HAM V - NEURO - Epilepsia e convulsão

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#Carolina R. Dobrotinic
AULA 07 HAM V
Epilepsia e
convulsão
Classificação
Podem ser classificadas de acordo com seu
início em focais e generalizadas.
De acordo com tal proposta, as crises focais
(parciais) são aquelas que ocorrem em redes
neuronais localizadas, entretanto, são passíveis
de generalização, envolvendo outras regiões
encefálicas, dando origem ao termo “crises
parciais com generalização secundária”.
As crises primariamente generalizadas se
iniciam em algum ponto do cérebro e
apresentam rápida propagação bilateral,
envolvendo estruturas corticais e subcorticais e
não necessariamente todo o córtex
As crises parciais, que anteriormente eram
divididas em parciais simples ou complexas,
foram renomeadas para “crises sem alteração da
consciência” ou “auras” e “crises discognitivas”,
respectivamente.
As crises sem comprometimento da consciência
são aquelas em que o indivíduo não apresenta
alteração da capacidade de interagir
adequadamente com o meio. Quando as
manifestações são sensoriais ou psíquicas, estas
são chamadas de auras, como, por exemplo,
parestesias em um membro (aura sensitiva),
escotomas (aura visual) e zumbidos ou plenitude
tubária (aura auditiva). Nas crises parciais
discognitivas, o paciente apresenta alteração
parcial da consciência, podendo ou não
apresentar sintomas motores, como
automatismos manuais ipsolaterais,
automatismos orais e postura distônica
contralateral ao foco
Fisiopatologia
As epilepsias são consideradas disfunções
cerebrais, associadas a sincronização excessiva
de grandes populações neuronais corticais,
levando a um estado de hipersincronia local ou
generalizado, resultante da transformação
progressiva de redes neuronais excitatórias.
Achados clínicos
Os eventos motores são aqueles que apresentam
alguma manifestação muscular. Os movimentos
podem ser positivos (aumento da contração
muscular) ou negativos (perda ou diminuição do
tônus muscular).
Eventos Motores Elementares Manifestações
Tônicas
Contração sustentada de um ou mais grupos
musculares com duração de, pelo menos, 3
segundos, de tronco ou membros, em extensão
ou flexão, normalmente em região proximal, uni
ou bilateral, podendo ser assimétrica. A
consciência pode estar preservada,
principalmente no início. As crises tônicas
generalizadas apresentam contrações bilaterais,
em geral, simétricas. As manifestações tônicas
assimétricas sugerem ativação focal do
hemisfério contralateral.
Manifestações Versivas
Contração sustentada e forçada da cabeça ou dos
olhos para um lado e,por vezes, do tronco,
podendo apresentar componente tônico ou
clônico. A cabeça normalmente apresenta-se
hiperestendida e a rima bucal com desvio para o
mesmo lado.
É de grande importância semiológica diferenciar
este tipo de versão cefálica “forçada” (que é
rápida e tônica) da simples rotação ou desvio
lateral da cabeça (desvio cefálico).
Manifestações Distônicas
É descrita como uma postura forçada em flexão
ou extensão, proximal ou distal, com
componente rotatório e, por vezes,
acompanhada de tremor ou atetose, com
duração maior que 10 segundos. A postura
distônica geralmente é mais intensa na mão,
tipicamente com adução do polegar e extensão
forçada dos outros dedos.
Manifestações Mioclônicas
As mioclonias são contrações musculares
rápidas (menos de 300 ms) de um ou mais
membros ou de todo o corpo. Muitas vezes, o
paciente as descreve como “choques”,
“repuxões” ou “sustos”. Normalmente são
causadas por descargas generalizadas, mas
podem ocorrer por estímulo focal da área motora
primária ou córtex pré-motor contralateral à
manifestação clínica.
Manifestações Clônicas
Movimentos clônicos são contrações rápidas e
repetitivas de músculos agonistas e
antagonistas, envolvendo sempre o mesmo
grupo muscular, com intervalo regular entre 2 a
5 ciclos por segundo. Tipicamente, as
manifestações clônicas são precedidas por
sintomas somatossensoriais em crises parietais,
ou sintomas visuais com versão cefálica nas
crises occipitais. Quando a crise envolve áreas
motoras secundárias, as manifestações podem
ser bilaterais e associadas à postura tônica.
Manifestações Atônicas
Atonia refere-se à perda ou à diminuição do
tônus muscular, com duração entre 1 ou 2
segundos, podendo envolver tronco (drop
attack), membros, mandíbula ou cabeça (head
drop).
Crise Tônico-Clônica Generalizada (CTCG)
Caracteriza-se por sequência de contração
tônica de todo o corpo, seguida de fase clônica
de evolução progressiva, com duração de 1 a 2
minutos. Na fase tônica, ocorre espasmo em
flexão de predomínio axial que rapidamente
envolve os membros, os olhos desviam-se para
cima, as pupilas dilatam, a mandíbula fica rígida,
podendo ocorrer mordedura de língua ou lábios.
Por vezes, o paciente emite um grito por
contração diafragmática intensa (grito ictal).
Disautonomia, elevação da pressão arterial,
cianose e hipersecreção pulmonar são comuns.
Na fase clônica, ocorrem abalos que variam de 8
a 4 Hz, e no final pode haver liberação
esfincteriana por relaxamento. Durante todo o
período, o paciente se mantém inconsciente,
demorando alguns minutos para voltar à plena
vigília (fase pós-ictal).
Eventos Motores Complexos Automatismos
As crises automotoras são as que apresentam
movimentos repetitivos e estereotipados,
relativamente coordenados, que parecem ou não
continuação de movimentos voluntários,
previamente realizados pelo paciente.
Normalmente, são acompanhados de alteração
da consciência, mas esta pode estar preservada
Os movimentos podem ser membros, língua e
boca.
Automatismos oroalimentares caracterizam-se
por movimentos mastigatórios, estalar de lábios,
lamber, ranger os dentes, movimentos de
deglutição, beijar, assoviar. Automatismos
gestuais envolvem manipulação com interação
consigo mesmo ou com o meio de maneira
relativamente coordenada (abotoar botões, alisar
o lençol, dobrar roupas).
Crises Discognitivas
A crise discognitiva ocorre quando há alteração
de algum dos componentes da cognição, como
percepção (concepção simbólica da informação
sensorial), atenção (seleção apropriada da tarefa
principal), memória (habilidade de resgatar
informações) e função executiva (antecipação,
planejamento, atividade sequencial).
Crises de Ausência
As crises de ausência são caracterizadas por
perda súbita e breve da consciência, podendo
estar ou não acompanhadas de piscamentos,
automatismos e mioclonias orais ou palpebrais.
A ausência típica apresenta início e fim
abruptos, tem duração menor do que 30
segundos (em geral, duração de 10 a 15
segundos), e o indivíduo continua a fazer o que
estava fazendo após passar a crise, ou seja, sem
confusão ou sonolência pós-ictal
O estado de mal epiléptico é definido como
crises epilépticas que persistem por mais de 5
min ou duas ou mais crises em um intervalo de
5 min sem retorno ao estado neurológico basal
pré-crítico.
Diagnóstico
Anamnese e exame físico
Eletroencefalografia
Como a epilepsia é fundamentalmente um
distúrbio fisiológico da função cerebral, a EEG é
o exame laboratorial mais importante para
avaliar pacientes com crises epilépticas. O EEG
ajuda a estabelecer o diagnóstico de epilepsia e
caracterizar as síndromes epilépticas
específicas. Além disso, as anormalidades do
EEG também podem orientar o tratamento e
definir o prognóstico.
Exames de imagem do cérebro
A RM deve ser realizada em todos os pacientes
com mais de 18 anos e nas crianças com
desenvolvimento anormal, alterações anormais
do exame físico ou tipos de epilepsia
provavelmente associados aos distúrbios
epilépticos sintomáticos.
Tratamento
O tratamento da epilepsia tem três objetivos: (1)
erradicar as crises epilépticas ou reduzir sua
frequência ao máximo possível; (2) evitar efeitos
colaterais associados ao tratamento crônico; e
(3) ajudar o paciente a manter ou facilitar as
adaptações psicossocial e vocacional normais.
Hoje em dia, nenhum tratamento clínico
consegue induzir remissão permanente (“cura”)
ou evitar o desenvolvimento de epilepsia
alterando o processo epileptogênico.
Estudos demonstraram que o uso profilático de
fenitoínareduz a frequência das crises
epilépticas dos pacientes com traumatismo
craniano grave de 14 para 4% durante a primeira
semana depois do acidente