Trabalho de parto prematuro e rotura prematura de membranas - GO

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Ginecologia e Obstetrícia – HP Amanda goedert
Trabalho de parto prematuro e rotura prematura de membranas:
Data provável de parto: 42 semanas (entre 37 e 41 semanas normalmente) 
Trabalho de parto prematura: Abaixo de 37 semanas
Rotura prematura de membranas: Quando a paciente rompe a bolsa antes do trabalho de parto, normalmente chama-se ruprema. Há duas situações na prática, a mais comum é: A bolsa rompe durante o trabalho de parto, mas, algumas pessoas têm a ruprema abruptamente, sem estar em trabalho de parto. A conduta em casos de ruprema dependem da idade gestacional da paciente, se ela está com 39 semanas pro exemplo, espera-se que ela entrará em trabalho de parto em qualquer hora, mas se for antes das 37 semanas é uma ruprema prematura
Prematuridade:
 Problema mundial, é o maior contribuindo mortalidade neonatal. 10% de todos os partos acabam sendo prematuros
· Prematuro extremo: <28 semanas
· Grave: 28 – 31 + 6s
· Moderada: 28-31 + 6s
· Leve: 34-36+6s
 Leve: A partir de 34 semanas de gestação os pneumócitos já liberam surfactante, então, após 34 semanas não se faz corticoterapia para maturação pulmonar 
 Moderada: Bebê aqui geralmente já tem mais de 2kg, e o prognóstico é melhor, entretanto, precisa da corticoterapia
 A corticoterapia é feita na mãe, o bebê não toma corticoide
Causas: Origem materna pré-existente, gestacional ou socioeconômica e demográfica
 Fatores associados: Tabagismo, infecção intrauterina, obesidade e subnutrição materna
 Riscos: Infecção, displasias broncopulmonares, hiper bilirrubinemia, paralisia cerebral etc.
 Com o aumento da taxa de natalidade houve um aumento dos nascimentos prematuros. Sobrevida de recém-nascidos prematuros reflete a qualidade de atendimento antenatal, trabalho de parto e parto, estrutura de atendimento neonatal
Trabalho de Parto prematuro:
 Estágio evolutivo:
· Estágio 1: Paciente não está em trabalho de parto ainda, mas está na presença de fatores de risco, ex: DGM, Tabagismo, pré-eclâmpsia. US morfológico de 2º trimestre é feito para rastreamento dos fatores e indicações para o trabalho de parto prematuro – deve ser feito em todas as gestantes: baixo risco e alto risco
· Estágio 2: Contratilidade uterina aumentada, com pequena ou sem alteração do colo. Ou seja, o colo não está dilatado, mas amolecido, mais centralizado, mais apagado (encurtado)
· Estágio 3: Verdadeiro trabalho de parto prematuro, contrações de 3 em 3 minutos com dilatação de colo uterino
· Estágio 4: Trabalho de parto irreversível
 Conduta de cada estágio:
Estágio 1 – Ultrassom transvaginal para medida do colo uterino, entre 22-24 semanas risco de TPP: colo <2,5 cm
 Identificação e tratamento de infecções genitais e do trato urinário
 Repouso físico e sexual (discutível, a literatura diz que não, mas na prática é visualizado melhora)
 Cerclagem uterina (amarrar o colo do útero, mas nessa IG não costuma mais ser muito efetivo)
Padrão ouro: progesterona 200mg/dia, a progesterona dá suporte ao corpo lúteo
Estágio 2 – Identificação e tratamento de infecções genitais e do trato uterino
 Laboratório
 Repouso físico e sexual
 Avaliar a vitalidade fetal – peso principalmente
 Monitorar a evolução para o estágio 3
 Antiespasmódicos ou analgésicos EV ou VO
Estágio 3 – Hospitalização
 Avaliação da vitalidade fetal
 Laboratório TPP
 Verificar a necessidade de tocolíticos (para o trabalho de parto) (entre 22-34 semanas na ausência de contraindicações – antes de 22 semanas não pode segurar a gestação, pois isso é um aborto)
 Bebês que nascem de menos de 34 semanas, no trabalho de parto a mãe precisa receber sulfato de magnésio para proteção neurológica
 Verificar necessidade de corticoterapia (<34 semanas)
 Verificar necessidade de sulfatação (<32 semanas)
 Verificar necessidade profilaxia estreptococo B-hemolítico (TPP)
Contraindicação para inibição do trabalho de parto (tocólise):
 Gestação acima de 34 semanas
 Sofrimento fetal agudo ou óbito fetal
 Malformação incompatível com a vida
 Retardo de crescimento intrauterino
 Rotura prematura de membranas – nunca inibe, pois quando a bolsa rompe é um sinal claro de que algo não estava certo
 Corioaminionite – infecção de líquido amniótico
 Descolamento de placenta – urgência obstétrica
 Placenta prévia sangrante – placenta baixa, fez um toque vaginal e começou a sangrar, enquanto não nascer não para de sangrar
 Síndromes hipertensivas graves 
 Diabetes insulinodependente instável - DM é a uma grande causadora de morte fetal
 Doença materna grave
Tocolíticos: (não vai ser cobrado)
 Nifedipina – primeira escolha entre 32-34 semanas, mas não pode dar junto do sulfato de magnésio, pois ela baixa a pressão muito rapidamente, se a mãe está em eclampsia ou PE, não é a melhor escolha
 Indometacina – primeira escolha em menos de 32 semanas
 Terbutalina ou Salbutamol – não tem eficácia quando administrado VO, faz muita taquicardia
 Ritodrina
 Atosiban
Ruprema:
 Ruptura das membranas antes do início do trabalho de parto = PROM
 Ruprema antes do TP + menor de 37s = PPROM
 Manejo: 
· IG
· Analisar fatores complicadores – infecções, DPP, SFNT
 Nenhuma das duas pode inibir o trabalho de parto
 Há duas opções: induzir o trabalho de parto ou “não fazer nada”, não adiantar o TP e esperar que entre em TP
PROM:
Ruprema sem o bebê ser prematuro
ACOG – colégio americano de GO:
· Complica em 8%
· É seguido de TP
· Principal complicação: infecção (depende de tempo de ruprema)
· De 6-12 horas dá pra aguardar o TP, se não ocorreu, induz o trabalho de parto
PPROM:
Ruprema prematuro
UpToDate
· Ocorre em 3 das gestações 
· Responsável por 1/3 dos partos prematuros
Ruprema antes da viabilidade:
ACOG:
· Ocorre em <1%
· Entre 14-24s: 50% natimorto, 50% morte neonatal
· Melhor quando acontece >22s
Diagnóstico da bolsa rota:
 História + exame físico (especular)
 Visualização da saída de LA do canal cervical (pedir para a paciente tossir, ou tentar mover a cabeça do bebê)
 pH básico de fluido vaginal (raramente faz)
 Cristalização arboriforme (raramente faz)
 USG: Auxilia, mas não é diagnóstico
 Fibronectina fetal – não tem no Brasil
Manejo:
Termo (ACOG):
· Determinar IG, apresentação fetal e bem-estar fetal
· Excluir infecção, DPP, SFNT
· Profilaxia para GBS: depende resultado da cultura ou fatores de risco
· >37s: indução
Pré-Termo (ACOG):
· Se SFNT, Corioaminionite ou DPP – interrupção
· IG (controverso)
· >37s - Não realizar conduta expectante
· <34s – Conduta expectante
· 34-37s – Recomendada >34s – interrupção. Expectante: Analisar benefícios x riscos
Recomendações e conclusões:
Nível de evidência A (ACOG):
· Abaixo de 34s conduta expectante, se não existir contraindicação materno ou fetal
· Curso de ATBC por 3 dias na conduta expectante <34s
· Profilaxia GBS – se for nascer
· Curso único de corticosteroides 24-34s
· Sulfato de magnésio <32 semanas
Nível de evidência B:
· Acima de 37s induz
· Interrupção >34s
· Tocólise não deve ser feita com a bolsa rota (em alguns casos, transporte para uma UTI etc, pode ser feita)