Síndromes Hipertensivas na Gestação - GO

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Habilidades Profissionais Amanda Goedert
Síndromes Hipertensivas na Gestação
 Complicação gestacional mais frequente 
 Primeira causa de morte materna no Brasil
 Altas taxas de mortalidade perinatal, prematuridade e restrição de crescimento fetal
 Risco elevado não somente na gestação, mas também ao longo da vida da mulher: maior risco de hipertensão crônica e doenças cardiovasculares
 Aumento da incidência de pré-eclâmpsia devido obesidade, idade materna avançada, avanço da reprodução assistida e doenças crônicas
Fatores de risco:
 Doenças pré-existentes: hipertensão, diabetes, doenças renais crônicas, lúpus etc. – doenças que acometem a circulação
 Pré-eclâmpsia/Eclampsia em gestação anterior
 Antecedente familiar, obesidade, trombofilias (SAAF), idade avançada, gestação gemelar, gestação molar (tipo de neoplasia gestacional, nem sempre forma feto, apenas uma proliferação de tecido trofoblástica), fertilização in vitro, idade materna maior que 40 anos e menor que 18 anos
Definições:
PA sistólica > ou = 14mmHg ou PA diastólica > ou = 90mmHG
 Preferencialmente com a paciente sentada, em repouso, com manguito adequado ao seu braço, braço estendido e apoiado na altura do coração
 Medição feita com o aparelho que esteja disponível e calibrado
 Proteinúria: Excreção de 300mg ou mais de proteína na urina em 24 horas – definidor de pré-eclâmpsia
· Revela modificações na função renal, quanto maior o valor, maior a intensidade das lesões renais
· Resulta de lesões glomerulares
· Sinal precoce da pré-eclâmpsia
· Maior risco de má evolução fetal
Classificação:
Hipertensão crônica: História de hipertensão anterior ou detecção até 20 semanas de gestação
Hipertensão gestacional: Detectada após 20 semanas de gestação no período pós parto
Pré-eclâmpsia: Hipertensão e proteinúria após 20 semanas ou no período pós parto
Eclampsia: Convulsões motoras generalizadas em pacientes com oré-eclâmpsia que não são ocasionadas por problemas neurológicos prévios
Pré- eclampsia/ eclampsia sobreposta a HC: -----------
Hipertensão crônica:
 Verificada 2º semanas antes ou que persiste após o parto, não é específica da gravidez, geralmente sistêmica associada a história familiar de hipertensão, obesidade. Proteinúria geralmente ausente e associada a parto prematuro e fetos pequenos para idade gestacional
Hipertensão gestacional:
 Hipertensão que ocorre DEPOIS de 20 semanas, com ausência de proteinúria, sem alterações hematológicas ou bioquímicas. Mulher com diagnóstico cedo tem maiores chances de progredir para pré-eclâmpsia (PE). As vezes pode estar relacionada a síndrome do jaleco branco
Pré-eclâmpsia (PE):
 Aumento da PA acima de 140/90mmHg depois de 20 semanas com presença de proteinúria
 Relação proteína/creatinina pode ser pedida ou proteína de fita
 Na ausência de proteinúria, pode ser considerada PE quando (além da PA elevada tem): plaquetopenia, insuficiência renal (creatinina elevada), lesões hepáticas (enzimas hepáticas com concentração duas vezes maior que o basal), edema pulmonar ou sintomas neurológicos ou visuais.
 Além desses sinais de lesões em órgãos, pode-se considerar também sinais de comprometimento placentário (restrição de crescimento fetal e alterações no doppler)
 Presença de edema periférico não é mais considerado critério diagnóstico para PE, aumentam-se as suspeitas
 Pode ser sem sinais de gravidade ou com sinais de gravidade
 Quando se inicia antes de 34 semanas está mais associada a RCIU e oligodrâmnio
PE com sinais de gravidade:
· Estado hipertensivo (maior de 160/110) associado com sintomas, configura uma emergência hipertensiva
· Síndrome HELLP
· Sinais de iminência de eclampsia: dor de cabeça. Fotofobia, distúrbios visuais, sinais de hiper-reflexia, ou hepáticas: náuseas, vômitos, dor epigástrica
· Edema agudo de pulmão, dor torácica
· Eclampsia (a convulsão de fato)
· Insuficiência renal....
Síndrome HELLP: Dentro dos critérios de gravidade considera-se a síndrome HELLP uma entidade que ocorre na PE e eclampsia
Conjunto de sinais e sintomas associado a hemólise =, trombocitopenia e alterações nos testes de função hepática
H – Hemólise (exame de bilirrubinas)
E - Elevação 
L – Enzimas hepáticas (dosa TGO e TGP)
L – Baixa
P – Plaquetas (abaixo de 100mil)
PE sobreposta a hipertensão crônica:
Cerca de 25% das gestantes com hipertensão crônica, diagnóstico feito com qualquer uma das disfunções consistentes com PE
Eclâmpsia:
 Convulsões tônico-clônicas generalizadas, de coma ou de ambas, durante a gravidez ou o puerpério, em gestantes com PE, que não estão relacionadas com outras doenças do SN
 Sintomas que prenunciam convulsão são cefaleia frontal e distúrbios visuais, torpor, dor hipocôndrio direito
 Convulsões repetidas predispões ao coma profundo e, eventualmente, para a morte
 Predição e prevenção:
· Não há testes que possam predizer PE nos 1º e 2º trimestres
· Combinação de fatores de risco maternos, PA, fator de crescimento placentário e doppler da artéria uterina podem selecionar mulheres que TALVEZ se beneficiem de aspirina para prevenir PE pré-termo
· Estudos demonstram que a terapêutica antiplaquetária produz moderada, mas consistente redução de PE’s
· Exercícios físicos moderados durante a gestação são recomendados
· OMS recomenda suplementação diária de Cálcio
Fisiopatologia:
 “Doença das teorias”, há muitas, mas não se sabe definitivamente o que causa
 Admite-se: Etiologia imunogenética e tríade fisiopatológica: vaso espasmo generalizado, lesão endotelial e adaptação trofoblástica inadequada
Mecanismos:
· Imunológicos, genéticos, estresse oxidativo e inflamação = esses elementos juntos causam a má adaptação placentária
Má adaptação imunológica ao trofoblasto alteração de perfusão hipóxia estresse oxidativo placentação inadequada
 Como consequência de invasão trofoblástica inadequada, o trofoblasto pobremente perfundido elabora substâncias tóxicas que danificam o endotélio levando a síndrome da PE
Duas fases de instalação da invasão trofoblástica anormal:
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ME PERDI UNS 3 SLIDES AQUI
Consequências:
Vasoespasmos danos no epitélio vascular e agregação plaquetária aumentada Hipóxia tecidual em diversos órgãos (placenta, rins, fígado, cérebro) expressão clínica da pré-eclâmpsia
Condutas:
Tratamento – anti-hipertensivos recomendados na gestação: Simpatolíticos de ação central, inibe estimulação simpática coração, rins e svp. Analisar claro, acompanhamentos e medições de pressão
· Metildopa – bloqueadores de canais de cálcio
· Nifedipino retard
· Anlodipino – vasodilatador periférico
· Hidralazina – B- bloqueadores, é o anti-hipertensivo mais rápido, proporciona hipotensão imediata, usado na emergência hipertensiva
· Metoprolol
· Pindolol
 Os fármacos inibidores da enzima conversora de angiotensina ou de todo o sistema renina angiotensina aldosterona = risco de anormalidades fetais
 Edema agudo de pulmão ou limitação da função do rim que indique terapêutica com diurético – furosemida
 Tratamento na CRISE HIPERTENSIVA: 160/110
· Inicialmente hidralazina
· Nifedipina
· Nitropussiato de sódio 
 Objetivo manter a PA em no máximo 140 x 85 mmHg
 Monitoramento domiciliar deve ser indicado
 Monitorar desenvolvimento de PE
 Monitoras o crescimento fetal
Manejo na PE:
 Independente da idade gestacional, o reconhecimento das situações a seguir indica o término da gestação – deve ser feita a interrupção da gestação
· Síndrome HELLP
· Eclampsia
· Edema pulmonar/descompensação cardíaca
· Alterações laboratoriais progressivas (trombocitopenias, elevação de enzimas hepáticas)
· Insuficiência renal
· Descolamento prematuro de placenta
· Hipertensão refratária ao tratamento com três drogas anti-hipertensivas
· Alterações na vitalidade fetal
Sofrimento fetal: Vasoconstrição placentária, da artéria umbilical e vasodilatação cerebral – esse fluxo dá para ver no ultrassom com doppler
 Situações em que não precisa interromper gestação:
· Entre 24 a 26 e 34 semanas: Na ausência das condições que indicam parto imediato, deve-se tratarpelo menos até 34 semanas, devido a maturidade pulmonar. Impõe-se atenta vigilância clínica subsidiária, materna e fetal. Recomenda-se ciclo de corticoterapia
· Idade gestacional entre 34 e 37 semanas: Durante esse período de idade gestacional, em casos de melhora é possível considerar o prolongamento da gestação até a 37 semana, para diminuir as complicações da prematuridade. 
A via de parto é a mais rápida (cesariana), a parturição via vaginal é preferível tentando não agregar complicações cirúrgicas, mas apenas se a mãe e bebê bem, entretanto, com sinais de gravidade a indução do parto é muito arriscado, na prática em geral se faz a cesariana mesmo
SULFATO DE MAGNÉSIO: Tratamento da eclampsia e para evitar a eclampsia em casos de eminência de eclampsia. Medicamento acessível e barato
· Gestantes com eclampsia
· Pacientes com PE grave nas quais a interrupção é considerada
· Sulfato de magnésio pode ser utilizado durante o trabalho de parto, parto e no puerpério, devendo ser mantido por 24 horas
· Cuidados com intoxicação (gluconato de cálcio) = sempre deixar antídoto pronto, pesquisa de reflexo patelar, avaliação dos movimentos respiratórios, diurese superior 25Ml/h)
· Esquema Pritchard – Sulfato de magnésio intramuscular
· Esquema de Zuspan – infusão intravenosa
 a eclampsia é uma emergência obstétrica
 Objetivo do manejo é:
 Manejo:
· Aspirar secreções e inserir um protetor bucal, medir saturação de O2, instalar solução de glicose, recolher amostra de sg e urina para avaliação laboratorial .......................................
Cuidados pós parto nas síndromes hipertensivas:
 Monitorar PA durante o dia por pelo menos 3 dias
 PE pode se desenvolver pela primeira vez no pós-parto
 Monitorar bem-estar geral e neurológico da mesma forma que antes do parto
Repetir Hb, plaquetas, creatinina, transaminases hepáticas
Acompanhamento de curto prazo: Se na alta ainda estiveram utilizando anti-hipertensivo, devem fazer revisão em 1 semana ..........................................................................................................
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