HIV

Prévia do material em texto

Universidade Nove de Julho Maria Lívia
 Introdução: 
• População Chave - profissionais do sexo e sua clientela, gays, 
usuários de drogas IV e pessoas trans 
Risco 35x maior entre usuários de drogas; 
Risco 34x maior em mulheres trans; 
Risco 26x maior em trabalhadoras do sexo; 
Risco 25x maior em homens gays. 
• 1995: início da terapia antiviral altamente efetiva (coquetel); 
• Muito mais comum em homens; 
• Sarcoma de Kapi - muito sugestivo de AIDS; 
Diagnóstico é feito com biópsia. 
 Virologia: 
• Retrovírus exógeno de 120nm; 
• Vírus envelopado; 
• Não apresenta código genético para fazer sua própria 
membrana - apresenta membrana bilipidica pois depende do 
hospeiro; 
Glicoproteína 120 (gp120) - determina o tropismo viral; 
CD4 - fechadura da gp120 -> vírus só infectam células 
que expressam CD4; 
Presença de capsídeo (p24) -> organiza o núcleo (código 
genético de RNA) - Antígeno que é visto na sorologia.. 
Replicação Viral: 
• Fusão: gp120 + CD4 + co-receptor; 
• Enzimas: 
Enzima Transcriptase Reversa -> transcrição reversa - 
após liberação do conteúdo genético no citoplasma, essa 
enzima transforma RNA em DNA; 
Enzima Integrase -> Integração do DNA viral no genoma 
do hospedeiro; 
Enzima Protease -> clivagem de poliproteinas para deixá-
las funcionais (DNA -> RNA -> Poliproteinas). 
• Organização do núcleo; 
• Formação do envelope - membrana dilapidação do 
hospedeiro. 
 Infecção pelo hiv: 
• Quando mais alta a carga viral, mais rápido o paciente 
progride para AIDS; 
• Hemograma - linfopenia com menos atipia; 
• Objetivo do tratamento - indetecção viral 
Recuperação de CD4: tratamento precoce. 
• Primeira linha de defesa - macrófagos -> apresentador de 
antígeno dos linfócitos 
Macrófagos e linfócitos TCD4 apresentam CD4 - se 
infecta 
• Apresentação a linfócitos no linfonodo regional; 
• Fase de eclipse viral - momento da infecção até o vírus ser 
detectável no plasma 
Vírus demora mais de uma semana para ser detectável 
no plasma. 
• Mediana de evolução para AIDS: 10 anos; 
HIV HIV 
Universidade Nove de Julho Maria Lívia
• Mediana de sobrevida sem tratamento: 12-18 meses. 
Probabilidade de Infecção: 
• Características genéticas do vírus e do hospedeiro; 
• Via de exposição; 
• Carga viral inoculo; 
• Presença de coinfecções. 
 Quadro clínico: 
Síndrome Retroviral Aguda: 
• Pode ser assintomática; 
• Poucas semanas após exposição rápida ocorre elevação da 
carga viral plasmática; 
• Síndrome febril aguda auto-limitada; 
Duração de 10-14 dias: “mono-like” (parece mononucleose 
- dor de garganta, rash cutâneo, linfonodomegalia e 
síndrome febril aguda). 
• Rpta Imune Inata - produção de citocinas; 
• Rpta Imune Específica - linfócitos TCD8 citotóxicos 
(TCD8 mata o TCD4 infectado) e anticorpos; 
• Redução da Viremia - estado de infecção crônica latente. 
Linfadenopatia Persiente Generalizada: 
• 50-70% dos infectados não tratados 
• Persistência de linfadenopatia em mais de 2 cadeias extra-
inguinais por 3-6 meses; 
• Linfonodos de 0,5-2cm, móveis, fibroelasticos; 
• Pacientes assintomáticos. 
Candidíase Oral: 
• Placas esbranquiçadas removíveis com um espátula sobre 
uma base eritematosa; 
• Odinofagia ou assintomático. 
Leucoplasia Pila; 
• Placas esbranquiçadas não removíveis com uma espátula; 
• Sem base eritematosa; 
• Não causa odinofagia; 
• Geralmente na borda lateral da língua. 
Infecção Crônica: 
• Renal - nefropatia associada ao HIV (síndrome nefrótica); 
• Hematológico - trombocitopenia associada ao HIV (anemia); 
• Gastrointestinal - diarreia crônica, síndrome consumptiva; 
• Neurológico - demência associada ao HIV. 
 Diagnóstico: 
• Oferecer teste a todos os pacientes sexualmente ativos; 
• Rastreio obrigatório em gestantes e com tuberculose; 
• É considerado HIV+ o paciente com dois testes reagentes 
de metodologia diferente; 
1ª semana - indetectável; 
1º teste positivo - molecular (PCR) -> RNAviral; 
Sorologia - p24, IgM e IgG.
Universidade Nove de Julho Maria Lívia
Tt Sorológic: 
• Tte ELISA - teste imunoenzimático; 
3° geração: IgG e IgM; janela de 20-30 dias para positivar; 
4° geração: IgG, IgM e antígeno p24; janela de 15 dias 
para positivar. 
• Wtern Blot - apenas IgG, teste mais tardio (confirmatório); 
Discrimina quais anticorpos são reagentes. 
Tt Rápid: 
• Punção digital ou fluido oral; 
• Ambiente não laboratorial; 
• Resultado até 30 min. 
Tte Molecular - PCR: 
• Método de escolha para RN com mãe soropositiva; 
Não escolhe sorologia para recém nascido pois sempre 
vai dar positivo por conta dos anticorpos da mãe. 
• Diagnóstica até 18 meses de vida; 
• Melhor teste para infecção aguda; 
• Monitorizar o tratamento. 
 Tratamento: 
• Primeira Linha - 2 inibidores da transcriptase reversa 
análogos de nucleosídeo e 1 inibidor de integrase; 
Tratamento de 1° escolha: tenofovir (ITRN) + lamivudina 
(ITRN) + dolutegravir (II); 
Tenofovir e Lamivudina são antiretrovirais que também 
tem ação contra o vírus da hepatite B; 
Eventos Adversos - lesão renal (tenofovir), osteopenia e 
osteoporose, ganho de peso, cefaleia, insônia, tontura. 
Genotipagem Pré-Tratamento: 
• Indicada nas seguintes situações: 
Gestantes infectados pelo HIV; 
Pessoas que tenham se infectado com parceiro; 
Crianças infectadas pelo HIV; 
Confecção tuberculose e HIV. 
• Falha Virológica: 
CV-HIV detectável após 6 meses do início ou modificação 
da TARV; 
CV-HIV detectável em indivíduos em TARV mantinham 
CV-HIV indetectável. 
 Prevenção: 
PEP - Profilaxia Pós Expição: 
• Urgência médica; 
• Iniciar o mais rapidamente possível; 
Limite de 72h; 
3TC/TDF/DOL por 28 dias. 
• Avaliar: 
Tipo de material biológico; 
Tipo de exposição; 
Estado sorológico da pessoa exposta - teste rápido; 
Estado sorológico da pessoa fonte - quando possível; 
• Repetir sorologia: 4 e 12 semanas. 
PrEP - Profilaxia Pré Expição: 
• Indicada para populações de alto risco; 
• Aconselhamento sobre outras ISTs; 
Exceçõ a Regra: 
• Gestantes <12 semanas: 3 TC/TDF + RAL (raltegravir) 
• Lesão renal: troca de tenofovir por ABC (abacavir) ou 
AZT 
• Tuberculose: troca do dolutegravir por RAL ou EFV
Universidade Nove de Julho Maria Lívia
• Risco de gravidez; 
• Aconselhamento sobre eventos adversos da medicação; 
• Opções - Tenofovir + Entricitabina (TDF/FTC 300/200mg); 
Esquema diário continuo 1cp 
Esquema sob demanda 2cp + 1cp após 24h + 1cp após 
48h. 
 Infecções oportunistas: 
Queda de Células TCD4: 
• 350-500cel/mm3 - infecções bacterianas, herpes zoster, 
herpes simples, tuberculose típica; 
• Menos de 350 cel/mm3 - tuberculose atípica, candidíase oral 
• Menos de 200 cel/mm3 - pneumocistose, candidíase 
esofágica, Isosporidíase; 
• Menos de 100 cel/mm3 - Neurotoxoplasmose, Criptococose, 
Histoplasmose, Sarcoma de Kaposi, Criptosporidíase 
• Menos de 50 cel/mm3 - CMV, Micobacteria avium, 
Microsporidíase. 
• Profilaxia Primária: 
CD4 <200 -> pneumocistose (Bactrin - Sulfametoxazol- 
Trimetroprima 800/160 mg 3x/sem); 
CD4 <100 -> neurotoxoplasmose - SMX-TMP 800/160 mg 
1x/dia; 
CD4 <50 -> micobacteria complexo avium - Azitromicina 
500 mg 3x/sem 
Tubercule: 
• Gera infecção latente (ILTB); 
CD4 >350 - realização de PPD anualmente; 
Tratar ILTB após exclusão de tuberculose ativa e quando 
PPD >5mm; 
CD4 <350 - considerar tratamento ILTB independente do 
resultado do PPD. 
• Quando ocorre a queda do TCD4 a tuberculose deixa de 
ser latente e torna-se tuberculose ativa; 
TCD4 >350 cél/mm3 - quadro clínico semelhante ao HIV; 
TCD4 <350 cél/mm3 - formas extra pulmonares e 
disseminadasmais frequentes, menor sensibilidade dos 
testes diagnósticos, sempre solicitar cultura e teste de 
sensibilidade; 
TCD4 <50 cél/mm3 - possibilidade de micobacteria não 
tuberculosa 
Pneumocie: 
• Pmeumocistis jiroveci - fungo; 
• TCD4 <200 células/mm3; 
• Quadro Clínico - dispneia de evolução subaguda; tosse não 
produtiva; febre baixa; 
Raramente pneumotórax - presença de pneumatoceles 
na TC. 
• Exame Físico - monilíase oral e desnaturação ao esforço; 
• Raio X - infiltrado bilateral difuso multilobar; 
• Tomografia - vidro foco (alteração intersticial); 
Universidade Nove de Julho Maria Lívia
• Diagnóico - clínico e radiológico; 
Broncoscopia com LBA (+/- Bx transbrônquica) - pesquisa 
de Pneumocystis (azul de toluidina), imunofluorescência 
direta, PCR para Pneumocystis; 
Biópsia via toracoscopia. 
Neurotoxoplasme: 
• Síndrome de Encefalite: 
Sintomas neurológicos focais; 
Confusão, Convulsão, Cefaleia. 
• Reativação de infecção latente pelo Toxoplasma gondii - 
TCD4<100 cel/mm3; 
• Exames Laboratoriais inespecíficos - IgG+ e IgM; 
• Exam de Imagem: 
TC de crânio com contraste - múltiplas lesões nodulares, 
edema peri-lesional, realce anelar ao contraste, efeito de 
massa (desvio de linha média, apagamento de sulcos, 
compressão de ventrículos - contra-indicada punção 
lombar pelo risco de herniação encefálica); 
RNM de crânio - maior sensibilidade. 
• Diagnóico - clínico e radiológico; 
Liquor: PCR para toxoplasma - geralmente contraindicado; 
Biopsia de SNC. 
• Diagnóstico diferencial - linfoma primário do SNC, abscessos 
piogenicos, micobacterioses, infecções fúngicas e Chagas; 
Neurocriptococe: 
• Cryptococcus neoformans - Fungo leveduriforme; 
• TCD4 <100 cel/mm3 
• Quadro Clínico - cefaleia 
Síndrome de irritação meníngea subaguda 
Síndrome de hipertensão intra-craniana 
Eventualmente: síndrome de encefalite (criptococoma). 
• Principal diagnóstico diferencial - Neurotuberculose; 
• Liquor - geralmente não é contra indicado; 
Usado para diagnóstico e terapêutico; 
Pressão de abertura elevada; 
Celularidade aumentada com predomínio linfomonocelular; 
Proteína elevada e glicose reduzida; 
Provas específicas - tinta da China, pesquisa de antígeno 
do criptococo (possível realizar no sangue), cultura para 
fungos (possível realizar no sangue). 
Hioplasme Dieminada: 
• Principais fatores de risco: AIDS com CD4 < 150 e uso de 
medicações anti-TNF; 
• Importante diagnóstico diferencial da tuberculose:; 
• Quadro Clínico - febre de origem indeterminada; 
Síndrome consumptiva, Hepatoespleno / Linfadenopatia; 
Acometimento pulmonar, SNC, TGI, pele. 
• Diagnóico: 
Sorologia - cuidado na interpretação doença disseminada 
em paciente imunossuprimido; 
PCR para H. capsulatum - possível realizar em diversas 
amostras; 
Anatomo-Patologico - granuloma (casoso ou não). 
Retinite pelo CMV: 
• Reativação de infecção latente - TCD4+ < 50 cel/mm3; 
• Fundo de olho periódico de rastreamento para detecção 
precoce; 
• Quadro Clínico - perda de acuidade visual por necrose da 
retina, sem vermelhidão ou dor ocular, 2/3 unilateral; 
• Diagnóico - acometimento ocular e de outros órgãos. 
SIRI: 
• Síndrome inflamatória da reconstituição imune; 
• Reação paradoxal de piora clínica ocasionada pela redução 
da carga viral e melhora da resposta imune; 
• Algumas semanas após o início da TARV - geralmente 
associada a co-infecções; 
• Diagnóstico clínico; 
• Geralmente não se indica suspensão da TARV; 
• Tratamento - AINH ou corticoterapia.