Fibromialgia: Dor Crônica Difusa

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Geovana Sanches, TXXIV 
FIBROMIALGIA 
 
INTRODUÇÃO 
 A fibromialgia é uma das causas mais 
comuns de dor crônica difusa. Trata-se de uma 
doença sistêmica adquirida que se associa a um 
aumento da sensibilidade dolorosa à pressão leve 
(alodinia). 
Definição 
• Síndrome álgica musculoesquelética 
crônica, de duração superior a 3 meses, 
generalizada, na qual há um distúrbio do 
processamento dos centros aferentes, 
causando dor 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Segunda enfermidade reumática mais 
frequente 
o 1ª é a osteoartrite 
• Prevalência em torno de 0,7% a 5% da 
população mundial 
• Aproximadamente 2% da população 
brasileira 
• Maior acometimento de mulheres 
o M 6 a 9: 1 H 
• Idade mais frequente de diagnóstico: entre 
os 35 e 60 anos 
• Pode coexistir com outras enfermidades 
reumatológicas, tais como osteoartrite, 
artrite reumatoide, LES e espondilite 
anquilosante 
 
ETIOLOGIA 
 A etiologia da fibromialgia ainda é 
desconhecida, mas acredita-se que seja 
essencialmente multifatorial, com aspectos 
genéticos e psicológicos envolvidos. 
Fatores de risco 
• Idade 
o > 45 anos 
• Sexo feminino 
• Histórico familiar de fibromialgia 
• Lesões recorrentes 
• Outros problemas de saúde 
o LES ou AR 
• Aspectos psicológicos / psiquiátricos 
o Depressão 
o Ansiedade 
o Preocupação exagerada 
o Transtorno obsessivo-compulsivo 
(TOC) 
 
• Padrão de sono alterado 
• Obesidade 
Gatilhos 
• Infecções 
• Traumas 
• Estresse 
 
CARACTERÍSTICAS 
• Padrão clínico reconhecível, com poucas 
variações de um paciente para o outro 
• Alodínia: redução do limiar de dor 
• Hiperalgesia: resposta aumentada a 
estímulos dolorosos 
• Dor persistente: aumento da duração da 
dor após o estímulo 
• Não há alterações histológicas nos órgãos 
acometidos 
• Distúrbios do sono são encontrados em 
praticamente todos os pacientes 
 
FISIOPATOLOGIA 
Sensibilização central 
O processamento alterado da dor pelo SNC 
é um dos mecanismos fisiopatológicos mais 
importantes. Os indivíduos sentem mais dor do 
que o esperado para certo estímulo nociceptivo 
• Fibras da dor são estimuladas repetida, 
rápida e prolongadamente, amplificando 
os potenciais de ação nos neurônios do 
corno posterior da medula 
• Inibição das vias descendentes inibitórias 
da dor, potencializando a sensibilização 
Aminas biogênicas 
 A norepinefrina e a serotonina podem 
exercer funções sinérgicas em modular a 
interpretação de um estímulo sensorial doloroso. 
Norepinefrina 
• Excreção diminuída 
Serotonina (5-HT) 
• Apresenta papel na regulação do sono 
profundo (restaurador) e na interpretação 
do estímulo sensorial doloroso 
• Baixos níveis e alteração de sua ação na 
fibromialgia 
• Outras alterações relacionadas com a 
atividade da serotonina 
o Substância P: tem efeito inibidor nas 
descargas de nervos sensoriais. 
Deficiência de 5HT à hiperalgesia 
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o Atividade das células natural killer 
o Concentração de prolactina 
o Concentração de cortisol sérico 
o Concentração de hormônio do 
crescimento 
o Anormalidades no sistema nervoso 
central 
§ Diminuição do fluxo 
sanguíneo talâmico à dor 
crônica 
§ Diminuição do fluxo 
sanguíneo no núcleo 
caudado 
Alterações musculares 
• Redução da microcirculação local 
o Hipóxia e redução da energia 
disponível 
o Atrofia das fibras musculares tipo II 
e fibras reticulares 
o Maior quantidade de lipídeos e 
mitocôndrias 
• Desregulação vascular 
• Aumento da substância P nos músculos 
• Aumento de interlecucina-1 (IL-1) no 
tecido cutâneo 
• Fragmentação do DNA de fibras 
musculares 
Alterações neuro-endócrinas 
• Hipersecreção do hormônio ACTH 
o Decorrente da cronicidade da dor e 
alterações nos mecanismos 
nociceptivos no SNC 
• Níveis elevados de cortisol sérico 
o Particularmente no fim do dia 
• Aumento nos níveis do hormônio 
somatostaina à inibição do GH 
o Redução nos níveis de GH, 
particularmente durante o sono 
o Interrupção da fase IV do sono nos 
pacientes fibromiálgicos 
Alterações autonômicas 
• Hiper-reatividade persistente do sistema 
nervoso autônomo (SNA) 
o Alterações na frequência cardíaca 
de repouso 
o Diminuição na variabilidade da FC 
o Hipotensão ortostática 
• Aumento do tônus simpático durante o 
sono 
o Fragmentação do sono 
o Fadiga 
o Rigidez matinal 
o Distúrbios do sono 
o Ansiedade e irritabilidade 
Interações comportamentais, neuroendócrinas e 
imunológicas 
 As alterações comportamentais levam a 
alterações na função imune, influenciando no 
curso da doença. As alterações neuroendócrinas e 
imunológicas são, em parte, secundárias às 
alterações comportamentais. 
Depressão clínica 
• Aumento do número de neutrófilos 
circulantes 
• Redução do número de células natural 
killer e queda da sua atividade 
• Redução de linfócitos B 
• Redução de células T-helper 
• Redução de células supressoras / 
citotóxicas 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Os principais sintomas da fibromialgia 
podem ser vistos como uma tríade que inclui dor, 
fadiga e distúrbios do sono. 
Dor 
• Sintoma dominante e principal queixa 
• Dor crônica 
o Pode surgir na infância 
o Pode surgir após um evento físico ou 
emocional estressante 
o Duração de anos 
o Pode iniciar de forma localizada, 
tornando-se difusa posteriormente 
o A procura médica em geral ocorre 
após piora ou disseminação da dor 
• Características 
o Generalizada, de intensidade 
variável ao longo dos dias 
o Espontânea, sem fator precipitante 
o Caráter migratório 
o É limitante e faz com que os 
pacientes evitem contatos físicos 
o Associa-se a espasmos ou choques 
elétricos agudos ocasionais 
o Piora com atividades físicas 
o Não melhora com AINEs 
Fadiga 
• Presente em 76% a 100% dos pacientes 
• Descrita como “cansaço avassalador” e 
sensação de “completo esgotamento” 
• Podem ocorrer episódios graves 
subitamente 
• Geralmente há piora após esforço físico 
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• Repousar e dormir não melhora a fadiga 
• É limitante 
Distúrbios do sono 
 O sono não-REM apresenta 4 fases e, à 
medida que elas progridem, o sono mais profundo 
é alcançado. 
 Em pacientes com fibromialgia, há redução 
da eficiência do sono, com pequenos despertares 
noturnos frequentes, diminuição da duração do 
sono de ondas lentas e intrusão de ondas alfas nas 
fases de sono profundo. 
 Esse padrão é denominado sono alfa-delta e 
está presente em cerca de 90% dos pacientes. 
Todavia, não é específico da fibromialgia, podendo 
estar presente em outras condições ou até mesmo 
em indivíduos saudáveis. 
• Não se trata de insônia – o paciente 
adormece, mas não se sente restaurado 
pela manhã 
• Associação com sensação de cansaço, 
dificuldade em realizar atividade física e 
performance cognitiva pobre 
• Sonolência diurna 
• Síndrome das pernas inquietas 
Outras características 
Depressão e ansiedade 
• Transtornos de humor podem ser um dos 
fatores patogênicos, mas também podem 
ser decorrentes da doença 
• A depressão muitas vezes se associa com 
fadiga mais grave, sono de má qualidade e 
dificuldade no controle da dor 
• Pacientes com ansiedade frequentemente 
apresentam palpitação e tonturas, 
sudorese e parestesia 
Distúrbios da cognição 
• Problemas com memória de curto prazo 
• Dificuldade para aprender uma nova 
tarefa, no processamento de informações 
e na solução de problemas 
• Brain fog (“nevoeiro cerebral”) 
o Estado de confusão, distração, 
dificuldade de concentração e pouca 
clareza mental 
• Podem ocorrer em crises periódicas e 
duram horas ou dias 
• Contribui para a frustração e estresse 
psicossocial 
Rigidez matinal 
• Sintoma de distúrbios inflamatórios 
• É prolongada e não melhora com exercícios 
• Pode haver edema nas mãos ou pés, mas 
não há evidência de sinovite 
Sintomas gastrintestinais 
• Náusea, vômito, gases, dor abdominal, 
diarreia, obstipação 
Sintomas uroginecológicos 
• Urgência, frequência, incontinência, dor 
pélvica, dismenorreia 
Sistema nervoso 
• Tontura, vertigem,parestesia, zumbido 
 
EXAME FÍSICO 
 O paciente em geral apresenta exame 
físico normal, à exceção da presença de dor difusa. 
Pontos dolorosos 
 
• São 9 pontos, os quais devem ser avaliados 
bilateralmente 
o Inserção do músculo suboccipital 
o Borda superior do trapézio (porção 
medial) 
o Origem do músculo supraespinhoso 
superiormente à borda medial da 
escápula 
o Vista anterior dos espaços 
intertransversos de C5 a C7 
o Segunda junção costocondral 
o Epicôndilo lateral 
o Quadrante superior externo das 
nádegas (glúteo) 
o Trocânter maior (uniões musculares 
adjacentes) 
o Almofada gordurosa medial do 
joelho próximo à interlinha articular 
 
• Cada ponto deve ser palpado com o 
polegar do examinador, aumentando 
gradualmente a pressão até que o paciente 
relate sensação dolorosa 
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• Um ponto é considerado “positivo” 
quando o paciente relata dor em pressão 
aplicada inferior a 4kg (a cor sob a unha 
evanesce) 
 
DIAGNÓSTICO 
American College of Rheumatology (ACR 1990) 
• Dor difusa (bilateral, acima e abaixo do 
tronco, acometimento esqueleto axial, por 
no mínimo 3 meses); 
• Detecção de onze pontos dolorosos à 
palpação (dentre os 18), os quais foram 
denominados tender points 
 
 Essa classificação limitava a investigação da 
doença na medida que não levava em 
consideração as demais alterações frequentes na 
doença, tais quais os distúrbios do sono, fadiga e 
distúrbios cognitivos. 
 Assim, em 2010, a American College of 
Rheumatology se reuniu novamente e criou novos 
critérios diagnósticos, utilizando o índice de dor 
generalizada (IDG) e a escala de gravidade dos 
sintomas (EGS). 
ACR 2010 
• Pontos sensíveis não obrigatórios, mas o 
paciente deve apresentar dor disseminada 
por ao menos 3 meses, excluindo-se outros 
distúrbios que possam explicar a dor 
• Índica de dor generalizada (IDG) 
 
o Paciente indica as áreas em que 
sentiu dor nos últimos sete dias 
o Máximo de 19 pontos 
• Escala de severidade dos sintomas (EGS) 
 
 
o Máximo 12 pontos 
• Classifica-se como fibromialgia se as 3 
condições estiverem presentes: 
o IDG > 7 e EGS > 5 
 OU 
IDG 3 – 6 e EGS > 9 
o Sintomas estáveis e presentes por 
pelo menos 3 meses 
o Não haver outra causa que explique 
os sintomas 
Principais diagnóstico diferenciais 
• Osteoartrite 
• Síndrome da hipermobilidade 
• Artrite reumatoide 
• Espondiloartrites 
• Hipotireoidismo 
• Deficiência de vitamina D / Osteomalácia 
• Polimialgia reumática 
o Dor e rigidez articular com 
localização bem definida ao nível 
das cinturas escapular e pélvica 
o VSH elevado 
o Boa resposta a corticodies 
o Faixa etária > 60 anos 
• Miopatias inflamatórias 
• Distrofias musculares 
• Parkinsonismo 
• Hipopotassemia 
• Doenças do tecido conjuntivo 
o LES 
o Síndrome de Sjogren 
• Doenças malignas 
• Tendinite / Tenossinovite 
o Região acometida determinada 
• Distúrbios osteomusculares relacionados 
ao trabalho 
• Neuropatias periféricas 
o O padrão da eletroneuromiografia e 
velocidade de condução nervosa são 
normais em pacientes com 
fibromialgia 
• Neurose de compensação 
o Indivíduos com dor crônica 
relacionada ao trabalho, porém com 
sofrimento “exagerado” diante da 
lesão discernível ou duração maior 
do que o esperado 
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• Uso de certos medicamentos (estatinas, 
bloqueadores de H2) ou drogas ilícitas 
(cocaína, cannabis) 
 
Exames complementares 
• Não há qualquer exame específico para a 
fibromialgia 
• Os exames complementares são utilizados 
para o diagnóstico diferencial 
• São comuns falso-positivos de FR e FAN 
• Exames importantes 
o Reagentes de fase aguda 
§ VSH e PCR 
§ Geralmente ausentes na 
fibromialgia e aumentados 
em condições inflamatórias 
o Função tireoideana 
§ TSH e T4 livre 
o Avaliação do metabolismo ósseo 
§ Cálcio, paratormônio e 
vitamina D 
o Potássio sérico 
§ Uso de diuréticos 
o Dosagem sérica de enzimas 
musculares 
§ CPK e aldolase 
§ Normais na fibromialgia 
o Eletroforese de proteínas séricas 
o Sorologias 
§ HCV, HBV, HIV, CMV, 
toxoplasmose, parvovirose 
 
TRATAMENTO 
Não farmacológico 
• Educação do paciente sobre sua doença 
o Informar o paciente sobre a doença, 
bem como prognóstico e 
tratamento 
o Informar que a remissão 
espontânea é improvável 
o Educar os familiares e colegas para 
que ajudem o paciente a 
restabelecer a vida social 
• Exercícios graduados 
o Exercícios aeróbicos e treinamento 
de força são benéficos 
o Devem ser adaptados e graduados 
de acordo com a capacidade 
funcional do paciente 
o Inicialmente, o exercício pode piorar 
a dor, mas há evidências de melhora 
na função física e na contagem dos 
pontos sensíveis 
o Não causa agravamento ou dano 
muscular 
o Pode-se associar fisioterapia e 
reabilitação 
• Terapia cognitivo-comportamental 
o Melhora na dor e na função 
o Benéfica sobretudo logo após o 
diagnóstico 
• Psicoterapia 
• Terapias complementares 
Farmacológico 
Antidepressivos tricíclicos (ADTs) 
• Amitriptilina 25mg 
• Inibem a recaptacao de NE e 5HT 
• Afetam a neurotransmissão 
glutaminérgica, agindo sobre a histamina, 
acetilcolina e canais de glutamato 
• Benefício na fibromialgia independente do 
efeito antidepressivo 
Inibidores recaptação de serotonina e 
noradrenalina (ISRSN) 
Milnacipran e duloxetina foram aprovados 
pelo FDA, demonstrando eficácia semelhante aos 
ADTs sem os efeitos colaterais colinérgicos 
(melhor tolerabilidade) 
• Milnacipran 
o Dose: início 25 mg/dia por 2 dias, 
prosseguindo com 50mg, 2 vezes ao 
dia 
o Redução da dor 
o Efeito colateral: náusea 
o Contraindicado para quem toma 
inibidor da MAO 
• Duloxetina 
o Dose: 30 a 60mg 
o Melhora da dor e função 
o Efeitos colaterais: náusea, boca 
seca, obstipação 
o Contraindicado para quem toma 
inibidor da MAO e pacientes com 
glaucoma de ângulo estreito 
Inibidores seletivos da recaptacao de serotonina 
(ISRS) 
• Fluoxetina 
o Altas doses (> 40mg/dia) 
o Reduz a dor 
o Melhora a funcionalidade 
Antiepilépticos 
• Pregabalina e Gabapentina 
o Neuromoduladores 
• Agonistas da subunidade α2δ do canal de 
cálcio voltagem dependente nos neurônios 
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• Reduz o influxo de cálcio para dentro dos 
neurônios 
• Diminui a liberação de 
neutrotransmissores, como glutamato, 
norepinefrina e substância P 
• Efeitos colaterais: tontura, sonolência, 
aumento de peso, edema e boca seca 
Agonistas da dopamina 
• Pramipexole 
o Antiparkinsoniano 
• Afeta o sistema mesolímbico, 
particularmente no controle do sono 
Outros medicamentos 
• Ciclobenzaprina 
o Relaxante muscular 
o Reduz a dor 
o Melhora a funcionalidade 
• Analgésicos e opióides leves 
o Podem ser utilizados 
o Tramadol é o mais usado 
Medicamentos não recomendados 
• Opioides fortes 
• Corticosteroides 
• Anti-inflamatórios não esteroidais 
 
PROGNÓSTICO 
A fibromialgia é uma doença crônica. O 
prognóstico funcional costuma ser favorável para 
pacientes tratados com um programa abrangente 
e de suporte, mas algum grau dos sintomas tende 
a persistir. 
Há piora significativa no prognóstico caso 
haja algum transtorno de humor sobreposto não 
tratado.