CÂNCER DE PULMÃO

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Geovana Sanches, TXXIV 
CÂNCER DE PULMÃO 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Na década de 60 ocorreu um boom no 
número de casos de câncer de pulmão, o que foi 
relacionado ao aumento do tabagismo entre os 
homens nas décadas de 30 e 40. 
 
 A partir disso, iniciaram-se as medidas de 
combate ao tabagismo, fazendo com que a 
incidência deste câncer esteja diminuindo. Apesar 
disso, continua a ser a segunda neoplasia em 
incidência e a primeira em mortalidade. 
 
 
Sobrevida em 5 anos 
• Todos os estágios: 17% 
• Doença localizada: 55% 
• Doença regional: 27% 
o Acometimento linfonodal 
• Doença metastática: 4% 
 
FATORES DE RISCO 
Tabagismo 
 O tabagismo é, sem dúvida, o maior fator 
de risco para o câncer de pulmão, estando 
relacionado a 90% dos casos. 
• Cigarro, tabaco em cachimbo, charuto 
 
• Risco 20x maior que em não tabagistas 
• Cigarro eletrônico: estudos mostram que 
há relação com o câncer de pulmão, mas 
ainda não há tempo suficiente para 
determinar 
o Problema: porta de entrada para o 
tabagismo convencional 
Fatores que influenciam o risco 
• Número de cigarros/dia e duração 
• Idade de início 
• Inalação 
• Filtros 
• Aditivos 
Medidas para cessar o tabagismo 
• Aspectos importantes 
o ¾ dos fumantes querem parar 
o 50% dos fumantes já tentaram 
parar 
o Apenas um terço dos fumantes 
procuram ajuda 
• Principal medida associada a diminuição 
do tabagismo: tributação do cigarro 
• Os 5 “As” 
 
 
o Questionar o paciente acerca do 
uso do tabaco 
o Aconselhar o paciente a cessar 
o Avaliar se ele está disposto a 
realizar o tratamento 
o Realizar o tratamento 
o Acompanhar o paciente 
Fatores de risco adicionais 
Cerca de 10% dos cânceres de pulmão não 
estão relacionados ao tabagismo. Constituem 
outros fatores de risco: 
• Asbesto 
• Radiação (radioterapia prévia) 
• DPOC 
• Fibrose pulmonar 
• Susceptibilidade genética 
• Charuto / cachimbo 
• Tabagismo passivo 
Geovana Sanches, TXXIV 
RASTREAMENTO 
 Para que uma doença seja digna de 
rastreamento, ela deve seguir alguns critérios: 
• Alta morbidade e mortalidade 
• Prevalência significativa 
• Alta chance de cura quando diagnóstico 
precoce 
• Identificação de indivíduos de alto risco 
 
O método de escolha deve ser eficaz, com 
boa sensibilidade e de baixo custo, permitindo uso 
em nível populacional. 
Muito se discute acerca do rastreamento 
para o câncer de pulmão, o qual ainda não é 
recomendado pelo ministério da saúde. Todavia, a 
NLST já recomenda o rastreamento com uso de 
tomografia computadorizada para pacientes de 
alto risco – indica-se que, quando possível, o 
médico solicite o exame para esse grupo 
populacional. 
National Lung Screening Trial (NLST) 
Metodologia 
 
• Critérios de eligibilidade 
o Idade entre 55 e 74 anos 
o 30 anos-maço 
o Caso tenha parado, período < 15 
anos 
Resultados 
• Redução de morte por câncer de pulmão 
de 20% 
• Redução de morte por todas as causas de 
6,7% 
Conclusão 
Rastreamento com tomografia em 
pacientes assintomáticos que foram expostos ao 
tabagismo por um período muito longo de tabaco 
pode diminuir a mortalidade por câncer de 
pulmão. 
Brasil: Ministério da Saúde 
• Não é recomendado a realização de TC 
• Foco em medidas para redução do 
tabagismo 
QUADRO CLÍNICO 
Sintomas intratorácicos 
Tosse 
• Acomete entre 45 e 74% dos pacientes 
• Mais comum em tumores centrais 
• Surgimento de tosse em fumantes ou ex-
fumantes deve ser investigada 
o Atenção para a mudança no padrão 
para pacientes com tosse crônica 
• Em geral, é uma tosse seca e irritativa 
Dispneia 
• Prevalência: 37 a 58% dos pacientes 
• Progressiva, sem fator de piora ou melhora 
o Não há relação com esforço 
• Múltiplas causas 
o Pneumonia pós-obstrutiva 
 
 
o Atelectasia 
 
 
o Tamponamento cardíaco 
 
 
§ Tríade de Beck 
• Hipotensão 
• Bradicardia 
• Turgência jugular 
o Derrame pleural neoplásico 
 
 
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o Linfangite pulmonar: padrão de 
infiltrado difuso por todo o trajeto 
pulmonar 
 
 
o Estado de hipercoagulabilidade: 
presente em todo paciente com 
câncer em atividade; risco para TEP 
 
 
Dor torácica 
• Prevalência: 20 a 40% dos pacientes 
• Acometimento pleural ou mediastinal 
Hemoptise 
• Prevalência: 27 a 29% dos pacientes 
• Sangramento de vias aéreas 
• Mais frequente em tumores centrais 
o Necrose, ruptura de vasos 
sanguíneos e sangramento com 
ascensão 
Rouquidão 
• Prevalência: 8 a 18% dos pacientes 
• Decorrente do acometimento do nervo 
laríngeo recorrente 
Crise visceral 
 A crise visceral consiste na condição cujo 
um órgão vital está tão acometido que se não 
tratado prontamente, o paciente irá a óbito 
rapidamente. 
Doença metastática 
• Principais sítios de metástase 
o Adrenal 
o Fígado 
o SNC 
o Ossos 
• Síndrome consumptiva 
o Perda de peso > 10% no intervalo 
de 2 meses 
• Dores ósseas 
Manifestações paraneoplásicas 
 Podem ocorrer em diversos órgãos e 
sistemas do organismo. 
DIAGNÓSTICO 
 Aproximadamente 97% das neoplasias 
sólidas requerem uma biópsia para confirmação 
diagnóstica. A partir disso, nomeia-se o câncer de 
acordo com o tipo histológico e os subtipos, os 
quais são muito importantes para o tratamento. 
 A única exceção à biópsia é o 
hepatocarcinoma específico com grandes 
elevações de alfa-fetoproteína e imagem 
compatível. 
Biópsia 
 A biópsia pode ser realizada tanto no sítio 
primário do tumor, quanto em sítios de metástase. 
A escolha é pelo local de mais fácil acesso, menor 
potencial de complicação e o que for menos 
mórbido para o paciente. 
Métodos 
• Biópsia transbrônquica 
o Utilizada para lesões periféricas 
o É guiada por tomografia – introduz-
se a agulha no local da lesão 
o Necessário anestesia 
• Broncoscopia 
 
o Utilizadas para tumor central 
§ Lesões próximas ao 
mediastino, em geral > 2 
cm, com componente 
endobrônquico 
o É um exame endoscópico que 
permite cateterizar a traqueia, os 
brônquios principais e secundários, 
realizando biópsia sobre visão 
direta 
• EBUS 
 
o Ultrassom endoscópico acoplado a 
broncoscopia 
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o Permite a visualização de toda a 
árvore brônquica, com realização 
da biópsia sobre visão direta 
o Não está muito disponível no Brasil 
• Biópsia transtorácica 
 
 
o Utilizada para lesões mais 
periféricas 
o Guiada por tomografia 
• Biópsia cirúrgica 
o Laparoscopia, robótica ou aberta 
o Realizada quando a bronscoscopia 
não é possível e a biópsia 
transbrônquica é inconclusiva 
 
PRINCIPAIS TIPOS HISTOLÓGICOS 
Câncer de pulmão não pequenas células 
 O câncer de pulmão não pequenas células 
apresenta espectro variável, desde doença 
rapidamente progressiva até doença mais 
indolente, sem metástase, com sintomas de tosse 
progressiva. Alguns casos têm mutações driver. 
 Quando a doença é localizada, é passível de 
cirurgia. Isso não ocorre no câncer pequenas 
células, pois mesmo lesões localizadas tem grande 
potencial de doença sistêmica, sendo utilizado 
principalmente a quimioterapia. 
Adenocarcinoma 
 
 
 
• Aumento da incidência 
• É o mais frequente dentre os cânceres não 
pequenas células 
o Até algumas décadas atrás, o 
carcinoma espinocelular era o mais 
frequente. Todavia, nos últimos 
anos, o adenocarcinoma o superou. 
o Possível relação com a diminuição 
do tabagismo. 
• Mais associado a mutações específicas 
passíveis de tratamento com drogas alvo 
(driver mutations) 
o Possível identificar o mecanismo 
que desenvolveu o câncer 
o 35 a 40% dos casos tem esses genes 
específicos 
o Mutações de EGRF 
§ Responsável por até 20% 
dos adenocardinomas 
§ Há inibidores específicos 
dessa mutação 
o Mutação de EML4-ALK 
§ Já existem inibidores 
específicos 
Carcinoma espinocelular 
 
 
• Dentre os três, é o mais relacionado ao 
tabagismo 
• Tende a ser mais central 
Carcinoma de grandes células 
 
 
• Não é possível diferenciar se há padrão 
glandular ou queratinizado 
• Prognóstico intermediário entre os outros 
dois 
Câncerde pulmão pequenas células 
 
 
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• Pior prognóstico 
• Alta replicação celular e metástases 
• Ausência de mutações driver 
o Não existe, portanto, droga-alvo 
• Tumores mais centrais 
• Maior relação com tabagismo 
 
ESTADIAMENTO 
 O estadiamento é extramente importante 
para avaliação da extensão do tumor. Para definir 
quais exames serão solicitados, devemos lembrar 
os principais sítios de metástase: 
• Sistema nervoso central 
• Pulmão contralateral 
• Adrenal 
• Ossos 
• Fígado 
 
O PET-TC é o padrão ouro para o 
estadiamento do câncer de pulmão, tendo em 
vista auxilia não apenas na identificação de 
metástases, mas também a ver o grau de 
acometimento da doença loco-regional. 
É um exame funcional, avaliando a 
anatomia e a atividade celular. Consiste em uma 
tomografia acoplada com dispositivo que injeta 
radiofármacos no organismo do paciente e, 
através da captação desse contraste, verifica-se os 
locais de doença. 
É utilizado a fludrodesoxiglicosa (FDG), a 
qual é captada por toda célula com intensa 
proliferação celular. Esse contraste não entra na 
via glicolítica, de forma que fica marcada e brilha 
na escopia. 
 
 Não é um bom exame para avaliar o 
sistema nervoso central, tendo em vista que este 
é fisiologicamente muito ativo. Sendo assim, é 
necessário complementar o estadiamento com 
uma imagem do sistema nervoso, como a 
ressonância nuclear magnética do crânio ou uma 
tomografia computadorizada com contraste. 
 
 
 
 Outro ponto é que o exame não é muito 
sensível para lesões menores do que 1,2 cm, 
lesões parenquimatosas e linonodos < 1 cm. 
Estadiamento do mediastino 
 O estadiamento do mediastino pode ser 
realizado com o EBUS (preferencialmente) ou 
ecoendoscopia. Está indicado quando: 
• Linfonodos aumentados (> 1 cm na TC) 
o Importante realizar biópsia para 
confirmação anatomo-patológica 
• Linfonodos de dimensões normais com 
captação no PET-TC 
Opções de estadiamento 
 Outras opções de estadiamento, para 
quando o PET-TC não está disponível, são: 
• TC de crânio (com contraste) ou RNM de 
crânio 
• TC de abdome 
• Cintiligrafia óssea 
 
TRATAMENTO 
Pequenas células 
 O câncer de pulmão pequenas células é 
uma doença muito agressiva, que na maioria das 
vezes já é metastática ao diagnóstico. O 
prognóstico é ruim, com sobrevida média que 
varia de 9 a 12 meses. 
Doença localizada 
 
 
• Radioterapia + quimioterapia 
Doença extensa ou metastática 
• Quimioterapia paliativa 
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o Carboplatina + 
o Etoposite + 
o Atezolizumab 
Não pequenas células 
Doença localizada 
 Quando a intensão do tratamento é 
curativa, em geral faz-se necessária a remoção 
cirúrgica do pulmão, ou seja, a cirurgia é o 
principal tratamento. É necessário considerar o 
risco cirúrgico do paciente. 
 
à Ressecção não anatômica 
• Ressecção em cunha 
 
à Ressecção anatômica 
• Pneumectomia 
o Retirada de todo o pulmão 
o Foi a primeira forma de tratamento 
loco-regional, mas observou-se que 
os pacientes apresentavam alta 
taxa de mortalidade e índice de 
infecções 
o Atualmente reservada para casos 
em que realmente não é possível 
manter o pulmão 
• Lobectomia 
o Menor morbimortalidade quando 
comparada a pneumectomia, com 
praticamente a mesma chance de 
cura 
o Atualmente é o Padrão-ouro 
• Segmentectomia 
o Realizado quando o volume pós-
operatório pulmonar é muito 
pequeno e é possível preservar 
uma quantidade maior do órgão 
o Deve respeitar o feixe vásculo-
nervoso do tumor 
o Taxas de recorrência maiores 
quando comparada a lobectomia 
• Bilobectomia 
o Lesão em dois lobos = tentamos 
deixar lobo remanescente 
Avaliação pré-operatória 
• Avaliação pré-operatória 
o Deve ser muito bem-feita 
o Avaliação do risco cardiovascular 
o Análise da reserva pulmonar 
• Fatores a serem avaliados 
o Volume de pulmão a ser ressecado 
o Função pulmonar pré-operatória 
§ Calculada por espirometria 
o Outros fatores 
§ Idade do paciente 
§ Comorbidades 
§ ECOG 
• Cálculo do volume pulmonar pós-
operatório (PPO) 
o Cada segmento representa 5,7% da 
função pulmonar 
o Exemplo: paciente com VEF1 de 
90% que precisa ressecar 3 
segmentos (lobectomia superior 
direita) 
§ 3 x 5,7% = 17,1% 
§ PPO = VEF1 – (VEF1 x 
volume ressecado) 
§ PPO = 90% - (90 x 0.171) 
§ PPO = 74,61% 
o Classificação do risco 
 
PPO VEF1 Risco 
> 60% Baixo 
30 % a 60% intermediário 
< 30% Alto 
o Quando o risco é intermediário, 
deve-se levar em consideração os 
demais fatores. 
o Quando o risco é alto, a cirurgia não 
está indicada e o paciente deve ser 
submetido a tratamento 
alternativo 
Estágios I e II com alto risco cirúrgico 
• Mediastino não comprometido 
• SBRT 
o Stereotaxia 
o Body 
o Radiation 
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o Therapy 
• Identificamos a lesão pulmonar e a 
irradiamos por completo com altas doses 
de radiação; a taxa de controle local é 
semelhante à cirurgia, mas este não é o 
padrão ouro 
• Radiocirurgia é reservada para pacientes 
que não suportam a lesão pulmonar 
Tratamento doença metastática 
 O objetivo do tratamento da doença 
metastática é melhorar a qualidade de vida e 
aumentar a sobrevida do paciente. 
 Quando o tumor é não pequenas células, 
recomenda-se o perfilamento genético, o qual 
permite a identificação das mutações e, assim, o 
tratamento direcionado a elas. 
 
 Com o advento do perfilamento genético e 
a identificação das mutações drivers, a sobrevida 
do câncer de pulmão tem melhorado 
significativamente. Atualmente, há pacientes com 
sobrevida superior a 2 anos, o que antes não era 
uma possibilidade. 
 
 Caso não haja tratamento específico, 
podemos utilizar quimioterapia e imunoterapia.