AULA 4 - CONSTIPAÇÃO

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PEDIATRIA 
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
- Definição: Eliminação de fezes endurecidas com dor, dificuldade ou esforço ou a ocorrência de comportamento de retenção, aumento do intervalo entre as evacuações (< 3 evacuações por semana) e incontinência fecal secundaria a retenção de fezes (fecaloma). 
- Causas: Estima-se que 90 -95% dos casos sejam de natureza funcional. Ou então uma predisposição devido a fatores genéticos, psicossociais, psicológicos e suas interações. Decorrente de uma disfunção do TGI, sendo uma causa multifatorial. Para a criança esse quadro será muito negativo.
- Ciclo vicioso da Constipação funcional: Considera-se a existência de um ciclo vicioso de dor nas evacuações, provocando comportamento de retenção. Assim, as fezes ficam mais endurecidas e volumosas, o que aumenta a dor nas evacuações. Esse processo já no primeiro ano de vida, poderá ocorrer outras manifestações em fases posteriores, como dificuldade para desenvolver controle de esfíncter, formação de fecaloma e incontinência fecal. Ou seja, muitas vezes a retenção causada pelo paciente acaba gerando mais dor ainda, pois gera uma impactação das fezes levando a uma dor abdominal. 
OBS: A grande causa desse ciclo vicioso é devido a problema psicológicos. Por isso, que devemos informar a mãe a importância de saber lidar durante o desenvolvimento do controle esfincteriano da criança, que será o momento do desenvolvimento psíquico dela também
- Tem, dor, retenção e dor
- Perguntar se evacua todo dia? Consistência? 
- Não evacua sempre, quando evacua as fezes é enormes, grossas e volumosas, de dor intensa a evacuação, só evacua quando não tem mais jeito, chora
- Caracterizando, tem habito intestinal não regular, aumento do volume das fezes e tem fezes endurecidas e tem dor a evacuação quadro de constipação intestinal 
- A impactação fecal leva a dor abdominal, a incontinências fecal 
- Ex: tem mancha de coco nas fezes – escape de fezes lateralmente ao bolo fecal (soling), tem um volume de fezes muito grossa, e lateralmente a isso tem o escape de fezes liquidas, que mancha a cueca
- Não evacua porque doi, porque não tem sensação boa ao evacuar, então segura, se segura, impacta mais as fezes, logo dor abdominal 
- Fezes grossas e volumosas – forma fissuras 
- Começa a comer menos, porque se não come não vai evacuar 
- A grande maioria de constipação é por problemas psíquicos, eles retem fezes. O marco do desenvolvimento pisico da criança mais importante é a fase de controle esfincteriano 
- O desfraldar e ensinar a fazer xixi e coco no vaso
- Os pais as na maioria das veze punem as crianças por fazer coco e xixi onde não deve e etc, dai as crianças começa a reter fezes 
COMPORTAMENTO DE RETENÇÃO E ESCAPE FECAL 
Comportamento de retenção 
- Manobras realizadas pela contração, até a exustao, do esficter anal, de musculatura glútea (cruzando as penas para evitar a evacuação). Podem ficar de cócoras, sentado sobre o calcanhar para evitar saída de fezes 
Incontinência por retenção, escape fecal (solling)
- Perda involuntária de conteúdo fecaloide consequente a presença de fezes impactadas no reto e/ou colon 
CONTIPAÇÃO INTESTINAL FUNCIONAL: dois ou mais dos seguintes (minimo de uma vez/semana e por no minimo 1 mês)
- Duas ou menos evacuações no vaso sanitario em crianças com desenvolvimente esperado para a idade de 4 anos 
- Pelo menos um episodio de incotinencia fecal por semana 
- Histórico de retenção fecal (postura ou vontade)
- Histórico de evacuação com dificuldade ou dor 
- Eliminação de fezes de grosso calibre que entope o vaso sanitario 
- Presença de grande quantidade de fezes no toque retal 
*Não preenche o criterio diagnostico da sindrome do intestino irritavel
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL:
- Deve apresentar todos os seguintes sintomas por 2 meses ou mais:
1. Pelo menor 4 episódios por mês de dor abdominal relacionada com um dos seguintes :
· Relação com a evacuação 
· Mudança na frequencia de evacuação 
· Mudança no aspecto das fezes
2. Em pacientes com constipação intestinal, se a dor desaparece com o tratamento da constipação, descarta o diagnostico de síndrome do intestino irritável 
- Após avaliação apropriada os sintomas não podem ser plenamente explicado por outra doença
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL FUNCIONAL 
- Dois ou mais dos seguintes (minimo de uma vez/semana e por no minimo 1 mês) antes dos 4 anos de idade:
· Duas ou menos evacuações por semana 
· Histórico de retenção fecal (postura ou vontade)
· Histórico de evacuação com dificuldade ou dor 
· Eliminação de fezes de grosso calibre 
· Presença de grande quantidade de fezes no toque retal 
- Em crianças com controle esfincteriano 
· Pelo menos um episodio de incontinência fecal por semana 
· Eliminação de fezes de grosso calibre que entope o vaso sanitário 
- É na fase do desenvolvimento do controle do esfincteriano 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
- Mediana idade da primeira consulta:
· 5 a 7 anos 
- Idade de inicio 
· 20 a 25% desde o nascimento 
· 50% no primeiro ano de vida 
· 25% na época do treinamento esfincteriano 
- Formato das fezes
· Desde cibalos ate fezes que entopem o vaso sanitário 
- Comportamento de retenção e escape fecal 
- Exame físico 
· Fecaloma na palpação abdominal ou no toque retal, fissura anal e pilcoma 
Quadro Clínico: 
- No lactante (20 – 25%) até 1 ano (50%): observam-se com mais frequência manifestações clinicas caracterizadas pela evacuação de fezes endurecidas, em cibalos, eliminadas com dor, esforço e dificuldade. Sendo comum, a presença de fissura anal. Devemos atentar a alergia a proteína do leite de vaca, quando observamos logo após a introdução na dieta eliminação explosiva de fezes, distensão abdominal, massa fecal volumosa, entre outros.
- Na criança (> 2 anos): podemos caracterizar o comportamento de retenção, aumentando o calibre e consistência das fezes, com grande esforço e dor. Podendo até causar entupimento do vaso sanitário. 
- No pré-escolar (25%): verificamos a incontinência fecal devido a retenção, perdendo o conteúdo fecal aos poucos. 
DIAGNÓSTICO: 
- O diagnostico de constipação funcional é clinico e atento aos sinais de alerta do paciente. Muitas vezes o diagnostico clinico é determinado pelo critério de Roma III. Os critérios diagnósticos de constipação intestinal funcional pode utilizar os presentes no CRITERIO DE ROMA III. 
- Uma das características da constipação intestinal funcional é o comportamento de retenção, que são manobras realizadas pela criança pela contração, que pode chegar à exaustão do esfíncter anal externo e da musculatura glútea para evitar a evacuação. 
- Além disso, a criança pode sofrer com incontinências fecais devido a retenção causada fazendo uma perda involuntária fecal retentiva consequente à presença de fezes impactadas no reto e/ou colo. 
EXAME FÍSICO: 
- exame abdominal, principalmente na palpação para pesquisar massa palpável em hipogástrio e colo sigmoide. Toque retal, para avaliar a presença ou não de fecaloma (impactação de fezes). 
- Plicoma – ocorre predominante em crianças que tem quadro de obstipação intestinal 
- Em crianças pode encontrar tanto fissuras quanto plicomas 
- A mae fala que os plicomas são verrugas 
- A grande maioria é dor na barriga, dificuldade pra evacuar, e mancha de fezes
- Maioria tem fissura, plicoma, massa abdominal
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 
- Malformação anorretal
- Estenose anal
- Medicamentos
- Hipotireoidismo
- Doença celíaca
- Megacólon congênito
- Alergia ao leite de vaca
- Principalmente megacolon congênito 
- Como se fala de uma faixa etária de 4 a 6 anos
- Menores de 2 anos – obstipação por alimentos
SINAIS DE ALARME 
- Retardo na eliminação do mecônio 
- Constipação desde o nascimento 
- Eliminação explosiva de fezes ao toque retal 
- Distensao abdominal e fecaloma com ampola retal espástica e vazia 
- Déficit de crescimento 
- Ausencia de comportamento de retenção e ausência de escape fecal 
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG: 
- Desenvolvimento de um megacolon congênito.
 
- É um megacolon congênito 
- Não tem inervação, tem uma aglanglionoso,não conferindo um peritaltiso, não tendo plexo, sempre impacta fezes, sempre tem fezes de retenção. Tem que - Fazer lavagem a cada 10 a 15 dias, tem que limpar o intestino através de manobras intestinais 
- É cirúrgico, tem que retirar essa parte 
- quando não evolui bem e não responde ao tratamento que eu tenho, sinal de alerta, porque ela pode ter megacolon 
BIÓPSIA RETAL:
- Ausencia de células ganglionares no reto alto 
- Presença de células ganglionares no sigmoide e demais segmentos
- Tem uma grande impactação de contraste e totalmente dilatado 
- O diagnóstico é por biópsia, se desconfia que é retocolite
TRATAMENTO 
- Na prática, as medidas terapêuticas são as seguintes:
1. Quando houver fecaloma ou impactação fecal, o esvaziamento do reto e do colo constitui a primeira e imprescindível etapa. 
1. Educação e orientação sobre a constipação intestinal e seu tratamento. Informações sobre a necessidade de atender o desejo de evacuar, evitando atitudes protelatórias. Aproveitar o reflexo gastrocolico e tentar evacuar uma vez ao dias, após uma das refeições principais. 
1. Medidas promotoras da saúde em geral: aumento na ingestão de fibra alimentar e fluidos, estimular a pratica de atividade física.
1. Devera após a constatação de fecalomas, a desimpactação com enemas por via retal ou oral. Classicamente, é realizado com enemas via oral de preferencia com a utilização de PEG. Que tanto via oral como retal, vai precisar de uns 3 dias para se obter plena desimpactação. 
- Em casos de ausência de resposta ou resposta intermitente devemos pensar em:
· Desimpactação incompleta
· Prescrição de dose insuficiente
· Uso de medicamento de forma intermitente
· Interrupção prematura do medicamento
· Falta de acesso a atendimento e tratamento adequado.
- Em casos de constipação intestinal sem resposta ou depedencia de laxante para funcionar pesquisar por:
· Sorologia para doença celiaca
· Hipotireoidismo
· Hipocalcemia
· Descartar alergia ao leite de vaca
· Descartar doença de Hirschsprung
- Quando não tem resposta ver se ela esta elimando, se a dose ta certa, se ta usando medicação. 
- Em crianças menores, descartar alergia ao leite de vaca, hipotiroidismo (mas tbm se ve quando nasce no teste do pezinho)
- Criança na fase pre escolar, quadro de evacuação a 10 dias, ela retem fezes, se agaixa para não evacuar. Quando não tem controle, evacua no chão ou muitas vezes mae coloca frauda e criança, chora, grita, sua fria, entra em pânico, e elimina fezes grossas volumosas. Tem que tratar essa constipação intestinal.
- Fala para esquecer a criança, o ato de evacuar, não pergunta se ela quer fazer coco, não fala pra ela fazer coco, tem que respeitar individualidade, e minimilizar a ansiadeda famíliar de evacuar, aumentar a quantidade de liquido, dobrar a quantidade de liquido oferecida, dar alimentos exclisivamente laxante, aumentar fibras. Não dar só leite, porque ele é altamente obstipantes 
- Dar laxantes e evitar alimentos obstipantes (banana, laxante, carboidrato)
- PEG 4000 é o único que melhora o qrado de opstipação. Da diariamente. Pode demorar meses para melhorar a evacuação 
- Não pode dramatizar o quadro de avacuar 
- Tem que quebrar o vinculo para depois reeducar 
RECOMENDAÇÃO 
- Dieta rica em fibra alimentar e maior consumo de líquidos são recomendados no tratamento de manutenção e na prevenção da constipação intestinal