Transtorno Afetivo Bipolar: Resumo da Aula de Psiquiatria

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AULA 7 - PSIQUIATRIA
Transt�no afetivo bipolar
RESUMO AULA
Está no campo dos transtornos do humor.
Humor: linha mais ou menos reta= eutimia
→ eutímico: humor normal, dentro das variações que
não são patológicas;
→ hipertímico: humor variando para cima, mais feliz,
mais alegre;
→ hipotímico: humor variando para baixo, tendendo
para tristeza;
→ humor pendendo para o polo oposto: hipomania e
mania → variações que ocorrem no mesmo dia.
Mania na psiquiatria é o pólo oposto ao
depressivo = humor patologicamente exaltado e
causa prejuízo funcional da pessoa.
TAB tipo I: basta ter 1 episódio de mania, não
precisa esperar o paciente ter a depressão para dar o
diagnóstico
→ episódios exaltados como mania, que é uma
oscilação muito pra cima da eutimia
→ intensidade e sintomas muito maiores, o paciente
tem um prejuízo funcional muito intenso, mais fácil
para realizar um diagnóstico
→ humor hipertímico em uma intensidade e duração
que é patológico, e que causa prejuízo funcional ao
paciente
→ é muito comum depois de um episódio de mania
ter um episódio de hipomania
→ para o diagnóstico basta o paciente ter um
episódio de mania
TAB tipo II
→ hipomania
→ não tem um prejuízo emocional muito intenso,
mais difícil para realizar um diagnóstico
→ humor hipertímico em uma intensidade e duração
que é patológico, mas que não causa prejuízo
funcional ao paciente.
Transtorno Ciclotímico
→ A pessoa faz variações de humor que não chega a
preencher critérios para diagnosticar um TAB.
Episódios de hipomania/ mania não duram o tempo
suficiente para encaixar no diagnóstico. O mesmo
ocorre com o episódio de depressão.
Atenção: No transtorno depressivo maior (TDM), a
depressão é de 9 a 10 meses, em qualquer idade.
(MAIS SINTOMAS DE ANEDONIA, TRISTEZA).
Já no Transtorno afetivo bipolar (TAB) tem o início
mais precoce, em pacientes mais jovens e o tempo
de depressão dura cerca de 3 meses. (MAIS
IRRITABILIDADE).
Quando o tempo de depressão é menor que isso,
classifico como TAB indeterminado ou Ciclotímico.
Slide:
- O transtorno bipolar é uma doença do humor
crônica caracterizada por episódios
recorrentes de depressão, alternados com
períodos de hipomania e/ou mania que são
normalmente separados por períodos de
eutimia (humor e de funcionamento
relativamente normais).
- Pico de aparecimento dos 15-24 anos
- 90% dos pacientes que têm fase maníaca
terão outras e 10-15% terão pelo menos mais
10 episódios de mania.
→ Os episódios de depressão são mais comuns
do que os episódios de hipomania e mania.
-
Critérios diagnósticos de mania (DSM-5)
A. Um período distinto de humor anormal e
persistentemente elevado, expansivo ou
irritável e aumento anormal e persistente da
atividade dirigida a objetivos ou da energia,
durando pelo menos uma semana (ou
qualquer duração, se a hospitalização é
necessária).
→ Se o paciente precisou ser hospitalizado por
causa do humor dele expansivo (comportamento
hiperssexualizado), elevado, irritado ou sintomas
psicóticos é uma mania.
→ na hipomania não precisa ser hospitalizado.
→ a irritabilidade está presente no transtorno
depressivo quanto na mania, sempre associar a
irritabilidade para TAB.
B. Durante o período de perturbação do humor, 3 (ou
+) dos seguintes sintomas persistiram (4, se o humor
é apenas irritável):
1. Autoestima inflada ou grandiosidade (acha que
é melhor que o outro)
2. Necessidade de sono diminuída (muita energia)
3. Mais loquaz do que o habitual ou pressão por
falar (fala muito)
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que
os pensamentos estão correndo (pensamentos
acelerados, alteração da forma do pensamento
decorrente da alteração do fluxo, sempre lembrar
de TAB)
5. Distratibilidade (isto é, a atenção é desviada
com excessiva facilidade para estímulos externos
insignificantes ou irrelevantes→ hipotenacidade e
hipervigilância)
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos
(socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente)
ou agitação psicomotora (o excesso de energia dele
não é dirigido a um objetivo específico).
7. Envolvimento excessivo em atividades
prazerosas com um alto potencial para
consequências dolorosas (por ex., envolvimento
em surtos incontidos de compras, indiscrições
sexuais ou investimentos financeiros tolos)
→ paciente hiperssexualizado.
C. A perturbação do humor é suficientemente
grave para causar prejuízo acentuado no
funcionamento ocupacional, nas atividades
sociais ou relacionamentos costumeiros com
outros, ou para exigir a hospitalização, como um
meio de evitar danos a si mesmo e a outros, ou
existem aspectos psicóticos.
D. Os sintomas não se devem aos efeitos
fisiológicos diretos de uma substância (por ex.,
uma droga de abuso, um medicamento ou outro
tratamento) ou de uma condição médica geral (por
ex., hipertireoidismo).
Nota: Um episódio maníaco completo que surge
durante tratamento antidepressivo (p. ex.,
medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que
persiste em um nível de sinais e sintomas além do
efeito fisiológico desse tratamento, é evidência
suficiente para um episódio maníaco e, portanto, para
um diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.
→ tira o antidepressivo e parou os episódios de
depressão não é TAB, se continuar é TAB;
Episódio hipomaníaco
- critér
- HIPOMANIA (4 dias)
- Intensidade menor dos sintomas
- Não há sintomas psicóticos ou alterações estruturais
do pensamento
- Prejuízos funcionais são limitados
- Crítica pode estar preservada
TAB tipo II.
A) Um período distinto de humor anormal e
persistentemente elevado, expansivo ou irritável e
aumento anormal e persistente da atividade ou
energia, com duração mínima de quatro dias
2
consecutivos e presente na maior parte do dia,
quase todos os dias.
B) Durante o período de perturbação do humor, três
(ou mais) dos sintomas seguintes persistiu (quatro se
o humor só é irritável) e esteve presente a um grau
significativo:
(1) auto estima inflada ou grandiosidade
(2) redução da necessidade de sono (por exemplo,
sente-se descansado depois de apenas 3 horas de
sono)
(3) mais loquaz que o habitual ou pressiona para
continuar falando
(4) fuga de ideias ou experiências subjetivas
(5) distratibilidade (i.e., atenção muito facilmente
cativada por estímulos externos sem importância ou
irrelevantes) (
6) aumento das atividades dirigidas a metas
específicas (seja socialmente, no trabalho, na escola,
ou sexualmente) ou agitação psicomotora
(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas
que têm um potencial alto para consequências
dolorosas (por exemplo, farras, compras
desenfreadas, indiscrições sexuais, ou investimentos
empresariais duvidosos)
(C) O episódio é associado com uma mudança
inequívoca de funcionamento que não é característico
de quando a pessoa está sem sintomas. (distinguir
hipomania de humor hipertímico)
(D) A perturbação em humor e a mudança no
funcionamento é observável por outras pessoas.
(E) O episódio não é suficientemente grave a ponto
de causar prejuízo acentuado no funcionamento
social ou profissional ou para necessitar de
hospitalização. Existindo características psicóticas,
por definição, o episódio é maníaco.
(F) O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos
de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento, outro tratamento).
Transtorno afetivo bipolar
Tipo I: presença de pelo menos um episódio
maníaco na vida
Tipo II: presença de pelo menos um episódio
hipomaníaco na vida + episódio depressivo maior
atual ou anterior, sem nunca ter apresentado
episódio maníaco
Ciclotimia (transtorno ciclotímico): flutuações
patológicas de humor, tanto para o pólo
depressivo quanto para o pólo maníaco que, pela
quantidade de sintomas ou pela curta duração,
não configuram um episódio de depressão ou de
(hipo)mania.
EPIDEMIOLOGIA
Tipo I: 0,6% ao longo da vida, sem variação entre os
sexos
Tipo II: 0,4% ao longo da vida (com variações
dependendo do critério e amostra), mais frequente em
mulheres cis
Ciclotimia ou outro transtorno do espectro: 1,4%
ao longo da vida
Espectro bipolar (I + II + outros): 2,4%
Idade de início:
- Tipo I: 18 anos
-Tipo II e subliminar: 22 anos
Etiologia e neurobiologia
Multifatorial: elementos biológicos, psicológicos e
sociais
3
Várias doenças psiquiátricas estão relacionadas
ao influxo de cálcio!!!
Fatores para aumento de risco, idade precoce de
início e gravidade: traumas na infância, negligência
parental, uso de cannabis na adolescência e maiores
flutuações de incidência solar
→ quanto mais cedo, pior é o prognóstico
Fatores genéticos: - Herdabilidade aprox. de 68%
- Gêmeos MZ: 90%
- Risco de desenvolvimento da doença para parentes
de 1º grau: 9%
Neuroanatomia: desregulação de circuitos
relacionados ao controle e ao processamento de
emoções – Córtex préfrontal, hipocampo e amídala
Aumento de atividade em circuitos de recompensa:
estriado, Córtex ventrolateral e orbitofrontal
Nas fases: aumento de cortisol, ACTH e citocinas
inflamatórias – diminuição de substância branca
(maior na mania que na depressão)
Piora cognitiva em 30% dos casos – perdas
funcionais (pessoas com TAB tipo I , têm mais danos
→ sempre quando se fala em emoções pensar na
amígdala
→ quanto mais episódios de mania mais inflamações
cerebrais que gera um dano de fato, além disso os
fármacos estabilizadores de humor tem causado
lesões, perdas funcionais
Paciente com TAB experimenta sintomas depressivos
pela maior parte da sua vida
Média de 10 anos entre o primeiro contato com
serviço de saúde e o correto diagnóstico de TAB
- Não existe nenhum sintoma depressivo
que seja patognomônico de TAB
- História familiar positiva para TAB é um
dos poucos achados de maior especificidade
para o diagnóstico.
DEPRESSÃO BIPOLAR X UNIPOLAR
Tratamento (Mania, Depressão e Profilaxia)
● Complexo e multidisciplinar
● Se em episódio de humor: controle dos
sintomas (Mania / Depressão)
● Eutímico: prevenção de novas fases e melhora
no funcionamento psicossocial (Profilaxia)
● Pacientes com TAB – encaminhar para
psiquiatra → diferente do transtorno
depressivo maior leve
→ moderado e grave precisam de tratamento.
● Se estável há vários anos, sem comorbidade e
com boa adesão ao tratamento – médico
generalista
● Psicoeducação
● Psicoterapia
● Estruturação de rotina
● Medicamentoso: Diretrizes NICE (National
Colaboration Center for Mental Disorder),
CANMAT-2018 (Canadian Network for Mood
and Anxiety Treatments) e ISBD (International
Society for Bipolar Disorders).
Monoterapia: 1ª linha
4
TAB
Classes:
- estabilizador de humor
- antipsicóticos
- antidepressivos (não é primeira opção e não
deve ser prescrito isoladamente)
1ª linha
- não necessariamente é monoterapia, pode-se
fazer associação
Tratamento de depressão bipolar
2ª linha
Divalproato, ISRS, bupropiona, ECT, olanzapina +
fluoxetina
NÃO DAR ANTIDEPRESSIVOS ISOLADAMENTE!!!
Tratamento de manutenção
Se um episódio de mania tem resposta a um
estabilizador, esse deve ser mantido.
★ FASE mania ou hipomania (mania aguda:
quadro mais florado)
- tratamento de cima para baixo
Carbonato de lítio: 300-1200 mg
- medicamento tireotóxico e nefrotóxico
- todo paciente que toma precisa fazer controle
de função tireoidiana e função renal
- paciente desidratado, mulher e idoso são
mais sensíveis aos efeitos colaterais
INTOXICAÇÃO POR LÍTIO
- se pede uma litemia (geralmente não pode
passar de 1.6)
- sintomas leves (tremor, sintomas GIs,
lentificação psicomotora), graves (convulsões,
coma, morte).
Quanto mais alta a dose, maior os efeitos
colaterais = ficar atento !!
Valproato de sódio (500 mg- 2000 mg):
estabilizador de membrana
→ Dosar amilase pois pode fazer pancreatite
aguda com uma dose alta de valproato
- ácido valpróico= 250mg
- estabilizadores de humor
- primeira linha para tratamento de mania e
hipomania
- pode-se associar com antipsicóticos
atípicos, sendo esses de primeira linha.
CUIDADO: tirar e iniciar abruptamente!!
Antipsicótico atípico X típico
Os dois fazem bloqueio no receptor D2 e só que
os atípicos também age nas vias serotoninérgicas
- antagonismo 5HT2A
- agonismo: 5HT2C e 5HT1A
→ faz regulação do humor, na fase de mania ou
depressão.
TEM NO SUS:
Risperidona: 2 a 6 mg
Olanzapina: causam efeitos cardiometabólicos
Tirando da fase da mania, mantém em doses mais
baixas para se chegar na eutimia
Preferir monoterapia.
★ FASE DEPRESSIVA
1ª linha
→ tratamento de baixo pra cima → mais difícil
Lítio, lurasidona, lamotrigina (estabilizador de
humor)
→ antidepressivos não são tto de primeira linha para
episódios depressivos no Transtorno afetivo bipolar,
pois podem abrir quadro de mania. Logo, devem ser
usados em associações e deve-se dar preferência a
Bupropiona ou ISRS. Nunca tricíclicos!
A lamotrigina têm efeitos: estabilizador de humor
e antidepressivo
- se começa com 25 mg podendo chegar
200mg, tem como efeito colateral as reações
cutâneas (farmacodermia), que começa com
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um exantema multiforme (lesões em palma da
mão, pé) e se não for interrompido a tempo
pode evoluir até uma Síndrome de
Stevens-Johnson (SSJ) (acomete menos de
10% do epitélio, nao pega 2 mucosas) ou
necrólise epidérmica tóxica (perda de mais
de 10% do epitélio e acomete 2 mucosas
diferentes), se começa a ter deve suspender a
medicação
→ carbamazepina não é primeira linha (dose: 200 a
1200 mg)- menos importante
QUETIAPINA: antipsicótico atípico
→Pode ser usado tanto para tratar os episódios de
mania, quanto depressão
➔ 25mg- receptores histaminérgicos: ação
sedativa, muito bom para insônia
➔ 300-400 mg: receptor serotoninérgica → ação
estabilizadora de humor e antidepressiva
➔ 800 mg: antipsicótico atípico (pacientes
esquizofrênicos)- bloqueio de receptores
dopaminérgicos
→ demora para chegar no efeito antidepressivo e anti
maníaco, pois precisa aumentar muito a dose, por
isso, geralmente ao iniciar, usa-se associações com a
intenção de deixar apenas a quetiapina mais para
frente.
➔ Antidepressivos ( 2ª linha)
→ tratamento de segunda linha
→ usar inibidor seletivo da recaptação de
serotonina, ou a bupropiona
Não usar tricíclicos !!!
→ não usar em Transtorno bipolar isoladamente, deve
estar acompanhado com estabilizador de humor (lítio
ou valproato) ou olanzapina (antipsicótico atípico) não
vai entrar lamotrigina (efeito antidepressivo muito forte
→ chance de fazer virada maníaca).
RESUMÃO DOS FÁRMACOS
- hipomania/ mania
→lítio ( 1cp de 300 mg), valproato (500 mg)
- lembrar que o lítio tem efeito nefrotóxico e
tireotóxico
- valproato = risco de pancreatite
- na fase de hipo/ mania , pode usar o
valproato
FASE DEPRESSIVA
Lamotrigina (começa 25mg e fazer aumento gradual
das doses)
NÃO USA COMO PRIMEIRA LINHA O VALPROATO
Usa-se: lamotrigina, lurasidona (antipsicóticos
atípicos).
- Estabilizar de cima pra baixo: mania
- estabilizador de baixo pra cima: fase de
depressão
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