Diabetes Mellitus Gestacional

Prévia do material em texto

5. Entenda a fisiopatologia, epidemiologia (fatores de risco), manifestações clínicas materno-fetais, diagnóstico (exames laboratoriais) e tratamento
(alimentação) da DMG. 1
�
5. Entenda a fisiopatologia, epidemiologia (fatores 
de risco), manifestações clínicas materno-fetais, 
diagnóstico (exames laboratoriais) e tratamento 
(alimentação) da DMG.
mapa mental - miro (pedir esquema p/ Lucas)
corticoide em gestante com DMG para maturação pulmonar (?)
Definição
Diabetes Mellitus 
Quadro de hiperglicemia decorrente de uma insuficiência insulínica 
Grupo de doenças com metabolismo anormal de carboidratos, caracterizado por hiperglicemia 
usualmente decorre de defeitos na secreção /ação da insulina
Objetivo é manter a normoglicemia: monitorização da glicemia capilar de 4 a 7x/dia e ajustes na dieta
Causas:
redução da produção pancreática
liberação inadequada
resistência periférica à insulina
Classificações etiológicas:
DM tipo 1 (destruição das células beta pancreáticas)
manifestação antes dos 30 anos
mais freq. na adolescência 
DM tipo 2 (90% dos casos; deficiência na secreção e ação da insulina)
mais freq. após os 40 anos
predomínio da resistência à insulina
DM de outros tipos
DM Gestacional
mal controle da doença na fase periconcepcional aumenta o risco de malformações fetais
Conceitos de DGM - classificação ?
5. Entenda a fisiopatologia, epidemiologia (fatores de risco), manifestações clínicas materno-fetais, diagnóstico (exames laboratoriais) e tratamento
(alimentação) da DMG. 2
DM diagnosticada na gestação: sem diagnóstico prévio de DM, em que a hiperglicemia foi detectada na gestação, mas que os 
níveis glicêmicos encontrados nos exames, atingem os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS) para DM prévio, ou 
seja, na ausência da gestação.
diabetes pregresso desconhecido - pacientes que apresentam na primeira consulta de pré-natal critérios utilizados para 
diagnóstico de DM fora da gravidez 
glicemia em jejum > ou igual a 126mg/dL 
hemoglobina glicada > ou igual a 6,5%
glicemia ocasional > ou igual a 200mg/dL
diabetes mellitus gestacional
glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL (primeira consulta) ou por meio do TTGO de 75g
atualmente a tendência é que o TTGO seja realizado entre 24 a 28 semanas em todas as gestantes 
Fatores de Risco
90% das gestantes apresentam pelo menos 1 dos fatores de risco → insuficiente para rastreio (não permite seleção adequada de 
pacientes) → necessidade do TTGO de 75g entre a 24° e 28° semana da IG
Fatores de risco são utilizados para identificar casos com maior risco de desenvolvimento de resultados adversos maternos e fetais
Principal fator de risco para o desenvolvimento de DM tipo 2 em mulheres: antecedente obstétrico de DMG
Apresentação de hiperglicemia na gestação representa riscos para o bebê: maior predisposição a desenvolver obesidade, síndrome 
metabólica e diabetes.
Epidemiologia
Após a descoberta da insulina, o prognóstico da DMG se modificou e as taxas de mortalidade materna caíram de 45% para níveis 
inferiores a 2%
5. Entenda a fisiopatologia, epidemiologia (fatores de risco), manifestações clínicas materno-fetais, diagnóstico (exames laboratoriais) e tratamento
(alimentação) da DMG. 3
1 a cada 12 mortes no mundo pode ser atribuída a DM
BR: 4° país com maiores taxas de DM na população adulta (14,3 milhões de pessoas entre 20-79 anos)
No Brasil, a incidência do diabetes gestacional em mulheres com mais de 25 anos, atendidas no Sistema Único de Saúde 
(SUS), é de 7,6%
Aumento de diagnósticos de DM em mulheres em idade fértil e durante o ciclo gravídico-puerperal nos últimos anos
Aumento da incidência observado devido ao aumento de idade e da freq. de obesidade nas gestantes
Prevalência mundial de DMG é de 16,2%
1 em cada 6 nascimentos ocorra em mulheres com alguma forma de hiperglicemia durante a gestação
84% dos casos decorrentes de DMG.
Incidência entre 1 a 17% 
muito variável devido a influência da distribuição étnica e racial e pelo método escolhido para rastreamento e diagnóstico 
Fisiopatologia
Alterações metabólicas na gravidez
1° metade da gravidez - fase ANABÓLICA
Desencadeada por hormônios sexuais placentários (estrógeno e progesterona)
Redução da glicemia em jejum
Redução da glicemia basal materna
Aumento do armazenamento de gordura, glicogênese hepática, transferência de glicose ao feto
2° metade da gravidez - fase CATABÓLICA
crescimento do consumo de nutrientes maternos pelo feto
Desencadeada por hormônios diabetogênicos por produção placentária (GH, CRH, progesterona, hormônio lactogênico 
placentário (hLP) = somatotrofina coriônica)
Lipólise
Neoglicogênese
Resistência periférica a insulina
A partir da 30° semana
Mobilização das reservas energéticas para o crescimento fetal
Para garantir esse aporte de glicose necessário para crescimento e desenvolvimento do embrião:
Aumento da resistência periférica à insulina → hiperglicemia pós-prandial (aumento do nível de glicose na corrente 
sanguínea cerca de 10 minutos após uma refeição) → hiperinsulinemia 
Resultado da hipertrofia e da hiperplasia das células beta pancreáticas mediadas pela prolactina e pelo hLP
A hiperglicemia visa satisfazer a maior necessidade energética do feto no terceiro trimestre, favorecendo o transporte de glicose 
pela placenta, que ocorre por difusão facilitada. 
Para manter o desvio de glicose para o produto conceptual, o metabolismo da gestante passa a utilizar mais lípides como fonte 
energética.
A redução da sensibilidade à insulina (de 40 a 70% durante a gestação) é um fenômeno materno observado de forma mais evidente 
a partir de 26 semanas de gestação, período em que há aumento progressivo do nível de hLP. E nesse momento, portanto, que 
qualquer desequilíbrio no metabolismo de carboidratos pode gerar quadro de diabetes mellitus gestacional, em especial se a 
oferta de glicose no sangue materno ultrapassar a capacidade pancreática de produção de insulina.
Quando as modificações pancreáticas não são suficientes para vencer a resistência à insulina, ocorre a DMG
💡 Substâncias que participam do processo fisiológico: hLP, prolactina, fator de necrose tumoral, leptina e adiponectina.
O tecido adiposo produz uma família de proteínas chamadas adipocinas, dentre as quais se destacam a leptina e a adiponectina. 
5. Entenda a fisiopatologia, epidemiologia (fatores de risco), manifestações clínicas materno-fetais, diagnóstico (exames laboratoriais) e tratamento
(alimentação) da DMG. 4
Essas proteínas estão envolvidas no metabolismo lipídico, no centro regulador de saciedade, na sensibilidade à insulina e também 
em processos inflamatórios e cardiovasculares. 
Na gravidez normal, existe um aumento da leptina, com pico no segundo trimestre. Apesar disso, o apetite e a ingestão alimentar 
são maiores na gravidez porque as gestantes desenvolvem resistência relativa à leptina no centro de saciedade do sistema nervoso 
central.
Já os níveis de adiponectina se encontram menores durante a gestação, o que contribui para a diminuição da sensibilidade à 
insulina.
💡 Hiperglicemia fetal estimula as células-β pancreáticas fetais, resultando em hipertrofia e hiperplasia das células, 
aumentando a secreção e causando 
hiperinsulinêmia fetal. A hiperinsulinêmia fetal crônica estimula o excessivo crescimento fetal.
Betametasona em fetos de mãe com DMG? maturação pulmonar
Diagnóstico
Glicemia de Jejum na primeira consulta do pré-natal
Verificação de glicemia em jejum > 126mg/dL permite diagnóstico de DM pré-gestacional, provavelmente do tipo 2
Paciente com esse diagnóstico deve ser acompanhada no pré-natal da mesma forma que aquelas que já sabiam que eram 
diabéticas
Valores entre 92 e 125mg/dL permite diagnóstico de DM gestacional
Valores inferiores a 92mg/dL devem realizar TTGO de 75 g( jejum, 1 e 2 horas) entre a 24° e 28° semana 
Teste de tolerância à glicose oral de 75 g
Reconhecido mundialmente como o teste de escolha para diagnóstico do DMG
Ingestão de 75g de glicose anidra diluídos em100 a 200mL de água
Medidas de glicemia em jejum após 1 e 2 horas da ingestão da glicose
Deve ser realizado entre 24 a 28 semanas para pacientes que não tiveram diagnóstico de DM confirmado
Valores de glicemia em jejum, da 1 e 2 hora após o TTGO 75g são preditores de:
peso do recém-nascido > 90 percentil
hipoglicemia neonatal
valor de peptídeo C > 90 percentil
percentual de gordura corporal do RN
Um ou mais valores maiores ou iguais aos de referência permitem definir diagnóstico de DMG
5. Entenda a fisiopatologia, epidemiologia (fatores de risco), manifestações clínicas materno-fetais, diagnóstico (exames laboratoriais) e tratamento
(alimentação) da DMG. 5
5. Entenda a fisiopatologia, epidemiologia (fatores de risco), manifestações clínicas materno-fetais, diagnóstico (exames laboratoriais) e tratamento
(alimentação) da DMG. 6
Tratamento
Objetivo: controle glicêmico (normoglicemia) → diminuição das complicações maternas e fetais
Mesmo com controle dietético (baixo valor calórico), a resistência à insulina aumetam → pode levar a introdução de medicamente e 
ajuste de dose de insulina
Dieta
Educação dietética muitas vezes é suficiente para controlar a glicemia de pacientes com DM tipo 2 ou DMG
Objetivos:
normoglicemia
evitar cetose
promover ganho de peso adequado
contribuir para desenvolvimento e bem-estar fetal
Durante a gestação: aumento da necessidade calórica em torno de 300kcal em relação a direta basal anterior
Considerar peso atual e ideal da gestante para estabelecer necessidade calórica
geralmente entre 1800 e 2200kcal diárias
Dieta constituída de:
40 a 50% carboidrato
30 a 35% lipídeos
15 a 20% proteínas
10% das calorias do café da manhã
30% das calorias no almoço
30% das calorias no jantar
30% das calorias divididas nos lanches do dia e ceia
5. Entenda a fisiopatologia, epidemiologia (fatores de risco), manifestações clínicas materno-fetais, diagnóstico (exames laboratoriais) e tratamento
(alimentação) da DMG. 7
Participação essencial da nutricionista
Avaliação nutricional deve ser iniciada pelo conhecimento da realidade social da paciente (decisivo para sua adesão terapêutica)
Adoçantes: sucralose, aspartame, adoçantes naturais (estévia)
ciclamato deve ser evitado (suspeita de ser citotóxico aos linfócitos humanos)
Exercício Físico
Cada caso deve ser analisado por profissional (ativid. física na DM tipo 1 pode causar hipoglicemia grave)
Pacientes que já realizavam ativ. física antes da gestação devem manter e ajustar de acordo com essa nova fase da vida
Pacientes que não possuiam o hábito: inicia-lo de modo apropriado para gestantes e para o trimestre específico da gestação
Atividades físicas reduz intolerância à glicose → pode reduzir necessidade diária de insulina
Insulinoterapia
Terapêutica medicamentosa de escolha: insulina exógena
Deve ser indicada quando o controle glicêmico não ocorrer com a dieta
As mais utilizadas durante a gestação são caracterizadas de acordo com o tempo de ação:
Intermediárias: insulina neutral protamine hagerdorm (NHP)
Rápidas: insulina regular
Ultrarrápidas: lispro e asparte (análogas da insulina humana se mostram seguras, com passagem transplacentária mínima e 
sem evidências de teratogênese)
Na DM pré-gestacional
DM tipo 2: Podem apresentar bom controle glicêmico apenas com adequação de dieta
DM tipo 1: Necessidade de associação com a insulina humana NPH e insulina de ação rápida (30 minutos antes das refeições) e 
ultrarrápida (aplicada 15 minutos antes das refeições)
Necessidade diária de insulina varia sensivelmente durante a gestação
Mantém-se próxima à pré-gestacional nas primeiras 7 semanas 
diminui entre 7 e 15 semanas
volta a subir consideravelmente entre 28 e 32 semanas
Fatores que condribuem para necessidades maiores: peso antes da gestação e ganho de peso durante a gestação
HCFMUSP
DM tipo 1: 
1° trimestre: 0,6U/kg/dia
2° trimestre: 0,8U/kg/dia
3° trimestre: 1U/kg/dia
DM tipo 2:
1° trimestre: 0,5U/kg/dia
2° trimestre: 0,7U/kg/dia
3° trimestre: 0,9U/kg/dia
2/3 da dose total com NPH
1/3 da dose total com insulina ultrarrápida
Na DMG
Uso de insulina ocorre quando a terapêutica dietética e atividade física não são suficientes para alcançar controle metabólico 
desejado
Uso de NPH fracionada em 3 tomadas: jejum, almoço e 22h
dose inicial: 0,5U/kg/dia 
1/2 dose pela manhã
5. Entenda a fisiopatologia, epidemiologia (fatores de risco), manifestações clínicas materno-fetais, diagnóstico (exames laboratoriais) e tratamento
(alimentação) da DMG. 8
1/4 dose no almoço
1/4 dose 22h
Caso necessário, introduzir insulina de ação rápida antes das refeições