Derrame pleural

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NJ Pneumologia 
Derrame pleural 
Introdução 
- Derrame pleural não é uma doença, mas 
sim um sina clínico que há algum 
problema tanto intra quanto extra-
torácicos 
- Definição: 
• Acúmulo anormal de líquidos entre as 
pleuras parietal e visceral 
• Fisiológica: proteína, glicose, 
neutrófilos 
- Pleura: 
• Folheto continuo ( camada única de 
células mesoteliais firmemente 
unidas) 
• Pleura visceral: recobre pulmões e 
cissuras interlobares 
• Pleura parietal: demais trajetos 
- Pode ser: sangue, pus, quilotórax 
Considerações anatômicas 
- A pleura tem dois folhetos: 
1. Folheto parietal 
2. Folheto visceral 
- Espaço pleural: 
• Virtual: 
‣ 7-14 ml de líquido (límpido, incolor) 
• Líquido pleural: 
‣ 0,1 a 0,2 ml/Kg peso corporal 
‣ 1 a 1,5g/dl proteínas 
‣ 1.500 cels/mm3 ( monócitos, 
linfócitos, macrófagos, células 
mesoteliais e polimorfonucleares) 
• Redução do atrito entre as pleuras 
‣ Função do derrame pleural 
• Pressão intrapleural = 5cm em H20 
( final da expiração) 
• Patologia pulmonar que ocasiona 
excesso de líquido no pulmão, o 
pulmão envia o líquido para a pleural 
como mecanismo de defesa, a pleura 
parietal ajuda na absorção 
‣ Não eficácia do sistema linfático= 
derrame pleural 
Fisiopatologia 
Aumento na pre!ão hidrostática sistêmica ou 
pulmonar 
- As forças de Starling, ou equação de 
Starling, foi formulada em 1896, e o que 
ela mostra é que, em situações 
fisiológicas, há um equilíbrio entre a 
filtração (depende da pressão 
hidrostática) e a reabsorção (que 
depende da pressão oncótica) 
- Dentro do vaso há equilíbrio entre a 
pressão hidrostática e coloidosmótica 
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- O derrame ocorre pela desordem do 
equilíbrio = aumento da pressão 
hidrostática= extavasamento do líquido 
para o interstício 
- Causas: 
• ICC 
‣ A pressão hidrostática dentro dos 
vasos principalmente da VCS e VCI 
vão estar túrgidos 
‣ Acúmulo de líquidos nas periferias e 
pulmão ( o aumento dos líquidos 
causa o extravasamento para o 
interstício depois pleura como 
mecanismo de compensação) 
‣ Como tratar: diuréticos e melhora 
da função cardíaca 
‣ Não é possível punção, somente em 
casos de muita dispneia 
Diminuição na pre!ão coloidosmótica do plasma 
- A perda de muita proteína ocasiona 
aumento da pressão hidrostática 
ocasionando o mecanismo patológico 
igual o de cima 
- Causas: 
• Síndrome nefrótica 
‣ Eliminação de proteína na urina 
Acúmulo de líquidos na cavidade peritoneal 
- Na ascite ocorre diferenças de pressão 
intra-abdominal e intra-pleural. A 
pressão intra-abdominal é positiva e a 
intra-pleural é negativa na normalidade 
- Quando há ascite, ocorre aumento da 
pressão intra-abdominal 
- Dispneia: 
• É para se realizar a paracentese e 
não a toracocentese 
• Esvaziando a cavidade abdominal, 
ocorre o aumento da complacência 
pulmonar melhorando a dispneia 
Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais 
- Mais frequente 
- Há doença na pleura 
- Causas: 
• Processos infeccioso 
‣ Pneumonia que causa processo 
inflamatório 
‣ Pneumonia = principal causa 
• Inflamatório 
‣ Lúpus, doenças reumatológicas 
‣ Atingem todas as camadas serosas 
(peritônio, pericárdio e pleura) 
‣ Doença inflamatória que atinge a 
pleura e aumenta a permeabilidade 
capilar 
• Neoplásico 
‣ Neoplasia causa aumento da 
permeabilidade por conta do tumor 
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Diminuição da drenagem linfática pleural ou 
mediastinal 
- Formação do quilotórax (rico em linfa e 
triglicerídeos) 
- Dentro da parede torácica há o ducto 
torácico que carrega a linfa abdominal 
( linfa do TGI) 
- Tudo o que compromete o sistema de 
condução do ducto torácico ocasiona 
derrame pleural 
- Causas: 
• Doenças mediastinais 
‣ Tumor de mediastino 
Sintomas e sinais 
Sintomas 
1. Dor torácica 
• Pleura visceral não dói, pois não tem 
inervação ( sistema simpático que 
atua nela) 
• Pleura parietal dói por conta do 
nervo intercostal 
2. Tosse 
• Por conta da compressão pulmonar 
• Se não tiver doença pulmonar 
associada ( somente doença pleural 
ou extrapulmonar), é tosse seca 
• Cheia quando há alguma doença 
pulmonar associada 
3. Dispneia 
• Trocas gasosas estão comprometidas 
por conta do fechamento dos 
alvéolos 
• Depende também de outras doenças 
associadas 
Sinais 
- Inspeção: 
• Abaulamento hemitórax acometido 
( cheio de líquido), desvio do ictus 
cordis cardíaco e traqueia (líquido 
empurra) 
- Palpação: 
• Redução ou ausência do frêmito 
tóraco-vocal, redução da 
expansibilidade torácica 
- Percussão: 
• Maciça ou submaçica sobre a região 
com líquido 
• Maciço: Local onde não há pulmão e 
sim o líquido ou atelectasiado/fechado 
ou cheia de líquido no lado acometido 
- Ausculta: 
• Redução ou abolição do murmúrio 
vesicular sobre a região com líquido 
• Pulmão aberto = MV 
• Pulmão fechado = ausência de MV 
- OBS: para haver alteração na 
semiologia é necessária a presença de 
=~ 300 mL de líquido na cavidade pleural 
Diagnóstico 
Raio X 
- + Utilizado 
- Sistemas: 
• Respiratório 
• Cardiovascular 
• Ósseo 
• Digestivo 
- Fácil acesso e baixo custo 
- Normal: pequenos volumes não são 
identificados 
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- Elevação e conformação do diafragma 
com retificação medial 
- Obliteração do seio costofrênico ( a 
partir de 175 a 500 mL) 
- Opacificação das porções inferiores dos 
campos pleuropulmonares (parábola 
com concavidade para cima) 
- Incidências: póstero-anterior (PA), 
perfil e decúbito lateral com raios 
horizontais 
- RX em PA: 
• Mais fidedigna 
• Necessários 300 mL de líquido na 
cavidade pleural para visualizar 
derrame 
•Melhor para 
identificar 
cardiomegalia 
- RX em AP: 
• Pacientes em UTI 
• Lado contrario do PA 
• Medida alterada, tamanho não 
fidedigno 
- RX em perfil: 
• Avaliar doença 
anterior ou 
posterior 
- RX apicolordótica: 
• Melhor analise da área superior do 
pulmão 
- RX em decúbito lateral (incidência de 
Lawrell): 
• É a + sensível para diagnóstico 
• Indicação: casos de duvida de 
presença ou não de derrame 
• Opacidade compatível com líquido 
escorrido pela superfície pleural de 
espessura > 10 mm -> derrame 
puncionável 
- Achados: 
•Parábola de Damoiseau 
•Pulmão esquerdo 
colapsado 
 
•Pulmão colapsado por 
líquido posterior 
 
•Incidência de 
Lawrel mostrando 
que o líquido está 
solto 
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•Derrame pleural sem 
a parábola de 
Damoiseaur 
( concavidade para 
cima)- encarcerado 
•Nesse caso Lawrell 
não se move 
 
•Pulmão encarcerado 
em cima e em baixo 
 
•Pulmão 
encarcerado = 
cirurgia 
Ultra!onografia 
- Alta sensibilidade em derrames 
pequenos 
- Identificar septações, espessamento de 
pleura e presença de grumos de fibrina 
( infecção) 
- Distinguir lesões solidas de liquidas 
- Diferente de derrames loculados 
( pulmão encarcerado) 
Tomografia computadorizada 
- Melhor contraste entre estruturas 
vizinhas: 
• Derrame e tumor 
- Auxilia na investigação etiológica: 
• Alto coeficiente de atenuação - 
hemotórax 
• Hiper-realce da pleura após 
contraste - exsudato 
‣ Infecção 
• Definição de conduta - tipo de 
procedimento 
 
•Líquido encarcerado 
•Septado 
•Espessamento 
pleural ( ela é 
milimétrica) 
•Septado 
Toracocentese 
- Procedimento simples, seguro e de baixo 
custo 
- Quando não se tem diagnóstico firmado 
- Caracterização de exsudato ou 
transudado ( critério de Light) 
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‣ RX com parábola de 
Demoseaur 
‣ TC mostra líquido livre ( cinza)
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- Parâmetros laboratoriais avaliados: 
• pH 
• Bioquímica (proteínas, glicose e DHL) 
• Citologia diferencial e oncótica 
• Microbiologia 
- Principal contraindicação: 
• Presença de discrasias sanguíneas 
graves 
• Plaquetas baixas, etc 
- Sempre nas costas e o paciente 
sentado 
- Critério de light: 
• Sensibilidade 98%, especificidade: 83%) 
• Diferenciaçãoentre transudato e 
exsudato 
• Presença de qualquer um ou + dos 3 
critérios caracteriza o exsudato 
• Diuréticos- exsudato = falso positivo 
Exsudato 
- Decorrem das doenças que afeta 
diretamente a pleura 
• Infecção, neoplasia, inflamação ou 
obstrução linfática 
- Causa + comum: pneumonia bacteriana 
• Derrame parapneumônico 
- Pleuras visceral ou parietal 
comprometida com permeabilidade 
capilar 
- Outras causas: 
• TB pleural 
• Infecção 
• Infarto 
• Tumor 
• Tuberculose 
• Linfoma 
Transudato 
- Diminuição da pressão coloidosmótica 
do plasma 
- Aumento da pressão hidrostática 
capilar 
- Doenças não pleurais 
• Cirrose 
• Hipoalbuminemia 
• Síndrome nefrótica 
• Embolia pulmonar (20%) 
• Dialise peritoneal 
- Causa + comum: ICC 
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Diagnóstico 
Agulha de COPE 
- Capacidade de tirar o líquido e biopsiar 
a pleura 
Tratamento 
- Depende da fisiopatologia 
- Drenagem torácica: 
• Quando realiza a toracocentese e veio 
pus ( secreção purulenta - empiema) 
- Pleuroscopia: 
• Diagnóstica e terapêutica 
• Casos de pulmão encarcerado que só 
o dreno não vai resolver 
• Consegue abrir o pulmão e trata-lo 
- Pleurodese: 
• Colagem da pleura 
• Usado em tratamentos oncológicos - 
paliativo 
• Substância química que irrita a pleura 
causando inflamação e grude do 
pulmão 
• Talco, tetraciclina, polvidine, nitrato 
de prata 
 
 
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