GO 4 - Amenorreias, SOP, Infertilidade

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WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
AMENORREIAS
	AMENORREIA
PRIMÁRIA
	AMENORREIA SECUNDÁRIA
	14 anos sem menstruação e sem desenvolvimento sexual secundário
OU
16 anos sem menstruação com desenvolvimento sexual secundário
	Sem menstruação por 6 meses ou 3 ciclos
O problema da amenorreia pode estar no compartimento IV (hipotálamo), III (hipófise), II (ovário) ou I (uterovaginal)
AMENORREIA SECUNDÁRIA
INVESTIGAÇÃO:
1º) Excluir gestação HCG
2º) Dosar TSH e PROLACTINA
· Hipotireoidismo – investigar; se ocorrer, tratar que irá melhorar a hiperprolactinemia!
· Hiperprolactinemia
	Hiperprolactinemia
	
	Prolactinoma
	Medicamentosa
	Outras
	Diagnóstico
	RM
	Metoclopramida
Neurolépticos
Tricíclicos
Ranitidina
ACO...
	Gestação
Hipotireoidismo
Estimulação
Insuf renal
Estresse
	Tratamento
	Inicial: clínico
Carbegolina ou Bromocriptina
	
	
Carbegolina tem vantagem posológica e possui menos efeitos colaterais; também é utilizada em pacientes HIV+ após o parto para inibir a lactação
3º) TESTE DA PROGESTERONA: avalia os níveis de estrogênio e trato de saída
· Medroxiprogesterona 10mg por 5-10 dias
· Houve sangramento: anovulação (não tem progesterona suficiente para estabilizar o endométrio) – ex.: SOP
· Sem sangramento: 
· Falta de estrogênio (?)
· Lesão de endométrio (?)
· Obstrução ao fluxo (?)
4º) TESTE DO ESTROGÊNIO + PROGESTERONA: avalia endométrio e trato de saída
· Estrogênio + progesterona por 21 dias
· Houve sangramento: excluídas causas uterovaginais / falta de estrogênio – problema no compartimento II ou III ou IV
· Sem sangramento: alteração uterovaginal (compartimento I) – avaliar: USG, histeroscopia, RNM...
5º) DOSAGEM DO FSH: define se a falta de estrogênio é causa ovariana ou causa central
· ↑ FSH (> 20): causa ovariana (compartimento II)
· FSH normal ou ↓ (< 5): hipófise (compartimento III) ou hipotálamo (compartimento IV)
6º) TESTE DO GnRH: administrar GnRH
· ↑ LH e/ou FSH: hipotalâmica
· Não ↑LH e/ou FSH: hipofisária
AMENORREIA PRIMÁRIA
· 
EXAME FÍSICO:
Estigmas de Turner
Hímen imperfurado
CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS PRESENTES?
	NÃO
	SIM
	Causa ovariana x central
(Sem ação do estrogênio)
- LH/FSH: disgenesia gonadal (cariótipo para diagnóstico tratamento – retirar ou não a gônada)
- LH/FSH: teste GnRH (problema na hipófise ou hipotálamo)
	AVALIAÇÃO UTEROVAGINAL
Anormalidade Mülleriana (?)
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
	HIPOTALÂMICAS (COMPARTIMENTO IV)
	· Tumores: craniofaringiomas
· Síndrome de Kallman: amenorreia primária + anosmia + cegueira para cores
· Outras: estresse, anorexia, exercício físico extenuante
	HIPOFISÁRIA (COMPARTIMENTO III)
	Tumores: prolactinoma
Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária pós-parto (hemorragia puerperal significativa – ex.: DPP, atonia uterina) – pode causar hipopituitarismo
	OVARIANAS (COMPARTIMENTO II)
	Falência ovariana precoce (< 40a): FSH > 20
Síndrome de Savage: folículo resistente às gonadotrofinas - diagnóstico diferencial com FOP através de biópsia ovariana – tratamento com reposição hormonal
Disgenesia gonadal: maior causa de amenorreia primária
DISGENESIA COM Y RETIRAR GÔNADA!
(ex.: Síndrome de Swyer 46XY: o fator determinante testicular está no Y a gônada será o testículo testículo fibrosado – não funciona = fenótipo feminino – genitália interna e externa feminina)
	Síndrome de Turner (45XO) é a mais comum: pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura... (estigmas de Turner)
	UTEROVAGINAIS (COMPARTIMENTO I)
	Malformações Müllerianas – ex.: Roktansky (amenorreia primária, dor na relação sexual, e com caracteres sexuais secundários presentes, sem útero e sem a parte superior da vagina)
Sindrome de Asherman – lesão endometrial
Hiperplasia adrenal congênita: diagnóstico diferencial com SOP (lembrar que SOP é diagnóstico de exclusão) – maior causa de genitália ambígua na mulher (obs.: maior causa de HAC: deficiência de 21-hidroxilase)
	Síndrome de Roktansky
	Síndrome de Morris
	Agenesia Mülleriana
46 XX (feminino)
Clínica: amenorreia primária com caracteres sexuais secundários, sem útero, vagina curta e pelo normal
Tem ovários normais
	Defeito no receptor de androgênio
46 XY (masculino)
Clínica: amenorreia primária, mama pequena, sem útero, vagina curta, mas sem pelos
Tem testículo (pode herniar)
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)
Anovulação crônica hiperandrogênica
Tríade clássica: menstruação atrasada + infertilidade + hiperandrogenismo
Lembrar que: síndrome dos ovários policísticos ≠ ovários policísticos
· 5 - 10% das mulheres
· Maior causa de hiperandrogenismo
FISIOPATOLOGIA:
SHBG (proteína transportadora do hormônio sexual) – a fração do hormônio ligada a proteína é simplesmente transportada, ou seja, não têm função; na SOP temos há diminuição da proteína transportadora; com isso, teremos hormônios livres biologicamente ativos, com manifestações de anovulação e de hiperandrogenismo. 
É a resistência insulínica que diminui a produção hepática da SHBG levando ao aumento das frações livres dos hormônios e, consequentemente às suas manifestações (hiperandrogenismo e anovulação).
Resistência insulínica SHBG estrogênio e androgênio (frações livres) hiperandrogenismo e anovulação
	Resistência insulínica
	Acantose nigricans
	Hiperandrogenismo
	Acne, alopecia, hirsutismo* (pelos grossos com distribuição tipicamente masculina em uma mulher)
(*) Hirsutismo – escala de Ferriman ≥ 8
	Anovulação
	Irregularidade menstrual, infertilidade
LABORATÓRIO (excluir outras doenças): 
· TSH, prolactina: outras irregularidades menstruais
· 17-OH-progesterona: diagnóstico diferencial com hiperplasia adrenal congênita (<200 praticamente exclui hiperplasia)
· Cortisol: diagnóstico diferencial com Cushing
SOP: SHBG e FSH ou normal (estrogênio alto inibe FSH e estimula LH – no SOP, temos FSH diminuído e LH alto o LH atual na teca e transforma o colesterol em androgênio o androgênio no tecido periférico é convertido em estrogênio ciclo
Obs.: Temos um androgênio que é produzido exclusivamente na suprarrenal – S-DHEA (>700 pedir TC ou RM – neoplasia de adrenal?)
DIAGNÓSTICO (2 dos 3):
· Ovários policísticos à ultrassonografia:
· ≥ 12 folículos de 2-9 mm ou ≥ 10cm³ ovário
· Não é um achado necessário e não é suficiente. Até 20% de falso-positivos
· Oligo ou anovulação
· Hiperandrogenismo
Obs.: falha desse critério (Critérios de Rotterdan) – não avalia o ponto central da doença – a resistência a insulínica. 
REPERCUSSÕES:
· Resistência insulínica: DM, HAS, doença cardiovascular,. 
· Hiperandrogenismo: anovulação, estética
· Anovulação: infertilidade, fator de risco para ca de endométrio
TRATAMENTO:
Atividade física + dieta fracionada + perder peso (se acima do peso) – devido ao problema central da doença de resistência insulínica
+
	Controle insulina
	Tratar hirsutismo
	Controle do ciclo
	Gestação
	Metformina
	Estético - Ciproterona
	ACO ou progesterona
	Clomifeno
INFERTILIDADE
Ausência de gravidez após 1 ano
PRINCIPAIS CAUSAS:
· Fator masculino: 35%
· Fator tuboperitoneal: 35%
· Anovulação: 15%
Investigação do casal infértil & tratamento da infertilidade
Investigação do casal infértil
· Idade da mulher:
· < 35 anos: aguardar até 1 ano
· > 35 anos: imediato ou após 6 meses
· Frequência das relações:
· 2 a 3 vezes/semana
	SEMPRE CONVOCAR PARCEIRO
** Filhos anteriores não excluem o parceiro da investigação **
	Avaliação básica
	Avaliação avançada
	· Hormônios: FSH, progesterona, TSH, prolactina
· USTV
· Histerossalpingografia
· Espermograma
	Videolaparoscopia
Videohisteroscopia
Quando o básico vier alterado!
Infertilidade masculina
	ESPERMOGRAMA
	· NORMAL: não repetir
· ANORMAL: repetir após 3 meses
Infertilidade feminina
	FATOR OVARIANO (rotina básica)
	· Biópsia de endométrio: já foi padrão-ouro (atualmente em desuso)
· Observa se passou de proliferativo p/ secretor, ou seja, se a mulher ovulou
· Dosagem de progesterona: na fase lútea (21-24º dia) > 3ng/ml
· Dosagem de FSH:
· Avalia reserva ovariana (bom se < 10 entre 2º e 5º dia)
· Opção (ao invés de dosar FSH): dosarhormônio antimülleriano
· USGTV seriada:
· Documenta ovulação: p/ programar coito ou intervenções
· Contagem de folículos: avalia sucesso na reprodução assistida (valor prognóstico)
	FATOR TUBOPERITONEAL
	· Histerossalpingografia: exame inicial para trompa
· Trompa pérvia = prova de Cotte positiva
· Trompa obstruída = videolaparoscopia
· Videolaparoscopia: padrão ouro para doença tubária e peritoneal (é o tratamento inicial caso o fator seja tuboperitoneal)
	FATOR UTERINO
	· USGTV e histerossalpingografia: se alterados, encaminhar para histeroscopia
HISTEROSCOPIA = padrão-ouro para cavidade endometrial
Teste pós-coito ou teste de Sims: avalia interação do espermatozoide com o muco não é mais utilizado
Tratamento
· MASCULINO: maioria é FIV
· FATOR OVARIANO: indução da ovulação (clomifeno) ou FIV
· FATOR TUBOPERITONEAL: laparoscopia (retirar aderência, endometriose – o ideal é que o foco seja retirado, salpingoplastia) ou FIV
· FATOR UTERINO: cirurgia (retirada de pólipos, septos) ou FIV
· FATOR CERVICAL: inseminação intrauterina