CÂNCER DE PRÓSTATA

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Rafael Venâncio de Souza 
 
➢ Câncer de Próstata 
 
1. Epidemiologia 
- de acordo com dados de 2014 do Instituo Nacional do Câncer (INCA), houve 68.000 casos/ano 
- é o 2º tumor mais frequente em homens, correspondendo a 10,6% dos tumores 
- dados de necrópsia mostram que, aos 50 anos, 10% da população masculina apresenta câncer de próstata, enquanto que, aos 80 anos, 50% apresenta 
câncer de próstata 
- na presença de câncer de próstata, há um risco de desenvolvimento de doença clínica de 10% e um risco de morte de 3% 
- o aumento da incidência de câncer de próstata pode ser explicado pelo aumento da expectativa de vida e pela implementação de programas de 
rastreamento 
 
2. Fatores de Risco 
- idade entre 45-90 anos 
- fatores genéticos – há um risco 2,8 vezes maior quando há um parente de 1º grau com câncer de próstata clinicamente ativo e um risco 6,1 vezes maior 
quando há 2 parentes de 1º grau com câncer de próstata clinicamente ativo 
- nos EUA, há uma maior incidência em negros do que em brancos, além de haver um risco de morte também maior em negros 
- há uma menor incidência entre os japoneses, porém os japoneses ocidentais (americanos) apresentam uma incidência igual aos americanos nativos 
- é 6 vezes mais frequente em países desenvolvidos 
- dieta – uma dieta rica em gordura animal eleva a incidência, enquanto uma dieta rica em licopeno e selênio (dieta do mediterrâneo) diminui a incidência 
- hormônios (testosterona) – a testosterona, dentro da próstata, é convertida em DHT, que é um hormônio que estimula o trofismo do epitélio prostático, 
porém não causa câncer de próstata e há a dúvida se a terapia de reposição hormonal com testosterona induz o crescimento de tumores existentes 
3. Screening e Diagnóstico Precoce 
- o rastreamento é feito pois, em um fase precoce, pode não apresentar sintomas, além do fato de ser mais frequente na zona periférica, estando longe da 
zona de transição 
- a faixa etária de interesse par rastreamento é entre 50-70 anos (a partir dos 40 anos em casos especiais como pacientes negros e com HF de câncer de 
próstata) 
→ Biópsia de Próstata 
- o diagnóstico é feito por meio da biópsia, porém é um procedimento invasivo, sendo feito via transrretal por ultrassom 
- os pacientes com PSA > 10ng/mL, o paciente deve ser encaminhado diretamente para a biópsia 
• ESCORE DE GLEASON 
- o escore de Gleason é aplicado nos fragmentos coletados na biópsia 
- mais de 90% dos casos de câncer de próstata são adenocarcinoma 
- dados de biópsia que indicam melhor prognóstico: ① até 50% de fragmentos positivos ② até 50% de comprometimento de cada fragmento 
③ ausência de Gleason 4 ou 5 – um risco alto está atrelado ao Gleason 8, 9 e 10 (4+4, 4+5, 5+4 ou 5+5) 
- Gleason > 7 são altamente agressivos 
• COMPLICAÇÕES 
- há um risco de prostatite, que pode evoluir para bacteremia e sepse 
- há um risco de retenção urinária em função da prostatite, o que pode aumentar o tamanho da próstata 
- há, ainda, um risco de sangramento 
→ Toque Retal 
- é um procedimento de especificidade elevada e de baixa sensibilidade, sendo um exame subjetivo 
- deve-se suspeitar de câncer quando há nódulos de consistência endurecida ou uma alteração difusa da consistência da próstata, com uma consistência 
pétrea 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
→ Dosagem do PSA 
- do ponto de vista histológico, a próstata é uma glândula constituída de ácinos e ductos que produz o líquido prostático, que se mistura ao líquido seminal 
- no líquido prostático há o antígeno prostático específico (PSA), que é uma enzima responsável pela lise do coágulo seminal 
- um ácino prostático é constituído por uma dupla camada de células, sendo que a camada mais interna é a camada mais cilíndrica composta de células 
luminais (SÃO ESSAS QUE SECRETAM O LÍQUIDO PROSTÁTICO COM O PSA), e a camada mais externa é mais pavimentosa e composta de células basais 
- a dupla camada é importante pelo fato de estar presente tanto na normalidade quanto em processos benignos; nos processo malignos, há PERDA da 
camada de células basais – É UM FATOR HISTOLÓGICO IMPORTANTE PARA DIFERENCIAR TUMORES MALIGNOS DE BENIGNOS 
- entre os ácinos está o estroma, que é constituído por tecido muscular liso (o que promove a contração glândular) e tecido fibroso 
 
 
 
- a dosagem de PSA é um método com baixa especificidade, visto que o PSA pode estar aumentado também na hiperplasia prostática benigna (HPB) e em 
prostatites 
- sua produção está associada com um gene do cromossomo 19, o qual é regulado por andrógenos – o bloqueio da testosterona diminui a produção de 
PSA, logo, com o uso de finasterida para o tratamento de HPB, deve-se MULTIPLICAR o valor de PSA por 2 para se encontrar o valor verdadeiro de PSA 
- o PSA total corresponde à sua forma livre + forma conjugada 
- a forma livre corresponde à 30% do PSA total – toda vez que a porcentagem de forma livre do PSA for < 18-20%, o risco de câncer de próstata aumenta 
- o PSA conjugado está relacionado a duas formas: PSA-ACT e PSA-alfa2-macroglobulina 
- o PSA é utilizado para auxiliar no diagnóstico, estadiamento, fator prognóstico (quanto maior o PSA, maior o prognóstico) e seguimento de tratamento 
- valores de PSA em homens entre 50-80 anos: ① 90% apresenta PSA ≤ 4 ng/mL (chance de 1-5% câncer de próstata clinicamente significativo) 
② 8% apresenta PSA entre 4-10 ng/mL (chance de 26% câncer de próstata clinicamente significativo) ③ PSA > 10 ng/mL (chance de 53% câncer de 
próstata clinicamente significativo) 
- o ponto de corte, então, é de 4ng/mL, porém, em pacientes jovens, tende-se a baixar o ponto de corte para 2,5ng/mL 
- no câncer de próstata, tanto a produção quanto o extravasamento de PSA para a corrente sanguínea estão aumentados 
- o PSA, apesar de ser o melhor marcador existente, ainda é um mau marcador: ① 25% dos tumores iniciais têm PSA ≤ 4ng/mL ② 65% dos PSA entre 4-10 
ng/mL apresentam biópsia NEGATIVA – nos paciente com esses valores de PSA, deve-se utilizar métodos de otimização do PSA para se evitar solicitação 
• FATORES QUE ALTERAM OS VALORES DE PSA 
- prostatites agudas 
- prostatites subclínicas 
- hiperplasia prostática benigna 
- variação entre laboratórios de até 10% 
• INCIDÊNCIA DE TUMORES LOCALIZADOS A PARTIR DO PSA 
- antes da utilização da dosagem do PSA, havia uma incidência de 37-50% dos tumores localizados 
- após a utilização da dosagem do PSA, passou-se a ter uma incidência de 56-71% 
• MÉTODOS DE OTIMIZAÇÃO DO USO DO PSA 
- densidade do PSA – valor do PSA em relação ao tamanho da próstata, uma vez que, se a próstata aumentar de tamanho ela poderá aumentar a 
produção do PSA (cada grama de tecido prostático deveria produzir até 0,12 de PSA, logo pode-se calcular o valor esperado de PSA para aquele paciente 
ao multiplicar o peso da próstata por 0,12) 
- PSA x idade – ① 40-49 anos: até 2,5ng/mL ② 50-59 anos: até 3,5ng/mL ③ 60-69 anos: até 4,5ng/mL ④ 70-79 anos: até 6,5ng/mL (na prática, não se 
exclui câncer na população mais idosa e na população mais jovem tem-se um maior rigor quanto ao ponto de corte) 
- velocidade de aumento do PSA por ano – NÃO se deve aumentar mais que 0,75ng/mL/ano, do contrário pode sugerir câncer; em pacientes mais jovens, 
com menos de 50 anos, NÃO se deve aumentar mais que 0,5ng/mL/ano 
- relação PSA livre/PSA total – ① uma próstata sem câncer deve produzir 30% de PSA na forma livre ② quanto maior a queda desta porcentagem, 
maior é o risco para câncer de próstata ③ a relação PSA livre/PSA total é menor nos pacientes com câncer de próstata ④ PSA livre tem sua melhor 
aplicação para os valores de PSA entre 3-10ng/mL 
Rafael Venâncio de Souza 
 
4. Estadiamento 
 
→ PSA 
- PSA < 4: 70-80% são tumores localizados 
- PSA > 10: há alguma forma de invasão capsular 
- PSA > 20: há grandes chances de metástase 
→ Ultrassom Transrretal 
- o ultrassom é utilizado para guiar biópsias, porém, ao mesmo tempo, pode fornecerdados que ajudem a estadiar o tumor 
→ Cintilografia Óssea 
- é utilizada para a avaliação de metástases 
- o câncer de próstata classicamente apresenta disseminação hematogênica pra ossos, principalmente da coluna e da bacia 
- estatisticamente, sabe-que, naqueles pacientes com PSA < 10, a cintilografia dificilmente se apresentará positiva para metástases 
→ Tomografia Computadorizada 
- apresenta sensibilidade baixa (18-50%) e uma especificidade baixa para pesquisa de linfonodos 
→ Ressonância Magnética 
- exame cada vez mais usada para estadiamento, além de estar cada vez mais utilizado para guiar rebiópsias (paciente que necessita de fazer uma nova 
biópsia, visto que a primeira se mostrou negativa, porém ainda há suspeita de câncer) 
→ PET-SCAN Tomografia Computadorizada e PET-SCAN Ressonância Magnética 
- é um exame que combina a cintilografia com marcadores específicos e a TC e RNM 
- é um exame atual para a detecção de micrometástases e de comprometimento linfonodal 
- apresenta alto custo 
- é recomendada a sua realização para PSA > 10 ou > 20 
→ Linfadenectomia 
- é um procedimento invasivo e indicado para aqueles pacientes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos e que apresentam Gleason ≥ 7 e/ou 
PSA ≥ 20 
- o câncer de próstata pode se disseminar para linfonodos pélvicos na fossa obturadora 
→ Sistema TNM 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
5. Tratamento Curativo 
- o câncer de próstata é curável quando ele está localizado apenas na próstata 
- nos pacientes com tumores localizados, há uma expectativa de até 10 anos se não for feito o tratamento tratamento 
- assim, a indicação do tratamento curativo é para aqueles pacientes com tumores localizados e com expectativa de vida superior a 10 anos 
- não há evidência de que a cirurgia seja melhor do que a radioterapia 
- a cirurgia pode ser mais vantajosa para pacientes mais jovens – ao retirar a próstata cirurgicamente e houver recidiva localmente, há a opção de 
implementar a radioterapia, porém o processo inverso é mais complexo 
- a decisão deve ser tomada em conjunto com o médico e o paciente 
→ Conduta Expectante (Vigilância Ativa) 
- a maioria dos tumores de próstata tem evolução lenta 
- indicada para pacientes idosos e com doenças graves concomitantes 
- um foco microscópico pode levar até 15 anos para atingir o volume de 1-3cm 
- a decisão deve ser tomada em conjunto com o médico e o paciente, com assinatura do TCLE 
→ Prostatectomia Radical 
- a prostatectomia radical pode ser realizada via retropúbica, perineal, videolaparoscópica e robótica 
- nos casos de tumores localizados, em 15% irão mostrar margens positivas, aumentando o risco de recidiva 
• COMPLICAÇÕES 
- incontinência de qualquer grau (30%) 
- incontinência total (5%) 
- estenose de colo vesical (até 18%) 
- disfunção erétil (40-80%) 
- mortalidade perioperatória (0,54%) 
→ Radioterapia Externa 
- pode ser conformacional, curativa, paliativa e adjuvante 
- o tumor de próstata é radio-sensível, porém, a depender da quantidade da dose, pode-se aproximar de doses tóxicas 
- pacientes submetidos a radioterapia pélvica podem desenvolver cistite actínica e retite actínica 
- os resultados em longo prazo e a sobrevida em 10 anos dependem do estadiamento (T1: 79%, T2: 66%, T3: 55%, T4: 22%) 
• COMPLICAÇÕES 
- proctites (30%) 
- incontinência (3,5%) 
- estenose uretral (7% 
- impotência sexual (62%) 
→ Braquiterapia 
- é um método de radioterapia que consiste em implantar sementes com altas doses de radiação na próstata, cujo objetivo é diminuir a incidência de 
radiação em outros tecidos 
- apresenta resultados semelhantes à radioterapia externa e à prostectomia nos casos em que deve ser indicada: PSA < 10, T1c-T2a e Gleason ≤ 6 
→ Bloqueio Hormonal 
- baseado no conceito de que a próstata recebe influencia da testosterona para o seu trofismo, sabe-se que, ao bloquear totalmente o hormônio por 
cirurgia ou farmacologia, o tumor de próstata involui 
- não promove a cura e apenas reduz o volume tumoral, agindo por, em média, 3 anos (após esse período, o tumor permanece ativo por células que não 
são dependentes do hormônio) 
- o bloqueio hormonal pode melhoras os efeitos da radioterapia com objetivo de cura (o bloqueio hormonal sensibiliza as células prostáticas para os 
efeitos da radioterapia) 
- pode-se realizar a orquiectomia e também a utilização de análogos do LHRH (hormônio liberador de LH) , antiandrogênicos e DES (estrogênio) 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
6. Tratamento Paliativo 
 
→ Quimioterapia 
- o câncer de próstata não responde à quimioterapia, porém pode auxiliar no prolongamento na sobrevida e no alívio da dor das metástases ósseas