NÓDULOS CERVICAIS (MASSAS CERVICAIS)

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Geovana Sanches, TXXIV 
NÓDULOS CERVICAIS (MASSAS CERVICAIS) 
 
ANATOMIA DO PESCOÇO 
 A anatomia do pescoço é extremamente 
complexa, com estruturas ósseas, musculares, 
vasculares e nervos (IX, X, XI, XII NC e plexo 
cervical). 
 
 
 Didaticamente, o pescoço pode ser 
dividido em alguns triângulos, sendo os dois 
principais o trígono cervical anterior e posterior 
(ou lateral). 
 
 
Trígono cervical anterior (TCA) 
• Contém em sua área 
o Trígono submandibular 
o Trígono submentoniano 
o Trígono muscular 
o Trígono carotídeo 
• Limites 
 
o Margem inferior da mandíbula 
o Margem anterior do músculo 
esternocleidomastoideo 
 
o Linha mediana do pescoço 
Trígono submandibular 
• Limites 
 
o Região mediana ventre anterior do 
m. digástrico 
o Região lateral: ventre posterior do 
m. digástrico 
o Superiormente: margem inferior da 
mandíbula 
• Contém em sua área a glândula 
submandibular e um ramo do n. facial 
Trígono submentoniano 
• Limites 
 
o Osso hioide 
o Ventre anterior do músculo 
digástrico 
o linha mediana do pescoço 
Trígono muscular 
• Limites 
 
o Osso hioide 
o Ventre superior do músculo omo-
hioideo 
o Músculo esternocleidomastoideo 
o Linha mediada do pescoço na 
região infra-hioidea 
• Contém em sua região basicamente 
músculos e linfonodos 
Trígono carotídeo 
• Limites 
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o Ventre superior do m. omo-hioideo 
o Parte mais inferior do m. estilo-
hiloideo 
o M. esternocleidomastoideo 
• Contém em sua área 
o A. carótida comum 
o V. jugular interna 
o Nervos 
Trígono cervical lateral ou posterior (TCL) 
• Contém em sua área 
o Trígono occipital 
o Trígono supraclavicular 
• Limites 
 
o Margem posterior do M. 
esternocleidomastoideo 
o Margem anterior do M. trapézio 
o Margem superior da clavícula 
o Osso occipital 
Trígono occipital 
• Contém os grupos musculares profundos + 
cadeia rica de linfonodos 
Trígono supraclavicular 
• Contém cadeia de linfonodos 
 
Relevância clínica dos trígonos 
No contexto dos nódulos cervicais, a 
divisão do pescoço em trígonos nos auxilia a 
formular hipóteses diagnósticas: 
• Nódulo na região submentoneana: mais 
comum é o abscesso odontogênico ou 
linfonodomegalia 
• Nódulo na região submandibular: abriga 
alguns tumores, linfonodos ou aumento 
da própria glândula submandibular 
• Nódulo na região do triângulo carotídeo: 
pode-se pensar em um aneurisma de 
artéria carótida ou um tumor vascular 
(paragangliona) 
 
 
Cadeia de linfonodos 
 As cadeias linfonodais são classificadas 
entre os níveis 1 a 7 ou de 1 a 6, dependendo do 
autor. Quando sabemos qual a drenagem linfática 
habitual de determinados tumores e identificamos 
uma metástase linfonodal, é possível inferir onde 
é o tumor primário. 
 
Nível 1 
• 1A: região submentoniana (entre os dois 
ventres anteriores do m. digástrico) 
• 1B: região submandibular 
Nível 2 
• Julgocarotídeo (percorrem a região da 
carótida e jugular no sentido superior para 
inferior) 
• 2A: julgocarotídeo alto anterior 
• 2B: Julgocarotídeo alto posterior 
Nível 3 
• Julgocarotídeo médio 
Nível 4 
• Julgocarotídeo baixo (inferior) 
Nível 5 
• Cervical posterior 
Nível 6 
• Região peritireoidea 
Nível 7 
• Região infra-tireoidea 
o Abaixo da glândula tiroide, na 
região da traqueia 
 
ETIOLOGIA 
 
Até 15 anos 
 
Congênitos • Cisto tireoglosso 
• Cisto branquial 
• Cisto dermoide 
• Linfangioma 
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• Hemangioma 
• Laringocele 
Inflamatórios • Adenites 
o Virais 
o Bacterianas 
o Granulomatosas 
Neoplásicos • Pouco incidentes na 
infância 
• Linfomas 
• Sarcomas 
• Tumores de tireoide 
o Nódulo na 
região anterior e 
central do 
pescoço 
o Em geral, são 
benignos na 
criança 
Entre os 15 e 40 anos 
 
Congênitos • Menos frequentes, pois 
muito dificilmente o 
diagnóstico será feito 
após os 15 anos 
• Cisto branquial 
• Linfangioma 
• Cisto tímico 
Inflamatórios • Adenites 
o Virais 
o Bacterianas 
o Granulomatosas 
• Sialoadenites 
o Submandibular 
o Parótida (p. ex. 
caxumba) 
Neoplásicos • Linfomas 
• Glômus (paraganglioma 
– tumor vascular) 
• Neurogênicos (p. ex. 
schwanoma) 
• Tireoide 
• Metástases 
• Glândulas salivares 
Após os 40 anos 
 
Congênitos • Baixa probabilidade 
• Linfangioma 
Inflamatórios • Adenites 
o Virais 
o Bacterianas 
o Granulomatosas 
Neoplásicos • Linfomas 
• Metástases 
o Regionais 
o À distância 
 
 
INVESTIGAÇÃO 
• Anamnese 
• Exame físico geral 
o Avaliar a presença de nódulos em 
outras regiões 
o Verificar se houve emagrecimento 
associado 
• Exame otorrinolaringológico minucioso 
• Palpação cervical 
o Avaliação de todos os níveis 
linfonodais e da glândula tireoide 
• Exames complementares 
o Nasofibroscopia e laringoscopia 
 
HISTÓRIA CLÍNICA 
• Identificação 
o Idade e sexo 
o Naturalidade, procedência e 
residência 
o Profissão 
• Forma de instalação 
o Rápida 
o Lenta e progressiva 
o Aumento e regressão 
• Tempo de evolução 
o Semanas? Meses? Anos? 
• Presença de sinais flogísticos 
• Bilateralidade 
• Saída de secreções 
• Sintomas associados 
o Disfagia, odinofagia, dispneia, 
disfonia, tosse, febre, hemoptise, 
sangramento, sintomas gripais, 
emagrecimento 
• História patológica pregressa 
o Infecções prévias 
o Trauma, especialmente em região 
cervical ou cirúrgico (boca, 
dentição...) 
o Medicações em uso 
o Cirurgia prévia 
• Hábitos 
o Etilismo 
o Tabagismo 
• História familiar 
o Neoplasias, especialmente dentro 
da CCP 
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EXAME FÍSICO 
• Localização 
• Consistência 
• Dimensão 
• Mobilidade 
o Quanto a palpação 
o Quanto a movimentação da língua 
ou deglutição 
• Dor 
• Sinais inflamatórios 
Localização 
 
Medianos • Cisto tireoglosso 
o Congênito 
• Cisto dermoide 
o Congênito 
• Nódulos de tireoide 
• Lipomas 
o Crescimento lento 
o Geralmente não é 
necessário operar 
• Tumores cartilaginosos 
o Principalmente em 
cartilagem tireóidea 
e cricóide 
• Linfonodomegalias 
o Principalmente nas 
cadeias pré-
tireoidea e 
submandibular 
 
Laterais • Cisto branquial 
o Congênito 
• Linfonodomegalias 
o Muito importantes 
na região lateral do 
pescoço 
• Linfomas 
• Paragangliomas 
o Glômus 
o Principalmente na 
região carotídea 
• Lipomas 
• Tumores de glândulas 
salivares 
• Linfangiomas 
o Congênito 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Laboratoriais 
• Hemograma 
• Sorologias 
o EBV 
o HPV 
o HIV/AIDS 
o Sífilis 
o Citamegalovírus 
o Mononucleose 
o Toxoplasmose 
o Rubéola 
o Paracoccioidomicose 
• PPD 
o Avaliação de tuberculose 
• Cultura e antibiograma 
o Quando se faz a drenagem de um 
abscesso 
• PAAF 
o Principalmente para tumores de 
glândulas salivares ou nódulo no 
pescoço 
• Exame histológico / Aanatomia patológica 
o Incisional 
o Excisional 
§ Remoção completa do 
nódulo 
Radiológicos 
• Ultrassonografia 
o Melhor exame para avaliação da 
glândula Tireoide 
• Tomografia computadorizada 
o É um bom exame para avaliação de 
linfonodos, cartilagem e ossos, 
além de permitir avaliar a presença 
de neoplasias 
• PETscan 
o Tomografia com emissão de 
prótons – avalia a atividade 
tumoral 
 
• Ressonância nuclear magnética 
o Avalia muito bem nódulos em 
contatos com grandes vasos e 
tumores vasculares, além de nos 
dar uma melhor definição da lesão 
• Angioressonância 
o Lesões pulsáveis 
§ Se tiver suspeita no exame 
físico, faz ausculta 
o Tumores vasculares 
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o Suspeita de aneurisma de artéria 
do pescoço 
• Arteriografia 
o Realizado durante o preparo 
cirúrgico e não como diagnóstico 
 
 
NÓDULOS INFLAMATÓRIOS 
Linfadenopatias 
 As linfadenopatias (adenites) podem ser 
inflamatórias ou tumorais. A maioria delas (cerca 
de 80%) são de origem benigna. Uma 
característica importante desses nódulos é que, 
geralmente, o crescimento é muito rápido. 
Abscessos• Evolução rápida 
o Agentes bacterianos, em geral 
Gram-positivos 
o Staphilococcus aureus 
o Streptococcus pyogenes 
• Evolução lenta 
o Micobactérias 
o HIV 
o Sífilis 
o Fungos 
o Parasitas 
Tratamento 
• Anti-inflamatórios 
• Antibacterianos 
o Caso haja infecção bacteriana 
• Analgésicos 
• Calor local 
• Tratamento específico 
• Punção e drenagem 
o Nos casos de abscesso, a drenagem 
será necessária na maioria das 
vezes 
Caso clínico 
 Paciente chega ao PS com dor intensa, 
dificuldade de abrir a boca (trismo), desidratado, 
estado geral regular e anorexia. Refere que fez 
tratamento dentário há 2 semanas e evoluiu com 
nódulo na região entre a parótida e a mandíbula, 
o qual apresenta hiperemia. 
 
Conduta 
• Solicitar TC 
o Quando o paciente apresenta 
muitos sintomas ou há 
abaulamento na região mais 
profunda do pescoço, é necessário 
que seja realizada uma tomografia 
• Anestesia local (xilocaína 2% com 
vasoconstritor) e punção 
o Enviar a secreção para realização 
da cultura e antibiograma 
• Iniciar o antibiótico empiricamente 
Resultado do exame 
 A partir da tomografia, identificou-se que o 
paciente apresentava 3 grandes abscessos, os 
quais provavelmente irão precisar de drenagem 
cirúrgica. 
 
 
DOENÇAS CONGÊNITAS 
Cisto tireoglosso 
Epidemiologia 
• 65% dos casos surgem na infância 
• É a massa cervical mediana mais comum 
Origem 
A tireoide embrionária migra da base da 
língua para a região cervical através do ducto 
tireoglosso. Após esse processo, esse ducto deve 
involuir. Quando isso não ocorre e o ducto é 
persistente, forma-se o cisto tireoglosso. 
Características 
• Aumenta em casos de IVAS ou outras 
infecções 
• Pode sofrer infecção e fistulização, 
especialmente em quadros de infecção de 
via aérea 
 
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• Movimenta-se com a deglutição e 
protrusão da língua 
Diagnóstico 
• Clínico 
• Ultrassom 
• Tomografia 
 
 
 
Tratamento 
• Expectante 
• Cirúrgico (Sistrunk) 
 
 
 
Cisto branquial 
 
Epidemiologia 
• Segundo cisto congênito mais frequente 
• Localização 
o Borda anterior do músculo 
esternocleidomastoideo 
o 2º arco / fenda branquial (90%) 
Características 
 
• Assintomático ou oligossintomático 
o Dependendo do tamanho, o 
paciente pode ter limitação da 
movimentação do pescoço 
• Aumenta com IVAS e outras infecções 
• Dificilmente sofre fistulização 
o Diferente do cisto tireoglosso 
Diagnóstico 
• Clínico 
• Ultrassom 
Tratamento 
• Cirúrgico 
Linfangioma 
 O linfangioma, também denominado 
hidroma cístico, é o principal diagnóstico 
diferencial do cisto branquial. 
 
Características 
• 90% são diagnosticados nos 3 primeiros 
anos de vida 
o As vezes o diagnóstico é intra-útero 
(visualizado através do ultrassom) 
• 75% são cervicais (trígono posterior) e 20% 
são axilares 
• Oligossintomáticos 
o Dispneia 
o Disfagia 
Diagnóstico 
• Ultrassom 
• Tomografia 
• Ressonância 
Tratamento 
• Cirúrgico 
• Recidiva alta (15% dos casos) 
Cisto dermoide 
 Os cistos dermoides são a segunda massa 
mediana mais comum, ocorrendo principalmente 
na região cervical e assoalho da boca. 
Características 
• Móveis a palpação 
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• Fixos à deglutição e protusão da língua 
o Importante ponto para diferenciar 
do cisto tireoglosso, o qual se 
movimenta com a deglutição e 
protusão da língua 
• Assintomático ou oligossintomático 
o Quando no assoalho da boca, 
paciente pode ter dificuldade para 
falar e deglutir 
Diagnóstico 
• Clínico 
• Ultrassom 
 
 
Tratamento 
• Cirúrgico 
• Quando no assoalho da boca, faz-se 
abordagem transoral 
 
NEOPLASIAS BENIGNAS 
• Lipomas 
o Relativamente frequentes na 
região do pescoço (região lateral ou 
medial) 
o Diagnóstico simples, através da 
clínica e exame radiológico 
o Geralmente é móvel e fibroelástico 
o Problema mais estético, podendo 
se tornar funcional ao crescer 
muito (dificulta a movimentação do 
pescoço) 
• Fibromas 
• Neuromas 
• Adenomas 
o Tireoide 
o Glândulas salivares 
• Paragangliomas (glômus) 
o Geralmente localizados na região 
do trígono carotídeo 
o São tumores pulsáteis – paciente 
sente a pulsação no pescoço e, ao 
examinarmos com o estetoscópio é 
possível ouvir um frêmito/sopro, 
geralmente síncronos com o 
batimento cardíaco 
o Diagnóstico diferencial de 
aneurisma e schwannoma é feito 
por exames de imagem 
• Condroma 
 
NEOPLASIAS MALIGNAS 
Primários da região cervical 
 As neoplasias primárias da região cervical 
costumam ser mais raras. Em geral, trata-se de 
metástases de outros tumores. Dentre os 
primários estão: 
• Linfoma Hodgkin 
o Região lateral 
• Linfoma Não Hodgkin 
o Região lateral 
• Carcinoma de tireoide 
o Região mediana 
• Carcinoma de glândulas salivares 
o Região lateral 
• Sarcomas 
o Região lateral 
Casos clínicos 
• Paciente com neoplasia primária de 
cavidade oral e múltiplas metástases. a 
biópsia foi realizada e identificou-se um 
carcinoma espinocelular 
 
• Paciente com tumor maligno da parótida e 
infecção do subcutâneo (celulite). Foi 
realizado tratamento com quimioterapia e 
radioterapia, o que fez com que o tumor 
regredisse consideravelmente 
 
• Paciente com nódulo na região da parótida 
e abaulamento atrás da orelha. Foi 
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realizado o diagnóstico de um 
paraganglioma da região temporal (tumor 
vascular benigno). 
 
Metástases 
• 85% das vezes o tumor primário se situa 
acima da clavícula 
o Pode ser proveniente da cabeça, 
cavidade oral, faringe, laringe etc. 
o 15% dos nódulos não estão na 
região de cabeça e pescoço, 
podendo ser metástases a distância 
§ Mama, pulmão, próstata e 
estômago 
• Metástases precoces 
o Apareceram rapidamente, às vezes 
antes da manifestação inicial do 
tumor 
o Buscar por neoplasias em: 
§ Rinofaringe 
§ Supraglote 
§ Hipofaringe 
§ Amígdalas 
§ Base da língua + Orofaringe 
• Metástases tardias 
o Aparecem após um longo período 
desde o início do tumor primário 
o Buscar por neoplasias em: 
§ Glote 
§ Seios paranasais 
o Essas metástases são mais tardias 
devido a drenagem linfática pobre 
(quando comparada às regiões que 
cursam com metástases precoces)