Infecção pelo HIV

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Infecção pelo HIV 
Doenças oportunistas 
• Histórico 
➢ 1977 e 1978 – primeiros casos 
➢ 1980 – primeiro caso no Brasil, em São Paulo 
➢ 1981 – AIDS como nova doença 
➢ Homossexuais e infecções oportunistas: P. carinii e 
Sarcoma de Kaposi 
➢ 1982: casos semelhantes – usuários de drogas 
injetáveis, hemofílicos, pacientes de transfusão, 
heterossexuais africanos, filhos de mães +, parceiros 
de bissexuais 
➢ Classificação da nova síndrome 
➢ 1983 – primeiro caso no sexo feminino e primeiro 
caso de AIDS em criança (transmissão vertical) 
• Vírus da Imunodeficiência Adquirida – HIV 
➢ Retrovírus com genoma RNA, da família Retroviridae 
(retrovírus) e subfamília Lentivirinae. 
➢ Grupo dos retrovírus citopáticos e não oncogênicos 
➢ Enzima transcriptase reversa: traduz o RNA viral em 
DNA dupla fita 
➢ Transcrição do RNA viral para uma cópia DNA 
➢ Integrar-se ao genoma do hospedeiro 
➢ Partícula por glicoproteínas (gp 120 e gp 41) > 
ligantes do vírus 
 
• Que células o HIV infecta? 
➢ Linfócitos TCD4+ naive 
➢ Linfócitos TCD4+ de memória 
➢ Macrófagos, monócitos, micróglia, astrócitos 
➢ Não infecta células permanentes (ex. SNC: neurônios 
ou oligodendrócitos) 
• Patogenia 
➢ Glicoproteína gp120 liga-se na célula LTCD4+ 
➢ Expõe o sítio de ligação CCR5 e CXCR4 
➢ Ativação da gp41: fusão do envelope externo do 
vírus e a membrana da célula. 
➢ Citoplasma > processo de Transcrição reversa 
➢ RNA genômico > DNA dupla fita 
➢ DNA pró viral 
• Patogênese do HIV 
 
• Tropismo celular 
 
• Quais são os santuários do HIV? 
➢ Barreiras hemato-celulares 
✓ SNC 
✓ Órgãos genitais 
➢ Trato gastrintestinal 
✓ GALT 
➢ Medula óssea 
➢ Linfonodos 
• Infecção pelo HIV e inflamação 
➢ Infecção aguda: marcadores plasmáticos de fase 
aguda (alfa 1 anti-tripsina e amiloide A) e liberação 
de citocinas inflamatórias. 
➢ Células dendríticas da submucosa intestinal: 
primeiras a produzirem grande quantidade de 
citocinas, com a evolução da infecção. 
➢ Monócitos, macrófagos, células Natural Killer e 
células T 
➢ Linfonodos regionais: alvo (maior concentração d?) 
➢ Gut Associated Lymphoid Tissue – “GALT”: alvo 
preferencial do vírus HIV. Linfócitos T ativados > 
tecido linfoide mucosa intestinal. 
➢ > quantidade de células ativadas. 
➢ Disseminação de produtos bacterianos para 
circulação sanguínea e contribui sobremaneira para 
o processo de disfunção e ativação imune que 
caracteriza a evolução da doença. 
➢ Linfócitos TCD8+ citotóxicos: ocorre após a infecção 
pelo HIV e sua atividade antiviral. 
➢ Modula a evolução da doença, com redução da carga 
viral e lenta progressão clínica. 
➢ Carga viral plasmática com redução após a fase de 
infecção aguda, a ativação imune persiste no estágio 
crônico da doença. 
➢ Aumento de citocinas pró-inflamatórias: TNF, IL-1, 
IL-6, elevação da proteína C reativa, dímero D, 
havendo também aumento da produção e da 
destruição de LT-CD4+ e de linfócitos B. 
 
 
-PVHA – pessoas que vivem com o HIV. 
-TARV – terapia antirretroviral. 
• História natural do HIV 
➢ Amplo espectro de apresentações; 
➢ Fase aguda até a fase avançada da doença; 
➢ Tempo médio entre o contágio e o aparecimento da 
doença: 10 anos. 
• Vírus da Imunodeficiência adquirida – definição 
➢ Ataca o sistema imunológico, responsável pela 
defesa do organismo, atingindo os linfócitos TCD4+. 
 
• Formas de transmissão 
➢ Sexual 
✓ Homossexual ou heterossexual (sêmen ou 
secreções vaginais) 
✓ Número de parceiros sexuais 
➢ Sanguínea 
✓ Receptores de sangue ou hemoderivados 
✓ Usuários de drogas injetáveis 
➢ Vertical 
✓ Transplacentária (5-10%); perinatal/pós-natal 
(20%) 
➢ Ocupacional 
✓ Profissional de saúde: acidente percutâneo 
(risco de aproximadamente 0,3%) 
➢ Transplante de órgãos 
• Infecção aguda 
➢ Primeiras semanas da infecção pelo HIV, até o 
aparecimento dos anticorpos anti-HIV 
(soroconversão) 
➢ 4ª semana após a infecção 
➢ Carga viral alta 
➢ Manifestações clínicas: síndrome retroviral aguda 
• Síndrome retroviral aguda – SRA 
➢ 1ª e 3ª semana de infecção 
➢ 50-90%: SRA 
➢ Autolimitada: desaparecimento de 3 a 4 semanas 
➢ Sintomas > 14 dias: associada a progressão mais 
rápida da doença 
➢ A sorologia para HIV geralmente negativa 
➢ PCR, carga viral 
➢ Febre, adenopatia, faringite, exantema, mialgia, 
cefaleia, sudorese 
➢ Linfadenomegalia, principalmente cadeias cervicais 
anterior e posterior, submandibular, occipital e 
axilar 
➢ Podem ocorrer, ainda, esplenomegalia, letargia, 
astenia, anorexia e 
➢ Exantema 
*Muito parecido com Epstein Barr. 
 
• Latência clínica e fase sintomática 
➢ Exame físico normal 
➢ Linfadenopatia pode persistir após a infecção aguda 
➢ Episódios infecciosos mais frequentes são: infecções 
respiratórias ou tuberculose 
➢ Progressão da doença → sintomas constitucionais 
➢ Diarreia crônica, Herpes Zoster 
• Síndrome da Imunodeficiência Adquirida 
 
➢ Progressão da imunossupressão 
➢ Contagem de LT-CD4+ abaixo de 200 células/mm3 
➢ Infecções oportunistas e neoplasias 
➢ Neoplasias definidoras de AIDS: CA de colo uterino 
etc. 
➢ Pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose 
pulmonar atípica ou disseminada, meningite 
criptocócica e retinite por citomegalovírus 
• Diagnóstico e exames de abordagem 
 
➢ Teste rápido – no mínimo 2 testes realizados em 
locais diferentes. Realizar dois testes se o primeiro 
for positivo. 
➢ Sorologia. 
 
• Exames solicitados na primeira consulta do 
paciente HIV+ 
 
Exames complementares para abordagem inicial 
***calendário vacinal em situações especiais – HIV. 
→Doenças de CID nulo. 
• Rastreamento de neoplasias – preventivo 
 
Rastreamento das neoplasias em PVHIV
• Quando iniciar o tratamento antirretroviral 
 
 
 
Objetivo do tratamento: ➔ Reduzir carga viral. 
• História natural da infecção pelo HIV 
 
• Comorbidades não infecciosas – HIV 
➢ Antes de 1966: mortalidade superior a 20% ao ano 
➢ Tratamento efetivo com antirretrovirais: taxa <2% 
ao ano no intervalo de 10 anos 
➢ Efeitos degenerativos da doença em outros âmbitos 
de sua saúde 
➢ Efeitos adversos do medicamento 
• Comorbidades não infecciosas – causadas pelo 
VÍRUS, não pela imunidade 
➢ Alterações metabólicas: perfil lipídico e a indução de 
alterações vasculares 
➢ Cardiomiopatia pelo HIV 
➢ Síndrome metabólica: dislipidemia, resistência 
insulínica, anormalidade na distribuição de gordura 
corporal e hipertensão arterial 
➢ Nefropatia pelo HIV 
➢ Osteopenia e osteoporose 
➢ Alterações neurocognitivas 
➢ Alterações psiquiátricas 
 
• Manifestações clínicas 
• Manifestações de Imunodeficiência avançada 
(doenças definidoras de AIDS) ***tem que 
saber!!! 
Doenças oportunistas 
• Apresentadas por sistemas 
➢ Nervoso central/retina* 
➢ Respiratório* 
➢ Digestório* 
➢ Linfohematopoiético (linfoma) 
➢ Pele, mucosas e anexos* 
➢ Geniturinário 
➢ Músculo 
➢ Osteoarticular 
• Infecções oportunistas 
➢ Protozoários: toxoplasmose, Criptosporidose, 
Isosporíase 
➢ Fungos: Pneumocystis carinii, Candidíase, 
Criptococose, Histoplasmose, Coccidiodomicose 
➢ Bactérias: Mycobacterium avium, Mycobacterium 
tuberculosis. Septicemia por Salmonela, infecção 
múltipla ou recorrente por bactéria piogênica. 
➢ Vírus: Citomegalovirose, Herpes Simplex, Herpes 
Zoster, Sarcoma de Kaposi (HHV-8): + frequente 
(20% dos pacientes com AIDS) 
➢ Linfomas não-Hodgkin 
➢ Neoplasias intraepiteliais cervicais 
➢ LEMP 
• Sinais constitutivos da AIDS 
➢ Wasting Syndrome 
 Síndrome consuptiva associada ao HIV/AIDS. 
 
 Emagrecimento – sinais na face. 
-Síndrome da reconstituição imune 
-Síndrome da emaciação 
• Sistema nervoso 
 Doenças em destaque: 
➢ Neurotoxoplasmose (encefalite) 
➢ Linfoma do SNC 
➢ Retinite por CMV 
➢ Meningite por Criptococos 
➢ Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) 
➢ Encefalite herpética 
➢ Encefalopatias mielites e neurites periféricaspelo 
HIV, CMV e idiopáticas. 
 Neurotoxoplasmose – TC de crânio: edema (quadro 
clínico muito parecido com o AVC); déficit focal; 
desvio de linha média; pode ter efeito de massa. 
• Neurotoxoplasmose 
*A TC de crânio com e sem contraste endovenoso é o 
exame de imagem preferencial para o diagnóstico de 
neurotoxoplasmose, em razão da sua maior 
disponibilidade na rede. 
 
 
 
 
 
➢ Tratamento: 
 Esquema tríplice 
 
 
 Quando o paciente é virgem de tratamento não 
inicia o antirretroviral logo de cara. 
***Diagnóstico diferencial: linfoma!!! 
• Meningite por Criptococos 
 Febre, cefaleia, perda visual, diplopia, aumento de 
pressão intracraniana, rigidez de nuca, 
rebaixamento. Manifestações cutâneas. 
 Diagnóstico diferencial: neurofibromatose e? 
 
 
→Tinta da China, látex, cultura. 
 
➢ Tratamento: 
 Anfotericina B – para a Anfotericina quando 2 
culturas liquóricas negativas. 
 Fluconazol 800mg/dia, durante duas semanas, e 
depois fluconazol 400mg/dia, durante oito semanas. 
A TARV pode ser iniciada após as duas primeiras 
semanas de tratamento antifúngico. 
 
 
• Retinite por CMV 
*Pode reativar. 
➢ Clínica: embaçamento visual + perda da visão 
➢ CD4+ < 100/mm3 
➢ Diagnóstico: fundo de olho 
➢ Sangue: PCR e antigenemia para CMV 
➢ Tratamento: TARV e Ganciclovir EV 
*Fundoscopia1 vez ao ano. 
 
 
 Formas CMV: retinite, encefalite e diarreia. 
 Doenças em órgãos causadas pelo CMV ocorrem em 
pacientes com avançada imunossupressão. CD4<50. 
 Gastrite, enterite, esofagite, colite. 
 
 
• Sistema respiratório 
 Doenças em destaque: 
➢ Pneumocistose 
➢ Tuberculose (miliar ou cavitaria) 
➢ Infecções fúngicas (Histoplasmose, PB micose) 
➢ Pneumonias bacterianas de repetição 
➢ Pneumonite por CMV 
➢ Sarcoma de Kaposi (disseminada) 
• Pneumocistose – fungo P. jiroveci 
➢ Clínica: pneumopatia subaguda/crônica, que evolui 
com dispneia importante e hipoxemia. Dissociação 
clínica X imagem. LDH pode se elevar. CD4+ < 200 
mm3 
➢ Tratamento: Sulfametoxazol e Trimetropim; 
corticoide (se sat. O2 < 60%). 
➢ Costuma evoluir para insuficiência respiratória 
aguda se não tratado a tempo. 
➢ Pode ser prevenido com uso profilático de Bactrim 
(2 cp/dia) sempre que CD4+ estiver menor que 200 
mm3. 
➢ Clindamicina como segunda opção. 
➢ Diagnóstico: clínica e imagem. 
 
*Pode fazer pneumotórax. 
 
 
 
• Histoplasmose disseminada e HIV 
➢ Clínica: febre, lesões cutâneas, geralmente queixa 
respiratória e pancitopenia (invasão da medula 
óssea pelo histoplasma); hepatoesplenomegalia. 
➢ Diagnóstico: pesquisa de Ac. contra fungo (CIE); 
biópsia (pele e medula); pesquisa e cultura do fungo 
do escarro e do material da biópsia. 
➢ Tratamento: fase aguda – Anfotericina B. 
Manutenção – Itraconazol altas doses. TARV. 
 
 
• Sistema digestório 
 Doenças em destaque: 
➢ Candidíase oral e esofágica 
➢ Diarreia por Isospora belli 
➢ Diarreia por Cryptosporidium parvum 
➢ Úlceras esofágicas por CMV 
➢ Diarreia por CMV, micobactérias não tuberculosas 
(M. avium) 
➢ Sarcoma de Kaposi TGI (disseminado) 
• Candidíase oral – preditor de HIV+ 
➢ Clínica: depende da extensão da moniliase oral. 
Quando está no esôfago → disfagia. 
➢ Tratamento: bochecho com nistatina (se for só oral) 
e Fluconazol (VO) se extensa ou no esôfago. 
 
➢ Tratamento: 
 
• Diarreia por Isospora e HIV 
 
• Diarreia por Cryptosporidium 
 
• Pele, mucosa e anexos 
 Doenças em destaque: 
➢ Sarcoma de Kaposi 
➢ Herpes Zoster 
➢ Leucoplasia pilosa da língua 
➢ Erupção pápulo-prurítica do HIV 
➢ Hipersensibilidade a drogas 
✓ Sulfas 
✓ Anticonvulsivantes 
✓ Antirretrovirais etc. 
 Sarcoma de Kaposi – diagnóstico diferencial é a 
neurofibromatose 
 Herpes Zoster – reativação da varicela 
 Leucoplasia pilosa 
• Linfohematopoiético 
➢ Linfoma – geralmente linfoma não Hodgkin 
*Preditor de HIV 
➢ Gânglios 
➢ Mucosa 
➢ SNC 
*Diagnóstico diferencial de neurotoxoplasmose!!! 
➢ Anemia, leucopenia e linfopenia, plaquetopenia 
(pancitopenia) 
✓ Secundária ao HIV 
✓ Histoplasmose 
✓ Micobactérias não tuberculosas 
✓ Secundária a drogas 
 
• Sistema gênito-urinário 
➢ DSTs 
✓ Herpes genital (extenso) 
✓ HPV (condilomas gigantes) 
➢ Câncer de colo uterino 
✓ CA invasivo 
➢ Nefropatia associada ao HIV 
• Leishmaniose e HIV *** 
 
➢ Tratamento: 
 Anfo lipossomal 
➢ Profilaxia: 
 
• Profilaxia primária 
 CD4+ < 200 mm3 
 Bactrim 
 
➔ Estimular início imediato de TARV para todas as 
pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA). 
*PCDT – parte introdutória, até avaliação inicial do 
paciente, situações especiais como gestantes e doenças 
oportunistas. 
*Provas de residência