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Modelo de entrega Obs.1: o item organização é um exemplo. Escolha mais 3 fatores entre os citados. Etapa 1 (Preenchimento do Ishikawa) Organização Método Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança A empresa não obedeceu a APR e e não forneceu os EPCs e EPIS adequados. Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o desempenho em segurança do trabalho? Porquê 1: porque não obedeceram a APR e como foi sugerido? Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes de trabalho. Resposta do Porquê 1: porque não havia equipamento disponível no momento. Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes do trabalho? Porquê 2:porque o equipamento não estava disponível ? Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de segurança do trabalho ainda não foram realizadas. Resposta do Porquê 2: porque estava sendo consertado na manutenção Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda não foi solicitada? Porquê 3: porque a manutenção não entregou o equipamento quando foi solicitado? Resposta do Porquê 3: Porque a empresa em sua organização não tem dado a devida atenção para SST pela falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho. Resposta do Porquê 3: porque é comum a manutenção atrasar a entrega dos equipamentos . Porquê 4: Porquê 4: porque é comum a manutenção atrasar as entregas dos equipamentos? Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4:porque a manutenção não consegue atender todos os setores. Porquê 5: Porquê 5: porque a manutenção não consegue atender a todos os setores? Resposta do Porquê 5 Resposta do Porquê 5: porque tem um contingente pequeno,a demanda por serviços e extremamente elevada ,falta manutenção preventiva e com isso não consegue atender as ocorrências ocasionando os atrasos. Máquinas/Equipamentos Pessoa Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança o técnico em manutenção predial resolveu realizar atividade e ignorou a (APR) Porquê 1:Por que o trabalhador não mudou a furadeira? Porquê 1: porque o funcionário resolveu fazer a atividade sem epi e epc ignorando a (APR). Resposta do Porquê 1: porque foi imprudente. Resposta do Porquê 1: poque tem treinamento em NR-35 e é um trabalhador experiente. Porquê 2:porque foi imprudente? Porquê 2: porque tem treinamento e é experiente pode resolver fazer a atividade? Resposta do Porquê 2:porque nunca foi orientado. Resposta do Porquê 2: porque pensou que com o treinamento e a experiencia dele podia realizar a atividade. Porquê 3: porque nunca foi orientado? Porquê 3: porque pensou e resolveu realizar a atividade? Resposta do Porquê 3:poque nunca teve ação educativa sobre a sua atividade. Resposta do Porquê 3:porque todos os colegas fazem assim. Porquê 4:porque nunca teve ação educativa sobre a atividade? Porquê 4: porque todos os colegas fazem assim? Resposta do Porquê 4: porque tinha treinamento de NR-35, resolveu realizar a atividade; Resposta do Porquê 4:porque tem meta. Porquê 5:porque resolveu realizar a atividade? Porquê 5:porque tem meta? Resposta do Porquê 5: porque não imaginava que isso podia acontecer. Resposta do Porquê 5:porque seguem os indicadores de produção. Ambiente Material Não respeitam o procedimento da (APR) nessa atividade Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança e sim por indicadores de produção. Porquê 1:porque essa atividade foi realizada nas proximidades da rede elétrica energizada? Porquê 1:Por que o trabalhador realizou sua atividade mesmo não tendo condições adequadas e segura? Resposta do Porquê 1: porque o funcionário verificou que não havia corrente na fiação antes de realizar a atividade. Resposta do Porquê 1: porque todos os colegas estão fazendo desse jeito Porquê 2:porque ao realizar a atividade a rede continuou com corrente ? Porquê 2: porque todos os colegas fazem desse jeito? Resposta do Porquê 2: porque o instrumento relatou que não havia corrente. Resposta do Porquê 2: porque eles têm metas específicas para atenderem as atividades. Porquê 3:porque o instrumento relatou que não havia corrente? Porquê 3: porque eles atendem as metas? Respostado Porquê 3:porque o instrumento não está com a manutenção preventiva em dia. Resposta do Porquê 3: porque atendem os indicadores de produção. Porque 4:porque o instrumento não está com a manutenção preventiva em dia? Porquê 4: porque atendem os indicadores de produção? Resposta do Porquê 4:porque a manutenção não consegue Resposta do Porquê 4: porque são avaliados por produção. atender. Porquê 5:porque a manutenção não consegue atender? Porquê 5: porque são avaliados por produção? Resposta do Porquê 5: porque Infelizmente, contingente é muito pequeno e a demanda por ações é extremamente elevada. Resposta do Porquê 5: porque estão tendo avaliação errada pela organização. Etapa 2 Cite pelo menos 3 causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados. Causa raiz 1: não tem uma politica de SST e obedecem os indicadores de produção. Causaraiz2: falta ação educativa com relação à utilização dos EPIs e EPCs corretos nas atividades executadas negligencia,imprudência e imperícia. Causa raiz 3: manutenção sempre se atrasa/não tem manutenção preventiva/contingente pequeno/ações com demanda elevada. Cite as 3 ações para correção, considerando as causas raiz. Ação para correção da causa raiz 1: implantar uma politica de SST dentro da empresa com indicadores de SST, criar programas específicos para os trabalhadores mostrando os riscos na área de segurança do trabalho. Cumprir as normas de SST entregando os EPIs e EPCs no tempo certo para cada setor e cada funcionário. Ação para correção da causa raiz 2: criar programas com ação educativa e orientar o funcionário sobre a necessidade de obedecer as normas de SST,de como usar cada EPI e cada EPC. Com reuniões dando palestras ,criado indicadores de SST e mostrando a importância de obedecer as normas dentro de cada atividade executada,para não tomar decisão e executar atividades em desacordo colocando a vida deles e dos colegas em risco. fazendo isso haverá redução de acidentes de trabalho . Ação para correção da causa raiz 3:aumentar o efetivo da manutenção ,criar métodos de manutenção preventiva, planejar e executar os serviços dentro do horário ,criar uma equipe operacional com o objetivo de atender todas as demandas com um contingente adequado evitando faltas e atrasos dentro manutenção.