Constipação intestinal - Pediatria

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Constipação intestinal:
Definição:
· Distúrbio mais comum da defecação;
· Na prática é definida como a eliminação de fezes endurecidas com dor, dificuldade ou esforço ou a ocorrência de comportamento de retenção, aumento no intervalo entre as evacuações (menos que 3 evacuações por semana) e incontinência fecal secundária a retenção de fezes (fecaloma). Podem ocorrer, também, dor abdominal crônica e laivos de sangue na superfície das fezes em consequência de fissura anal;
· Estima-se que cerca de 90 a 95% dos casos de constipação intestinal crônica sejam de natureza funcional;
Dimensão do problema na prática:
Comportamento de retenção:
· Manobras realizadas pela criança pela contração, até a exaustão, do esfíncter anal, da musculatura glútea (cruzando as pernas para evitar a evacuação). Podem ficar de cócoras, sentando sobre o calcanhar para evitar a saída das fezes;
Incotintinência por retenção, escape fecal (“soiling”):
· Perda involuntária de conteúdo retal fecaloide consequente a presença de fezes impactadas no reto e/ou cólon; 
Constipação intestinal funcional: dois ou mais dos seguintes (mínimo de uma vez/semana e por no mínimo 1 mês):
· Duas ou menos evacuações no vaso sanitário em crianças com desenvolvimento esperado para a idade de 4 anos;
· Pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana;
· Histórico de retenção fecal (postura ou vontade);
· Histórico de evacuações com dificuldade ou dor;
· Eliminação de fezes de grosso calibre que entope o vaso sanitário;
· Presença de grande quantidade de fezes no toque retal;
Não preencher o critério diagnóstico da síndrome do intestino irritável
Síndrome do intestino irritável
Deve apresentar TODOS os seguintes por 2 meses ou mais:
1. Pelo menos 4 episódios por mês de dor abdominal relacionada com um dos seguintes:
-Relação com a avacuação
-Mudança na frequência de evacuações
-Mudança no aspecto das fezes
2. Em pacientes com constipação intestinal, se a dor desaparece com o tratamento da constipação intestinal, descarta o diagnóstico de síndrome do intestino irritável;
-Após avaliação apropriada, os sintomas não podem ser plenamente explicados por outra doença;
Constipação intestinal funcional: dois ou mais dos seguintes (mínimo de uma vez/semana e por no mínimo 1 mês) antes dos 4 anos de idade:
· Duas ou menos evacuações por semana
· Histórico de retenção fecal (postura ou vontade)
· Histórico de evacuações com dificuldade ou dor
· Eliminação de fezes de grosso calibre
· Presença de grande quantidade de fezes no toque retal
Em crianças com controle esfincteriano:
· Pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana;
· Eliminação de fezes de grosso calibre que entope o vaso sanitário;
Manifestações clínicas:
· Mediana idade da primeira consulta:
-5 a 7 anos;
· Idade de início:
-20 a 25% desde o nascimento;
-50% no primeiro ano de vida;
-25% na época do treinamento esfincteriano;
· Em lactentes: observam-se com mais frequência manifestações clínicas caracterizadas pela evacuação de fezes endurecidas, em cíbalos, eliminadas com dor, esforço e dificuldade. É comum, também, a presença de fissura anal. Nem sempre se constata aumento no intervalo entre as evacuações. Atenção especial deve ser dada ao diagnóstico diferencial com a doença de Hirschprung (megacolo congênito) e a alergia a proteína do leite de vaca. Assim, retardo na eliminação de mecônio, eliminação explosiva de fezes ao toque retal, distensão abdominal e massa fecal abdominal volumosa, assim como eliminação de fezes em fita e ampola retal vazia, são sugestivos de doença de Hirschsprung. Por sua vez, alergia a proteína do leite de vaca pode ser considerada nos pacientes com constipação intestinal iniciada logo após a introdução da proteína do leite de vaca na dieta, presença de fissura anal persistente, antecedente de perda de sangue nas fezes e falta de resposta a terapêutica convencional;
· A partir do 2° ano de vida: caracteriza-se o comportamento de retenção. Constata-se também ampliação do intervaço entre as evacuações, que se caracterizam pela eliminação de fezes de maior calibre e consistência, com grande esforço e dor. Após o controle esfincteriano, pode-se constatar entupimento do vaso sanitário em função da eliminação de fezes muito volumosas;
· No pré-escolar e escolar: pode-se constatar a incontinência fecal por retenção. Os pacientes perdem o conteúdo fecaloide na cueca ou na calcinha. Nesse momento, percebe-se que as crianças apresentar maior agressiidade, menor autoestima, ambiente familiar com maior hostilidade e menor qualidade de vida (por conta do bullying que pode sofrer por isso). 
· Outras manifestações clínicas podem ocorrer em associação com a constipação intestinal, como dor abdominal crônica reversível com o controle da constipação intestinal, enurese noturna, falta de apetite e sintomas de infecção urinária atual ou pregressa;
· Exame físico: fecaloma na palpação abdominal ou no toque retal, fissura anal e plicoma;
Diagnóstico:
· O diagnóstico é clínico com base na anamnese e exame físico; 
· Apesar de 95% ser por causa funcional, é importante que se dê atenção a outras causas, como:
· Em geral o diagnóstico é estabelecido de acordo com o critério de Roma III;
· É fundamental que se defina se existe ou não impactação fecal (fecaloma), que em geral está presente em pacientes com incontinência fecal por retenção. Nesses pacientes, deve-se pesquisar massa fecal na palpação abdominal, em especial na região do hipogástrio e do colo sigmoide. O toque retal pode revelar a presença de grande quantidade de fezes endurecidas. 
· A RX de abdomen pode contribuir para a caracterização de impactação fecal, especialmente nas situações em que a palpação abdominal é difícil (excesso de peso) e o toque retal não pode ser realizado (recusa do paciente ou suspeita de abuso sexual);
· A falta de resposta ao tratamento ou recorrência indica necessidade de exames subsidiários como: pesquisa de doença celíaca pela sorologia, testes de função tireoidiana, dosagem de cálcio, exame de urina e urocultura;
Diagnóstico diferencial:
1. Malformação anorretal
2. Estenose anal
3. Medicamentos
4. Hipotireoidismo
5. Doença celíaca
6. Megacólon congênito
7. Alergia ao leite de vaca
Sinais de alarme:
· Retardo na eliminação de mecônio
· Constipação desde o nascimento
· Eliminação explosiva de fezes ao toque retal
· Distensão abdominal e fecaloma com ampola retal espástica e vazia
· Déficit de crescimento
· Ausência de comportamento de retenção e ausência de escape fecal
Constipação intestinal:
Biópsia retal:
· Ausência de células ganglionares no reto alto
· Presença de células ganglionares no sigmoide e demais segmentos
Tratamento: 
Impactação fecal
1. Quando houver fecaloma ou impactação fecal, o esvaziamento do reto e do colo constitui a primeira e imprescindível etapa;
2. Educação e orientação sobre a constipação intestinal e seu tratamento. Informações osbre a necessidade de atendder o desejo de evacuar, evitando atitudes protelatórias. Aproveitar o reflexo gastrocólico e tentar evacuar uma vez ao dia, após uma das refeições principais;
3. Medidas promotoras da saúde em geral: aumenta na ingestão de fibra alimentar e fluidos, estimular a prática de atividades físicas;
4. Tratamento de manutenção com o objetivo primordial de prevenção da formação de fecaloma;
5. Conforme mencionado, a desimpactação é a 1ª etapa do tratamento. Assim, é necessário estabelecer o diagnóstico da presença ou não de retenção fecal. Incontinência fecal por retenção, massa fecal palpável e reto preenchido por fezes são manifestações clínicas indicativas de impactação fecal. Quando necessário, pode-se solicitar RX de abdome;
6. A desimpactação pode ser realizada com enemas por via retal ou por via oral. Classicamente, é realizada com enemas por via retal; no entanto, nos últimos anos vem sendo recomen-dada a desimpactação por via oral, com a utilização do polieti-lenoglicol (PEG) 3350 ou 4000 (macrogol). No Brasil, o PEG 4000 sem eletrólitos pode ser preparado em farmáciasde ma-nipulação.
7. Tanto pela via oral como retal, em geral são necessários 3 a 5 dias para se obter plena desimpactação.
8. Em geral, os enemas são realizados com solução fosfatada a partir dos 2 anos de idade. Em lactentes, podem ser usados minienemas com sorbitol. No ambiente hospitalar, a solução de glicerina constitui uma alternativa para o enema fosfatado.
9. O tratamento de manutenção deve ser iniciado quando se ob-tém plena desimpactação, ou seja, eliminação de fezes amo-lecidas sem dor ou dificuldade e redução expressiva na fre-quência da incontinência fecal por retenção.
10. Deve ser utilizado um laxante por via oral, diariamente, na dose individualizada para obter regularização do hábito intestinal. Na última diretriz da ESPGHAN/NASPGHAN, destacou-se a superioridade do polietilenoglicol 3350 ou 4000 sobre outros medicamentos em termos de eficácia e aceitação. Lembrar que o óleo mineral não deve ser prescrito nos dois primeiros anos de vida e para pacientes com compro-metimento neurológico, em função do risco de aspiração e de-senvolvimento de pneumonia lipoídica.
· Recomendação: dieta rica em fibra alimentar e maior consumo de líquidos são recomendados no tratamento de manutenção e na prevenção da constipação intestinal;
· Suplementos de fibra também podem ser utilizados.12 Assim, para atingir o teor ideal de fibra alimentar, podem ser incluídos na dieta cereais integrais ou fa-relo de trigo e grãos. As frutas devem ser ingeridas com casca. Frutas secas apresentam alto teor de fibra alimentar. Milho co-zido ou pipoca, azeitonas e trigo para quibe são opções bem aceitas, assim como sementes de linhaça, girassol e gergelim, noz-pecã, castanha de caju e amêndoas. Priorizar sobremesas com fibra alimentar, como goiabada-cascão, doce de abóbora, arroz-doce com uvas-passas, chocolate com coco.
Sem resposta ou resposta intermitente:
· Desimpactação incompleta
· Prescrição de dose insuficiente
· Uso de medicamento de forma intermitente
· Interrupção prematura do medicamento
· Falta de acesso a atendimento e tratamento adequado
Sem resposta ou dependência de laxante:
· Sorologia para doença celíaca
· Pesquisar hipotireoidismo
· Hipocalcemia
· Descartar alergia ao leite de vaca
· Descartar medula presa por ressonância magnética (se houver alterações neurológicas)
· Descartar doença de Hirschsprung
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Constipação intestinal:
 
 
Definição
:
 
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Distúrbio mais comum da defecação;
 
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Na prática é definida como a eliminação de fezes endurecidas com dor, dificuldade ou esforço ou a 
ocorrência de comportamento de retenção, aumento no intervalo entre as evacuações 
(menos que 
3 evacuações por semana) e incontinência fecal secundária a retenção de fezes (fecaloma). 
Podem ocorrer, também, dor abdominal crônica e laivos de sangue na superfície das fezes em 
consequência de fissura anal;
 
·
 
Estima
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se que cerca de 90 a 95% do
s casos de constipação intestinal crônica sejam de natureza 
funcional;
 
 
Dimensão do problema na prática:
 
 
 
 
 
 
Comportamento de retenção:
 
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Constipação intestinal: 
 
Definição: 
 Distúrbio mais comum da defecação; 
 Na prática é definida como a eliminação de fezes endurecidas com dor, dificuldade ou esforço ou a 
ocorrência de comportamento de retenção, aumento no intervalo entre as evacuações (menos que 
3 evacuações por semana) e incontinência fecal secundária a retenção de fezes (fecaloma). 
Podem ocorrer, também, dor abdominal crônica e laivos de sangue na superfície das fezes em 
consequência de fissura anal; 
 Estima-se que cerca de 90 a 95% dos casos de constipação intestinal crônica sejam de natureza 
funcional; 
 
Dimensão do problema na prática: 
 
 
 
 
 
Comportamento de retenção: