Cefaleia: Tipos, Diagnóstico e Tratamento

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Cefaleia
INTRODUÇÃO 
- Conceito = dores referidas no segmento cefálico 
- Diagnóstico mais comum em neurologia 
- Quando mais intensa, pode ser uma doença 
altamente incapacitante 
- Frequência diária = 15% da população mundial 
- Sem muita diferença entre homem e mulher 
CLASSIFICAÇÃO 
1. Cefaleia primária: constituem doenças, não 
advém de nenhum outro sintoma, tem fisiologia 
própria 
Ex: enxaqueca, cefaleia tensiona, cefaleia em salto 
2. Cefaleia secundaria: cefaleia que advém de outra 
doença, é um sintoma; consegue identificar um 
evento causador e há uma relação temporal com 
evento causador e a cefaleia 
Ex: cefaleia que decorre de um trauma, tumor 
cerebral, AVC, viroses 
→ Cuidados: 
- Um causo de cefaleia primaria, não pode excluir 
a cefaleia secundária -> observar red flags 
- Não fazer diagnóstico de cefaleia, com um único 
episódio 
ANAMNESE DE UMA CEFALEIA 
- Tipo de dor; duração; localização; irradiação; 
intensidade (leve – não causa impacto, moderada – 
impacto/desconforto, grave – impossibilita de fazer 
atividades); fator desencadeantes; fator de melhora 
ou piora; frequência; evolução; sintomas associados 
(fotofobia, fonofobia, cosmofobia, paresias, 
parestesia); uso de medicações; histórico de 
traumas e procedimentos locais 
EXAME CEFALIÁTRICO 
- Sinais vitais: avaliação da PA e temperatura 
- Inspeção: oroscopia e otoscopia 
- Palpação: seios da face, cervical, crânio, artéria 
temporal superficial e ATM -> busca pontos de 
dor 
- Avaliação do estado de consciência 
- Pares cranianos: 
I – Olfação 
II – Acuidade visual e campo visual 
III e IV – Reflexo pupilar 
V – Sensibilidade facial, reflexo corneano 
VII – Teste motor e simetria facial 
- Irritabilidade meníngea 
TIPOS DE CEFALEIA – PRIMÁRIA 
1. CEFALEIA TENSIONAL (miogênica, 
muscular) 
- Mais prevalente em ambos os sexos 
- 42% dos adultos sofrem com cefaleia tensional 
- Facilmente pode ser confundida com cefaleias 
secundárias 
- Associada frequentemente a estresse e alterações 
do sono e fome -> fatores desencadeantes mais 
comuns 
-> FISIOPATOLOGIA: ainda incerta 
- Pacientes agudos: hipersensibilidade periférica -> 
excesso de contração muscular, isquemia e 
inflamação 
- Pacientes crônicos: menor limiar de dor; 
disfunção do reflexo antinociceptivo (alodinia) 
-> MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
a. Tipo de dor: aperto ou opressão, não pulsátil 
b. Intensidade: leve a moderada 
c. Duração: 30 minutos a 7 dias 
d. Localização: bilateral - frontal, occipital, 
polocraniana (raro), irradiação temporal e cervical 
- Não agrava com atividade rotineira (sumir escada) 
- Ausência de náusea ou vomito 
*Pode ter náusea leve se for intensidade moderada 
- Fotofobia ou fonofobia – não pode ser associado 
- Pode apresentar dolorimento pericraniano 
(nódulos dolorosos) aumentados à palpação 
e. Frequência: 
- Infrequente: < 1 crise/mês 
- Frequente: 1 a 14 crises/mês 
- Crônica: ≥ 15 crises/mês em período > 3 meses 
→ Diagnóstico é por exclusão!!! 
-> TRATAMENTO 
- Trata comorbidades (redução de estresse, rotina 
de sono e exercícios, alimentação saudável) 
*Quadros leves não precisa de medicação 
a. TRATAMENTO ABORTIVO: visa cessar a 
crise de cefaleia (controla dor aguda) 
- Analgésicos simples: 
*Paracetamol 500-1000 mg (6-6h) -> dose máx.: 4g 
*Dipirona 500-1000 mg (6-6h) -> dose máx.: - 
*Aspirina 500-1000 mg (8/8h) 
- AINE’S (bloqueia formação de prostaglandina): 
*Ibuprofeno 600 mg (8/8 - 6/6h) -> dose máx.: 3/4g 
*Naproxeno 500 mg (12/12h) 
*Cetoprofeno 25 a 50 mg (12/12h) -> dose máx.: 
200 mg 
*Diclofenato 100mg (12/12h) 
Obs.: AINE’S pode causar episódios de gastrite e 
ulceras gástricas 
b. TRATAMENTO PREVENTIVO (crônico): 
visa reduzir quantidade/intensidade de crises 
- Antidepressivo tricíclico (ação: recaptação de 
serotonina, noradrenalina – neurotransmissores se 
tornam mais disponíveis -> modula recepção a dor) 
*Amitriptilina 25 – 75 mg/dia 
EA: sonolência, ganho de peso, tremor, hipotensão 
e constipação 
 - Outros tratamentos: acupuntura, biofeedback 
com eletromiografia, terapias cognitivo-
comportamentais, fisioterapia, técnicas de 
relaxamento 
2. ENXAQUECA (migrânea) 
- Cefaleia que causa grande perda da qualidade de 
vida; incapacitante 
- 2x mais comum em mulheres 
*Pico de ocorrência: 30-50 anos 
- Forte história familiar de herança poligênica 
-> FISIOLOGIA 
- Suscetibilidade à migrânea: papel genético => 
poligênico; 
Obs.: Hipótese vascular => não se sustenta!!! 
-> FISIOLOGIA E FASES DA DOENÇA 
- Não é obrigatória a presença de todas as fases!!! 
a. Pródromo ou sintomas premonitórios 
-> Ativação gradativa do núcleo espinhal do 
trigêmeo, tornando cérebro mais suscetível -> fase 
que a pessoa pressupõe que vai ter a dor, já tem os 
sinais de crise 
- Iniciam até 48 horas antes da crise de cefaleia; 
- Fadiga; depressão; bocejo; desejo por certos 
alimentos; tensão cervical; hipoatividade; 
b. Aura 
-> Depressão alastrante (despolarização com 
excitação seguida de redução da atividade cortical); 
- Sintomas neurológicos reversíveis -> é focal 
- Pode preceder, acompanhar ou ocorrer 
independente da cefaleia; 
**Nem toda enxaqueca tem aura (apenas 20-25%) 
- Duração: 5 a 60 minutos => soma sintomas e 
multiplica pelo tempo (ex: 4 sintomas x 60 min = 
até 240 min) 
- Aura visual (occipital) é mais comum: 
*Escotomas cintilantes -> tem área de borramento 
e tem flashs na visão 
*Escotomas escuros -> pontos escuros/manchas 
pretas na visão 
*Hemianopsia -> apagamento de parte do campo 
visual (cegueira de um hemisfério do campo visual) 
*Fosfenos -> presença de “estrelas”/pontos 
luminosos 
*Espectros de fortificação -> zigue-zague luminoso 
- Outras auras: 
*Parietal: parestesias, disartria; 
*Olfatório: fantosmias (sentir cheiro que não 
existe); 
*Frontal: depressão, irritabilidade, euforia; 
*Pré-central: hemiplégica (paresia no corpo - raro); 
*Tronco encefálico: disartria, vertigem, zumbido, 
hipoacusia, diplopia, ataxia, redução do nível de 
consciência; 
c. Fase dolorosa (cefaleia e sintomas associados) 
-> Ativação trigeminal => liberação do peptídeo 
relacionado com o gene da calcitonina (CGRP - 
sinalizador de dor) => sensibilidade sequencial -> 
ocorre oligoemia nessa fase 
- Localização: temporal, frontotemporal -> 
unilateral (geralmente); 
*Mulheres em idade fértil podem ter cefaleia 
bilateral ou dos dois lados em momentos 
diferentes 
- Intensidade: moderada e forte intensidade; 
- Tipo: pulsátil, latejante; 
- Fator de piora: atividade rotineira (subir escada e 
caminhar); 
- Duração: 4 a 72 horas (conta tempo de sono) 
- Sintomas associados: náuseas e vômitos, fotofobia 
e fonofobia, osmofobia (incomodo a cheiro); 
d. Fase de resolução (recuperação) 
- Sintomas podem durar vários dias após o 
desaparecimento da dor!!! 
*Exaustão; sonolência; astenia; dificuldade de 
concentração; irritabilidade; hiporexia 
-> CLASSIFICAÇÃO 
- Enxaqueca sem aura (comum); 
- Enxaqueca com aura 
- Aura típica sem enxaqueca; 
- Enxaqueca crônica: ≥ 15 crises por mês em 
período > 3 meses; 
-> RASTREAMENTO 
→ DX migrânea sem aura: precisam 5 crises com 
2 fatores, ter 2 de 4 características típicas e 
presença de ao menos um fator (náusea, vomito, 
fotofobia e fonofobia) 
- POUND 
 
- ID migrânea 
 
 
 
-> COMPLICAÇÕES 
a. Estado migranoso => crise debilitante que dura 
por mais de 72 horas -> ocorre por abuso de 
analgésicos 
b. Aura persistente sem infarto => duração > 72 
horas; 
c. Infarto migranoso => 1 ou + sintomas de aura 
que dura + de 60 min + AVCi mostrado por exame 
de imagem; 
d. Crise epilética => durante dor da cefaleia com 
aura ou até 1 h após; 
-> TRATAMENTO 
- Não farmacológico: dieta saudável; exercícios 
regulares; padrão de sono regular; evitar consumo 
excessivo de álcool e cafeína; evitar mudanças 
agudas nos níveis deestresse; evitar fator 
desencadeante 
a. TRATAMENTO ABORTIVO: cessar a crise 
- Tratar precocemente => reduz risco de alodinia; 
- Usar dose terapêutica adequada, fazendo as 
adequações necessárias; 
- Modificar via de administração quando houve 
gastroparesia; 
- Trocar por drogas de início de ação mais rápido 
ou, diante de crises recorrentes, meia-vida mais 
longas; 
- Associar substância para obter menor índice de 
recorrência e efeito mais rápido 
*Analgésico combinado com cafeína => 
potencializa ação e ajuda controlar a crise de forma 
mais efetiva 
- Crises fracas => inicialmente, não 
medicamentoso, isolamento luminoso e de sons => 
ausência de resposta => analgésicos ou AINEs; 
- Crises de moderada intensidade => analgésicos 
simples ou AINES => triptanos; 
- Crises incapacitantes => triptanos; 
- Crises graves e incapacitantes => tratamento 
parenteral; 
 
 
 
 
- Triptanos: é um agonista do receptor de 
serotonina; causam vasoconstrição em menor 
intensidade e inibem liberação de peptídeos 
neuroestimuladores 
EA: sonolência, boca seca, hipertensão arterial 
Contraindicação: doenças cardiovasculares e 
cerebrovasculares 
- Ergotaminas: 
*Poder ação fraco para controle da cefaleia 
*Não é tão usado 
- Antagonista de dopamina: usado em crise 
incapacitantes, tratamento coadjuvantes 
*Principalmente para náuseas e vômitos, mas pode 
ser usado como antienxaquecoso 
*Medicamento usado para quem não responde a 
mais nada 
b. TRATAMENTO PROFILÁTICO: visa reduzir 
quantidade/intensidade de crises 
-> Indicação: 2 ou mais crises/mês por > meses ou 
quando abortivo é ineficaz; 
- Grau A de evidência (enxaqueca aguda): 
BB (EA: asma, DPOC e bloqueio atrioventricular) 
*Propranolol 20 a 80 mg/dia; 
*Metropolol 25 a 100 mg/dia; 
*Timolol 20 a 30 mg/dia 
Anticonvulsivantes 
Topiramato 30 a 100 mg/dia -> muito eficaz (EA: 
perda ponderal, taquicardia, sonolência e tremor – 
pode aumentar o risco de nefrolitíase; evita em 
mulheres em idade fértil) 
Valproato 250 a 1500 mg/dia (EA: ganho de peso e 
queda capilar; evita em mulheres em idade fértil)) 
Flunarizina 3 a 10 mg/dia 
Outras medicações 
Amitriptilina 12,5 a 75 mg (EA: ganho ponderal, 
tremores, constipação, xerostomia) 
Duloxetina 60 a 120 mg 
Tríade clássica profilática (aguda): propranolol, 
topiramato e amitriptilina -> usa de modo isolado, 
não associa, normalmente – usa de 6 a 12 meses 
- Anticorpos monoclonais => antagonistas do 
CGRP: enerumab (bloqueia receptor), 
eptizenumab, galcanezumab, fremanezumab; 
- Profilaxia enxaqueca crônica 
*Topiramato e toxina botulínica (grau A de 
evidência); 
3. CEFALEIA EM SALVAS E OUTRAS 
TRIGEMINOAUTONÔMICA 
- Possuem unilateralidade da dor e a presença de 
sintomas autonômicos; 
- Cefaleias em salvas é a mais incapacitante; 
- CS é rara => prevalência de 0,09 a 0,4% (mais em 
homens) 
- Possui fisiopatologia incerta 
-> CLASSIFICAÇÃO 
- Cefaleia em salvas; 
- Hemicrania paroxística; 
- Hemicrania contínua; 
- Cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração 
com hiperemia conjuntival e lacrimejante 
(SUNCT) 
- Cefaleia de curta duração, unilateral, 
neuralgiforme, com sintomas autonômicos 
cranianos 
-> FATORES DESENCADEANTES 
- Álcool; 
- Medicamentos vasodilatadores 
- Histamina; 
- Sono; 
- Alterações comportamentais, mentais ou 
emocionais; 
- Aumento da atividade física; 
- Apneia do sono; 
-> MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- Dor de intensidade forte; 
- Unilateral; 
- Orbitária, supraorbitária e/ou temporal; 
- 15 a 180 minutos de duração; 
- Acompanhada de sintomas autonômicos: 
lacrimejamento (epífora), hiperemia conjuntival, 
congestão nasal, rinorreia, edema palpebral, 
sudorese facial, miose e ptose; 
- Pode ocorrer náuseas e vômitos; e não tão 
comum fotofobia, fonofobia e osmofobia 
- Apresenta surtos sazonais, com até 8 crises/dia -> 
pode ficar vários meses sem surtos e épocas com 
até 8 dias de dor intensa 
- Episódica: períodos de crise que ocorrem de 7 
dias a 1 ano, com períodos de remissão que duram 
ao menos 3 meses; 
- Crônica: períodos de crise que duram 1 ano ou 
mais com remissão durante menos que 3 meses; 
DX: 5 crises com dor forte ou muito forte 
unilateral, orbital supraorbital e/ou temporal, 
durando 15-180 minutos + ao menos um dos 
sintomas ou sinais ipsilaterais à cefaleia 
(lacrimejamento, congestão, rinorreia, edema 
palpebral, sudorese, miose/ptose) + sensação de 
inquietude ou de agitação 
-> TRATAMENTO 
a. TRATAMENTO ABORTIVO: cessar a crise 
- Oxigênio 100% em máscara facial sem 
recirculação, 12L/min por 20 min, inalado em 
posição sentada, levemente fletido para frente 
*Independente da oxigenação 
- Sumatriptano 6mg subcutâneo -> caso não 
responda a oxigênio 
b. TRATAMENTO PROFILÁTICO: visa reduzir 
quantidade/intensidade de crises -> 
-> Indicação: todos os casos!!! 
- Transicional (até que o definitivo, de fato, faça 
efeito) 
*Naratriptano 2,5 mg de 12/12 h por 7 dias; 
Nunca deve usar dois triptanos ao mesmo tempo, 
pois pode aumentar risco de infarto -> não usa 
sumatriptano, se tiver usando naratriptano 
*Corticóides (prednisona 60 mg/dia, DU, por 6 a 
10 dias); 
*Bloqueio anestésico do nervo occipital maior; 
- Definitivo: 
*Verapamil 240 a 1200 mg/dia, de 8/8 h (grau A); 
*Lítio 300 a 900 mg/dia, 8/8 h ou 12/12 h (grau B); 
Deve fazer controle mensal dos níveis séricos de 
lítio 
*Topiramato 75 a 200 mg, 12/12 h (grau B); 
*Divalproato de sódio, melatonina, baclofeno (C) 
Obs.: faz tratamento transicional e definitivo ao 
mesmo tempo, porém, só durante um período de 
tempo até o tratamento definitivo fazer efeito 
- Tratamento cirúrgico => casos não responsivos; 
→ HEMICRANIA PAROXÍSTICA 
- Dor excruciante pulsátil, em pontadas/queimação; 
- Localização: fronto-orbital, unilateral; 
- Duração: 2 a 30 minutos 
- Frequência: 1-40 x/dia, sem predominância 
noturna 
- Associada a sintomas autonômicos; 
- Tratamento = indometacina (nível A); 
*AAS, acetazolamida, piroxicam, verapamil, 
naproxeno, sumatriptano podem ser utilizados => 
baixo grau de evidência; 
4. OUTRAS CEFALEIAS PRIMÁRIAS 
- Cefaleia numular; 
- Cefaleia primária da tosse; 
- Cefaleia primária do exercício físico; 
- Cefaleia primária em trovada; 
- Cefaleia primária associada à atividade sexual; 
- Cefaleia por estímulo frio; 
- Cefaleia por pressão externa; 
- Cefaleia primária em facada; 
- Cefaleia persistentes e diária desde o início; 
Obs.: cefaleias marcadas são sinais de alertas (red 
flags) para doenças da fossa posterior -> deve pedir 
TC de crânio para excluir causas secundárias 
TIPOS DE CEFALEIA – SECUNDÁRIA 
 
 
 
 
- Red/Orange flags: realiza TC de crânio ou outro 
exame complementar (ressonância, etc) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. CEFALEIA PÓS-TRAUMÁTICA 
- Uma das mais frequentes cefaleias secundárias; 
- Quedas, prática de esportes, acidentes de trânsito, 
ferimentos por disparos de arma de fogo, 
agressões; 
- Não existe padrão clínico, assumido 
características das primárias => mais comumente 
mimetiza a tensional ou a enxaqueca; 
*Necessita história temporal e causal -> surge até 7 
dias após o trauma 
- Após 3 meses é crônica; 
- Tratamento igual ao da cefaleia primária que 
mimetiza; 
- Tratamento (crônica) = topiramto, tricíclicos, 
divalproato; 
2. CEFALEIA DEVIDO A ALTERAÇÃO 
LIQUÓRICA 
→ Cefaleia da hipertensão liquórica 
- Cefaleia intratável, papiledema, sintomas visuais, 
zumbido pulsátil, que piora ao deitar e melhora em 
posição ortostática; 
- Mais comum em mulheres obesas; 
- Tratamento: diuréticos inibidores da anidrase 
carbônica (acetazolamida), topiramato, punção 
liquórica; 
→ Cefaleia da hipotensão liquórica 
- Pode ocorrer após punções liquóricas; 
- Cefaleia que inicia ou piora em posição ereta e 
desaparece em decúbito horizontal, geralmente em 
pressão, occipitalbilateral, intensidade moderada 
ou forte, com cervicalgia, rigidez nucal, náuseas, 
vômitos, fotofobia e fonofobia; 
- Maioria tem melhora espontânea; 
- Cafeína 300 mg 2x/dia por 3 dias; 
3. NEURALGIAS 
→ Neuralgia do trigêmeo 
- Cefaleia unilateral, em choque elétrico, 
penetrante, intensidade forte, com espasmos 
faciais, sintomas autonômicos leves , durando de 
fração de segundo a 2 minutos; 
- Tratamento = carbamazepina, oxcarbamazepina, 
gapentina 
*Tratamento cirúrgico; 
→ Neuralgia occipital 
- Dor recorrente de segundos a minutos, 
intensidade dforte, penetrante ou facada, que é 
desencadeada por estimulação do escalpo, com 
dolorimento na região dos nervos afetados; 
4. ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES OU 
TEMPORAL 
- Apresenta sintomas sistêmicos; 
- Cefaleia intensa, pulsátil, contínua ou paroxística, 
na região temporal, uni ou bilateral, associada a 
claudicação de mandíbula, mialgia, rigidez nucal e, 
eventualmente, amaurose; 
- Dor e rigidez à palpação de artéria temporal; 
- VHS >/= 50 mm/h; 
- Dx final é por biópsia; 
- Tratamento = prednisona 40 a 60 mg/dia 
5. CEFALEIA POR USO EXCESSIVO DE 
MEDICAMENTOS*** 
- Uso excessivo de medicações sintomáticas: 
*Analgésicos simples por 15 dias/mês ou mais em 
ao menos 3 meses; 
*Ergóticos, triptanos ou analgésicos combinado 
com cafeína em > 10 dias/mês por pelo menos 3 
meses; 
- Mais comumente tem características da 
enxaqueca com aumento da intensidade e 
frequência; 
*Com o tempo, perde a característica primária, 
aumenta da intensidade e frequência das crises 
- É uma cefaleia resistente/refratária a medicação 
- Pode ser matutina ou acordar o paciente com 
intensidade da dor; 
- Tratamento: 
*Educação e modificação do estilo de vida; 
*Tratamento preventivo da cefaleia primária; 
*Tratamento das crises de dor, após o paciente 
ficar 7 dias sem tomar nenhuma medicação 
abortiva (analgésico simples, AINES, triptanos, 
etc); 
6. OUTRAS CEFALEIAS SECUNDÁRIAS 
- Cefaleia após AVCi; 
- Cefaleia desencadeada por HSA (hemorragia 
subaracnóidea); 
- Cefaleia atribuída a aneurisma sacular não roto 
(pode gerar alteração visual e de fala, perda de 
atenção e concentração, mudança de 
comportamento, desequilíbrio, incoordenação, 
paralisia de nervo craniano); 
- Meningite; 
- Cefaleia atribuída a tumores intracranianos, 
malformações; 
- Cefaleia cervicogênica; 
- Cefaleia por erro de refração; 
DIÁRIO DE CEFALEIA 
- Serve para pode acompanhar o tratamento do 
paciente; características das últimas crises; quando 
teve cefaleia 
*Presença de cefaleia; 
*Intensidade; 
*Ingestão de analgésicos; 
*Dias de trabalho ausentes; 
*Sinais e sintomas associados; 
 
- Exemplo de diário da cefaleia: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DICAS DIAGNÓSTICAS 
- Mandamento: sempre fazer diagnósticos 
diferenciais, é critério não ser melhor explicada 
por outro diagnóstico => lembrar dos redflags!!! 
- Pacientes podem apresentar cefaleias que 
preenchem critérios com episódios não vão 
satisfazê-los => tratamento, esquecimento... 
- Peça ao paciente para descrever uma crise não 
tratada e uma tratada; 
- Não fecha diagnostico de cefaleia com um único 
episodio 
→ Cefaleias primárias