ocorre nas regiões de lordose(cervical e lombar), principalmente em C5, L3, L4 e L5
O movimento da coluna que desencadeia a dor sugere sua etiologia, como:
· Dor à extensão: Sinaliza doença apofisária ou canal estreito.
· Dor à flexão: Sinaliza doença discal, como na hérnia de disco.
OSTEOARTRITE E RADIOGRAFIA
Lembrar que na osteoartrite não há relação direta da intensidade dos sintomas com o grau de osteoartrite visto na radiografia
As articulações mais acometidas por osteoartrite são:
· Apofisárias
· Interfalangeanas distais
· Joelhos
· Quadril
QUADRO CLÍNICO GERAL
Abaixo será falado do quadro clínico geral das osteoartrites, independente da articulação acometida, consistindo em:
· Dor: Possui caráter mecânico, rigidez <1hr, piora com o exercício e melhora com o repouso. A dor ocorre por conta de alterações biomecânicas, como espasmo medular, hipertensão intramedular pelos cistos formados, fraturas de estresse do osso subcondral desnudo, sinovite e instabilidade articular, mesmo que a cartilagem não seja inervada.
· Rigidez matinal: No máximo com duração de 40 minutos, acima disso pensar em outras causas
· Fraqueza dos músculos periarticulares: Podendo piorar a dor por aumentar a instabilidade articular
· Limitação do movimento: Vista por conta do aparecimento de dor na movimentação da articulação acometida
EXAME FÍSICO
· No exame físico do paciente deve-se observar:
INSPEÇÃO
Na inspeção buscar na articulação acometida:
· Aumento de partes moles
· Hipertrofia óssea
· Atrofia muscular: Por desuso da articulação
· Deformidades grosseiras
· Alterações na marcha
PALPAÇÃO
Na palpação da articulação acometida, pode-se perceber:
· Dolorimento
· Aumento de temperatura: Incomum, mas pode existir
· Derrame articular: Incomum, mas pode existir
MOBILIZAÇÃO
Pode-se perceber:
· Crepitação: Quando fina, é sinal do acometimento cartilaginoso, quando mais grosseira, de acometimento ligamentar ou meniscal
· Redução da moblidade
· Dor
EXAMES COMPLEMENTARES
· Diante de um paciente com suspeita de osteoartrite, os seguintes exames devem ser solicitados:
RAIO-X
A radiografia é o 1º exame a ser solicitado, podendo exibir:
· Osteófitos: Que são proeminências ósseas nas bordas articulares
· Redução do espaço articular
· Esclerose do osso subcondral
· Cistos subcondrais
· Na imagem acima, o RX da direita está normal, com preservação dos espaços articulares, ossos sem deformidades. Já na imagem esquerda é possível ver redução dos espaços articulares, prolongamento das margens ósseas, esclerose óssea, cistos.
OUTROS EXAMES DE IMAGEM
Geralmente solicitados no contexto de diagnósticos diferenciais, sendo os principais exames para este fim os abaixo:
· Ultrassonografia
· Ressonância Magnética
· Cintilografia óssea: Não é utilizado na osteoartite, não devendo ser solicitado.
ARTROCENTESE
· O líquido sinovial na osteoartrite possui as características normais, sem características inflamatórias, com a celularidade normal.
· Se estiver diante de uma monoartrite, deve-se solicitar a artrocentese para diagnóstico diferencial, e, caso seja, osteoartrite, dificilmente ela estará com características inflamatórias
EXAMES DE SANGUE
Na osteoartrite, vê-se os seguintes achados nos exames laboratoriais:
· Provas de atividade inflamatória normais
· FR negativo
· FAN negativo
Ou seja, o diagnóstico de osteoartrite é clínico, com radiografia para complementar se necessário
TRATAMENTO
O tratamento da osteoartrite possui os seguintes objetivos:
· Aliviar dor, rigidez e outros sintomas: É o principal objetivo, visto que não existe um tratamento para interromper a osteoartrite.
· Otimizar a biomecânica articular
· Manter ou melhorar a mobilidade articular
· Manter ou melhorar a força dos músculos periarticulares
O tratamento é dividido em não-farmacológico, farmacológico e cirúrgico, como será visto abaixo
TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO
Consiste em:
· Educação, treinamento dos cuidadores
· Fisioterapia: Para melhorar a força muscular, manter ou melhorar a amplitude da articulação, melhorando o padrão da marcha
· Atividade física: Para promover o fortalecimento muscular, de preferência supervisionada.
· Palmilhas, órteses de posicionamento de uso noturno para as mãos, bengalas: Apenas para casos selecionados, como paciente com pé-chato.
TRATAMENTO FARAMCOLÓGICO
O tratamento farmacológico tem como objetivo a melhora da dor, podendo-se utilizar:
· Analgésicos comuns, AINEs(cuidado em idosos), tramadol
· Tópicos: Como capsaicina, AINEs
· Crioterapia por 20 minutos, durante 3x ao dia
· Repouso articular: Pequeno, apenas caso dor intensa, procedido por fisioterapia.
· Anti-neuropáticos: Como a duloxetina, que promovem o aumento de limiar da dor
Caso exista artrite, pode-se utilizar:
· Infiltração articular com corticoides, apenas caso inflamação associada na articulação
ANTIARTRÓSICOS(CONDROPROTETORES)
Alguns estudos apontam melhora apenas em alguns pacientes, como:
· Diacereína: 50-100mg por dia
· Sulfato de glucosamina 1,5g e condroitina 1,2g
· Colágeno não melhora a osteoartrite.
VICOSSUPLEMENTAÇÃO
· Ocorre injeção de ácido hialurônico na articulação acometida
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Indicado para os seguintes pacientes:
· Pacientes com dor persistente, apesar do tratamento clínico
· Perda crítica do movimento articular
· Perda da função e da qualidade de vida
· Vontade do paciente
· Alterações biomecânicas compensatórias na articulação com osteoartrite e nas adjacentes
Existemdiversos tipos de cirurgia, como:
· Lavagem articular
· Sinovectomia
· Alinhamento articular
· Artroplastia
HISTÓRIA NATURAL
Uma vez sintomática, a doença progride mais rapidamente, podendo promover ao fim limitação grave e incapacidade funcional