FICHA DE AVALIACAO GERAL

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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
Data da Avaliação: ____/____/____ 
1. IDENTIFICAÇÃO 
Nome: _________________________________________________________________________ 
Data de nascimento: _____/_____/_____Idade: _________CNS: ___________________________ 
Endereço _______________________________________________________________________ 
Cidade:_____________ Bairro:______________________ Telefone:________________________ 
Estado civil: ________________ Profissão: ____________________________________________ 
Diagnóstico Clínico: _______________________________________________________________ 
Diagnóstico Fisioterapêutico:________________________________________________________ 
 
2. AVALIAÇÃO: 
História Clínica:___________________________________________________________________ 
Queixa Principal do Paciente: _______________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
HMA:___________________________________________________________________________ 
HMP:___________________________________________________________________________ 
Tratamentos Realizados:____________________________________________________________ 
 
3. APRESENTAÇÃO DO PACIENTE: 
( ) Deambulando ( ) Internado 
( ) Deambulando com apoio/auxílio ( ) Orientado 
( ) Cadeira de rodas 
 
4. EXAMES COMPLEMENTARES: 
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?______________________________________________________ 
 
5. USA MEDICAMENTOS: 
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________ 
 
6. REALIZOU CIRURGIA: 
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________ 
 
7.DADOS COMPLEMENTARES: 
Pratica alguma atividade Física: 
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?______________________________________________________ 
Fuma ( )____cigarros/dias Bebidas Alcoólicas:( )___ vezes por semana 
 
8. INSPEÇÃO/PALPAÇÃO: 
( ) Normal:( ) Edema:( ) Cicatrização incompleta:( ) Eritemas: Outros:( )_______________________ 
Estado de Consciência: ______________________________________________________________ 
Pele e Mucosas: ____________________________________________________________________ 
Formato Tórax: Normal: ( ) Tonel: ( ) Excavatum: Outros:( )_________________________________ 
Respiração: Ar ambiente ( ) Oxigenoterapia: Outros: ( ) _____________________________________ 
Mobilidade Torácica: Preservada:( ) Diminuída: ( ) Outros: ( ) _______________________________ 
Expansibilidade Pulmonar: Preservada ( ) Diminuída:( ) Outros: ( ) __________________________ 
SINAIS VITAIS: FR:_________ ipm FC: ________bpm Sp O2: _________ % 
PA:_________ mmHg T: _________oC 
 
AUSCULTA PULMONAR: ____________________________________________________________ 
Tosse: Improdutiva:( ) Produtiva:( ) Eficaz:( ) Ineficaz:( ) 
Secreção: Mucóide:( ) Mucopurulenta: ( ) Purulenta Hemática:( ) Outros:( ) _________________ 
 
9. AVALIAÇÃO MOTORA E MACHA: 
Tônus: ___________________________________________________________________________ 
Reações e Reflexos: ________________________________________________________________ 
ADM: ____________________________________________________________________________ 
Força Muscular:____________________________________________________________________ 
Sensibilidade: _____________________________________________________________________ 
Controle Motor: ____________________________________________________________________ 
Macha: __________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
 
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
 
10. AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR: 
Escala Visual Analógica (EVA) 
AVALIAÇÃO DA DOR: 
Intensidade: _____________ Duração: ______________Frequência: ______________________ 
Fotores que Melhoram:___________________________________________________________ 
Fotores que Pioram:_____________________________________________________________ 
Topog/lado________________________ tipo/Condição da dor: ___________________________ 
 
11. TESTES ESPECIFICOS: 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________ 
 
12. PLANO TERAPÊUTICO 
 OBJETIVOS DE TRATAMENTO 
______________________________________________________________________________ 
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13. PLANO DE TRATAMENTO: 
_______________________________________________________________________________ 
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14. EVOLUÇÃO: 
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