Fibromialgia: Dor Crônica e Difusa

Prévia do material em texto

F I B R O M I A L G I A
Definição
-Desordem caracterizada por dor musculoesquelética crônica e difusa, frequentemente associada a fadiga, sono não reparador, distúrbios cognitivos, depressão e ansiedade. 
-Pacientes com fibromialgia têm uma desordem do processamento sensorial, manifestando-se com alodinia e hiperalgesia difusa
Epidemiologia
· Prevalência 2-4% 
· 9 mulheres: 1 homem
· Mais frequente dos 30-50 anos
· Ocorrência - Europa e América do Norte:
· 5% das 1° consultas de Clínica Médica
· 12-20% das 1° consultas de Reumatologia
Fisiopatogenia
Acredita-se que em pessoas vulneráveis, eventos gatilhos envolvendo a ativação dos nociceptores levem a alterações a longo prazo da transmissão da dor e das vias inibitórias descendentes.
· Fatores genéticos e familiares
· Fatores psicossociais:
· Melhor nível educacional, maior poder aquisitivo
· Tabagismo, obesidade
· Distúrbios do sono
· SENSOPERCEPÇÃO ALTERADA:
· Redução do limiar doloroso -> Alodinia
· Resposta aumentada a estímulos dolorosos -> Hiperalgesia 
· Aumento de substâncias nociceptivas (substância P no LCR)
· INIBIÇÃO DA DOR DIMINUÍDA:
· Redução de substâncias anti-nociceptivas (vias seroninérgica e adrenérgica)
· Baixos níveis de serotonina no soro e no LCR
· DISFUNÇÃO AUTONÔMICA:
· Hipotensão postural, instabilidade vasomotora, disfunção visceral
Manifestações clínicas
· Dor difusa e crônica de caráter variável
· Agravamento por mudanças climáticas, tensão e esforço físico
· Sono não reparador, fadiga crônica
· “Sensação” de edema
· Outros: Cefaléia, tontura, zumbido, dor torácica atípica, palpitação, dor abdominal, constipação, diarréia, dispepsia, tensão pré-menstrual, urgência miccional, dificuldade de concentração, falta de memória, prolapso mitral e dismotilidade esofagiana
Sobreposição com outras condições
-25% dos pacientes com desordens inflamatórias preenchem critérios para fibromialgia.
-Suspeitar em indivíduos com doenças do tecido conjuntivo que persistem sintomáticos, apesar de provas inflamatórias persistentemente normais, ou quando os sintomas não são aliviados com uso de anti-inflamatórios.
Critérios de classificação (ACR 1990)
· Dor difusa envolvendo os 4 quadrantes do corpo e axial
	(bilateral, acima e abaixo da linha da cintura)
· Pelo menos 11 / 18 tender points
· Falso-positivos: 
· Mulheres, idade avançada, mal condicionamento aeróbico, distúrbios do humor
Critérios diagnósticos modificados para fibromialgia do American College of Rheumatology, 2011
· Paciente satisfaz estes critérios se apresentar as três condições subsequentes:
-(1) índice de dor difusa (IDD) ≥ 7 e escore de gravidade de sintomas (EGS) ≥ 5 ou IDD 3-6 e EGS ≥ 9; 
-(2) sintomas presentes em níveis semelhantes há pelo menos 3 meses; 
-(3) o paciente não tem outra condição que explicaria de outra forma a dor.
(importante excluir outras doenças)
Índice de dor difusa (IDD, 0-19)
Número de áreas em que o paciente apresentou dor na última semana:
· Cintura escapular esquerda / direita
· Quadril esquerda / direita
· Mandíbula esquerda / direita 
· Coluna dorsal
· Coluna lombar
· Braço esquerdo / direito 	
· Coxa esquerda / direita 
· Tórax			
· Pescoço
· Abdome
· Antebraço/mão esquerdos/direitos	
· Perna/pé esquerdos/direitos
Escore de gravidade de sintomas (EGS, 0-12)
 Soma das gravidades (na última semana) de fadiga, despertar de sono não-restaurador e sintomas cognitivos:
	0 = Sem problema
	1 = Leve (problemas geralmente brandos ou intermitentes)
	2 = Moderado (problemas consideráveis, freqüentes e/ou em níveis moderados)
	3 = Grave (problemas predominantes, contínuos, perturbadores da vida)
+ 
· Número dos sintomas somáticos presentes nos últimos 6 meses (1 ponto):
Dor muscular, SII, fadiga/cansaço, problemas de pensamento ou memória, fraqueza muscular, cefaleia, dor abodminal/cólicas, parestesias, tontura, depressão, constipação, diarreia, epigastralgia, náuseas, vômitos, nervosismo, dor torácica, visão embassada, febre, boca seca, olhos secos, coceira, tosse, Raynaud, pirose, urticária/vergões, úlceras orais, alteração do paladar, convulsões, dispneia, perda de apetite, rash, fotossensibilidade, hipoacusia, fragilidade cutânea,poliúria, disúria, espasmos vesicais.
Tratamento
1.Eduque o paciente:
- Explique sobre a fisiopatologia, tratamento e prognóstico da doença
- Forneça materiais de apoio de fontes confiáveis
- Discuta expectativas e responsabiliades do paciente e do médico
2. Implemente medidas não farmacológicas:
- Programa de exercícios físicos 
- Terapia Cognitivo Comportamental 
- Higiene do sono
3. Trate síndromes associadas: 
- Distúrbios do humor 
- Distúrbios do sono e 
- Condições dolorosas associadas
4. Inicie tratamento farmacológico
Lembre-se do lema: "Comece devagar e aumente lentamente até a dose efetiva"
5. Determine o(s) sintoma(s) dominante(s):
· Dor/Sono: 
 -	Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina 12.5mg a 25mg), 
· Depressão/Fadiga: 
· Inibidor seletivo da recaptação de serotonina e noradrenalina (duloxetina 30mg)
OU 
· Iniciar amitriptilina 12.5-25mg e, se falha à monoterapia, associar fluoxetina 20mg
· 6. Reavalie:
· - Eficácia do tratamento e efeitos adversos
· - Adesão a medidas não-farmacológicas e farmacológicas
· - Ajuste o plano de tratamento
· - Continue a educar
· - Aumente doses das medicações ou associe outras drogas (opções: pregabalina, gabapentina)
Prognóstico
Em geral é RUIM
· Pesquisas em centros terciários: pouca mudança nos sintomas ao longo de anos
· Atenção primária: um pouco melhor
· 10-30% reportam ter incapacidade laboral 
· variável 
· Depressão, uma história de abuso, catastrofização, preocupação somática excessiva, baixo nível socioeconômico, estar desempregado e obesidade
· Medicamentos: Apesar da eficácia de ensaio clínicos, na "experiência do mundo real", a maioria dos pacientes com fibromialgia não obtém grande benefício de qualquer medicação isolada***
		Dibe B. Ayoub