CIRURGIA PLASTICA - AULA RETALHOS MUSCULARES

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CIRURGIA PLASTICA
RETALHOS MUSCULARES E MUSCULOCUTÂNEOS
INTRODUÇÃO
- Retalhos musculares e musculocutâneos são amplamente utilizados em cirurgia plástica. São retalhos com padrão de circulação axial, com suprimento vascular anatomicamente definido. 
*o retalho já tem uma vascularização bem definida, em decorrência do vaso dominante, ou artérias tributarias de cada músculo.
· O suprimento vascular é anatomicamente definido, porque quando esta levantando o musculo para justamente suprir essa parte do retalho, sabe qual é o vaso o pedículo. Os vasos principais 
· E tem padrão axial, porque usa ele para suprir toda a pele, o retalho 
- A pele sobrejacente pode receber contribuição da circulação muscular diretamente pelas artérias perfurantes miocutâneas.
· Pode ser retalho muscular, ou musculo e pele, que chama de ilha de pele, e programa ela dependendo do defeito que eu preciso cobrir. Se não precisar da pele, pode usar só o musculo, sem problema.
ANATOMIA E CLASSIFICAÇÃO DOS RETALHOS MUSCULARES - IMPORTANTE!
- Mathes e Nahai (1981) relações anatômicas entre o músculo e seus pedículos vasculares: IMPORTANTE!
1. O local de origem do pedículo penetrando o músculo.
2. O número e o tamanho do pedículo.
3. O local do pedículo no que se refere à origem do músculo e inserção.
4. Os padrões angiográficos dos vasos intramusculares
*São esses fatores que influenciam na determinação de qual músculo usar para cada região reconstruída.
Quanto à sua Vascularização:
Tipo I. Um pedículo vascular único.
- Exemplos: tensor da fáscia lata, gastrocnêmio (medial e lateral), vasto lateral, ancônio.
· Um único vaso é responsável pela nutrição de praticamente todas essas fibras musculares, pode ser derivado de um único vaso, mas é só um vaso grande
· Tem um vaso que nutri todo o musculo 
· Tipo 1 – tem o musculo extensor da facia lata e a artéria circunflexa lateral inferior, que nutri o musculo 
· vaso único que irriga toda musculatura, no caso Tensor da Fáscia Lata com a artéria circunflexa lateral (irriga totalmente a região)
Tipo II. Pedículo vascular dominante e vários pedículos menores. É o padrão de circulação MAIS COMUM. O músculo pode ser elevado como retalho se baseado no pedículo dominante; os pedículos menores só irrigam uma pequena área do músculo.
- Exemplos: braquiorradial, grácil, sóleo, esternocleidomastóideo, platisma, trapézio, vasto medial.
*se lesar o pedículo dominante, os pedículos menores não tem capacidade de suprir vascularização do musc.
· Tipo II do tipo V tem que saber diferenciar 
· Figura – musculo gracil, onde tem o primeiro que é o pedículo principal que é o superior e os outros vasos menores que vai nutrir, se for fazer rotação desse retalho tem que preservar o primeiro pedículo
· músculo Grácil vai ter a artéria principal superior e parte inferior irrigado pelos segmentares – se for fazer um retalho deve-se usar o pedículo dominante!
Tipo III. Dois pedículos vasculares dominantes de fontes vasculares diferentes, geralmente situados em regiões opostas no músculo. Cada um dos pedículos pode sustentar o músculo todo. O músculo também pode ser dividido.
- Exemplos: glúteo máximo, reto abdominal, temporal, intercostal, peitoral menor.
*se lesar um dos pedículos o outro pode nutrir o músculo todo
· Sisplit master – divisão do musculo 
· Tem o glúteo máximo, onde tem a artéria gluteria sup e a inferior 
· Se dividir no meio, eu posso, porque tem 2 pediculos de origem diferente. Também consegue eliminar um pedículo e o outro consegue nutrir o musculo
· A mesma coisa com o musculo retoabdominal, porque tem a artéria epigastrica sup e inferior, se lesar uma das duas continua com a vascularização normal 
· músculo Glúteo Maximo com a artéria glútea superior e inferior, então você leva o pedículo baseado na rotação seja ela inferior ou superior. E tem como utilizar apenas metade do músculo.
Tipo IV. Pedículos vasculares segmentados irrigam o músculo, com cada pedículo suprindo um segmento. É o tipo MENOS INDICADO como retalho.
- Exemplos: tibial anterior, sartório, flexor longo do hálux, oblíquo externo.
*não consegue saber quantos vasos são necessários para nutrir o seguimento muscular.
· Dificilmente usa
· Cada vaso nutri uma porção do musculo 
· Se lesão todos os vasos menos o primeiro, ele não consegue irrigar todo o musculo
· que é o menos utilizado pararetalhos pois não se deve lesar mais do que dois seguimentos vasculares. 
Tipo V. Irrigação por um pedículo vascular dominante único e vários pedículos segmentares. O músculo pode ser suprido tanto pelo pedículo dominante quanto pelos segmentares, podendo ser elevado como retalho com base em um dos sistemas vasculares. CORINGAS – muito utilizados!
- Exemplos: GRANDE DORSAL, PEITORAL MAIOR, fibular, oblíquo interno.
· Se ocorrer de lesão o pedículo dominante os segmentares consegue irrigar o musculo, e se lesão os segmentares o dominante consegue irrigar os músculos. Isso que é diferente do tipo III
· No laticimo do dorso, tem artéria toroco dorsal posterior, que nutri todo o musculo. Se secciona ela tem outros ramos segmentares como os intercostais que consegue manter o musculo irrigado 
· músculo Latíssimo do Dorso, coringa na reconstrução de mamas, cabeça e pescoço, na região cervical e supraclavicular, tem-se um arco de rotação muito grande baseado na artéria toracoacromial e nos lombares e intercostais. Pode tanto basear a reconstrução no pedículo da artéria toracodorsal derivada da subescapular, quanto fazer um Muscle-splitting(divisão do músculo em dois)metade fica no local e metade na reconstrução.
Classificação muscular de Taylor Quanto à sua INERVAÇÃO: incomum ser solicitado!
Tipo I. O músculo é suprido por um único nervo não ramificado, que se divide após entrar no músculo.
- Exemplos: grande dorsal, extensor longo do hálux.
Tipo II. O nervo motor se ramifica antes de entrar no músculo. 
- Exemplos: deltoide, glúteo máximo, serrátil anterior, vasto lateral.
Tipo III. O músculo recebe múltiplos nervos motores do mesmo tronco nervoso. 
- Exemplos: gastrocnêmio, sóleo, tibial anterior.
Tipo IV. O músculo é suprido por múltiplos nervos de diferentes troncos nervosos. 
- Exemplos: reto do abdome, digástrico.
- Não é tao comum ser perdido
I - tem um tronco nervoso que se divide em outros ramos a partir da penetração do musculo 
II – um único tronco se divide antes de entrar no musculo, e inerva diversas regiões, antes de entrar no musculo 
III – tem um tronco dando vários ramos nervosos 
IV – tem pelo menos 2 troncos nervosos emitindo ramos 
VANTAGENS DOS RETALHOS MUSCULARES OU MUSCULOCUTÂNEOS
1. Os pedículos vasculares são específicos e
confiáveis.
· Sabe onde esta, onde esta posicionado, sabe o arco de rotação do pedículo, tem confiabilidade maior na parte vascular
2. O pedículo vascular muitas vezes está localizado fora da região do defeito cirúrgico, o que pode ser particularmente importante para as feridas com uma zona extensa de lesão além da ferida atual (p. ex., após irradiação ou trauma). reconstrução de câncer de mama, se a paciente passou por mastectomia e fez radiação, linfadenectomia na qual foi manipulada a região axilar, não se sabe se o cirurgião lesou a artéria toracodorsal, daí para saber se o musc latíssimo do dorso é viável , se a vascularização não foi comprometida, utilizam-se exames como angiotomografia ou angiografia normal com contraste, para ver se esta pérvio e ainda existe.
· Então ex: câncer de mama, tem área extensa acometida na região anterior do tórax. Então vai usar músculos um pouco distante dessa região, porque sabe que os pedículos estão preservados, o musculo grande dorsal, reto abdominal (trans ou van) que preserva artéria epigástrica sup
· Se usar retalhos de vizinhança, as vezes o pedículo que achava que era suficiente, pode ter acabado lesando, quando fez a ressecção. Então é melhor fazer retalho a distancia 
3. O músculo proporciona volume para defeitos extensos, profundos, e acolchoamento muscular protetor para as estruturas vitais expostas (p. ex., tendões, nervos, vasos,ossos e próteses). como por ex em uma úlcera por pressão, muitas vezes essas regiões são muito profundas e daí se faz a reconstrução só com enxerto, continua profunda, por isso o indicativo de retalho para maior proteção mecânica, com acolchoado musc preenche.
· Reconstrução de uma mama, por turmo. Tem um defeito que as vezes tem que fazer uma mastectomia e tirar toda a pele que a principio estava acometida, podia fazer um enxerto, mas isso não é adequado, porque ia ficar com uma depressão bastante importante, o que geraria vários problemas, gera diferença de espessura, colaração e elasticidade da pele 
· Quando pensa em fazer reconstrução tem que seguir o triangulo da reconstrução, tem que pensar na forma, na função e na segurança que esta provendo para esse luga – quando se usa um retalho, é seguro, provoca maior função, onde pode fazer um implante, prótese, expansor. Onde melhora a função, no caso beneficio estético 
4. O músculo é maleável e pode ser manipulado (p. ex., dobrado sobre si mesmo) para produzir a forma ou o volume pretendido. tolerância a questão de isquemia razoavelmente grande, músculos maiores podem ser moldados a fim de preencher de forma melhor o local receptor do retalho.
· As vezes, no caso de ulcera de pressão de região sacral, se a ulcera estiver profunda não adianta fazer enxerto, vai fechar temporariamente, mas futaramente tem que fazer reconstrução melhor, melhorar aspecto local, com menor risco de infecção
· Não tem cochin adiposo, ou volume de musculo suficiente para manter a área bem protegida para manter protegida a região óssea, então por isso usa musculo tbm 
· As vezes tem um musculo que é muito longo, podendo ser dobrado no meio, para que aumente o volume dessa região pretendida. Mas sempre prestando atenção na vascularização do retalho, o que não da tanto com a pele 
5. O músculo vascularizado de forma adequada é resistente à inoculação e à infecção bacteriana.
· Retalho muscular com enxerto, o musculo é mais resistente, o musculo é mais vascularizado, mais resistente a infecção. O enxerto ele não tem nenhum contato, não tem vaso nenhum, então se tiver infecção e colocar o retalho de pele, vai perder o retalho, e se colocar um retalho muscular geralmente ele resiste mais 
· Não toma a afirmação ao pe da letra 
6. A reconstrução pelo uso de retalhos musculocutâneos ou musculares é com frequência um procedimento de um estágio. não depende do processo de autonomização, igual o retalho cutâneo.
· O que acaba sendo vantajoso porque faz uma cirurgia so 
· Pacientes mais idosos, com situações socioeconômicas, moram distante do local que faz cirurgia e não tem como estar indo 
· Da o retalho, o enxerto de pele em um momento único 
7. A restauração de função, motora ou sensorial, é possível com certos retalhos. pode-se fazer uma reanimação facial através da utilização do retalho e pedículo neuromuscular temporal, rotacionando na região do modíolo para movimentação da face e boca (mandíbula)
· Por ex, o musculo grande dorsal consegue mmobilizar o pedículo vascular geralmente provar alguma sensação nesse retalho, ou ate prover alguma sensação motora, dependendo do que esta construindo 
· Ex: retalho temporal para recuperar paralisia facial 
8. A confiabilidade e disponibilidade de retalhos musculocutâneos e musculares tornam esses elementos uma alternativa excelente de reconstrução, quando a decisão para eleger o método de escolha para um defeito específico está indisponível ou se apresenta de forma inadequada.
· Tem um retalho especifico, mas que gerou um defeito causado pelo cirurgião, ou um defeito que foi criado de um trauma foi maior que esperava, dai inviabilizou o retalho da região, assim tem a vantagem de ter o musculo para urtizar ao invés do retalho
DESVANTAGENS DOS RETALHOS MUSCULARES OU MUSCULOCUTÂNEOS
1. O defeito do sítio doador pode manifestar a perda de algum grau de função. nunca se pensa em fazer um retalho muscular ou musculocutâneo como primeira opção, sempre tenta-se outras alternativas antes, pois apesar das varias vantagens, a utilização desse retalho pode trazer serias limitações funcionais a área doadora.**
· Se de alguma maneira escolher um musculo que seja necessário para algum lugar especifico, para o movimento, ou se teve perda de volume no caso se tirar, então vai ter problema 
· Ex: tricepes – pode levar algum grau de defeito na movimentação
2. O defeito da área doadora pode ser esteticamente indesejável. (ex: o latíssimo do dorso, gera a ilha cutânea para reconstrução da mama, e a cicatriz fica próxima a região escapular, a qual tende-se fazer a ilha translocada horizontalmente, de uma forma que a cicatriz seja coberta pela parte posterior do sutiã).
· Ex: mama – pode usar o musculo reto dorsal ou o musculo reto abdominal
· A paciente que já é mais obesa, ela prefere que faça a cicatriz na região abdominal, esteticamente falando, que vai ficar na região inferior do que ficar com cicatriz transversal na região posterior das costas – isso esteticamente falando, porque consegue esconder. Mas nem sempre consegue escolher. Ou porque é obesa demais, ou porque o pedículo da área abdominal esta lesada
3. A reconstrução com retalhos musculocutâneos ou musculares pode proporcionar volume excessivo, deixando um resultado esteticamente inaceitável. primeiro momento aspecto grosseiro.
· Ta falando de problema de programação pre-operatoria 
· Se tem uma área que é um defeito raso e área pequena, não precisa de musculo nessa região, porque vai ficar uma área abaulada 
· Logico que ao longo do tempo ele sofre uma atrofia, mas não diminui suficiente para tornar imperseptivel, mas não some porque é musculo e não é gordura. Se fosse gordura ainda dava pra fazer lipo ou aplicar enzimas para diminuir tecido adiposo
4. Os retalhos musculocutâneos ou musculares podem atrofiar com o passar do tempo, fracassando no oferecimento de cobertura adequada aspecto melhor músc fica mais delgado.
· Levar um musculo para um região que julgasse suficiente e ao longo do tempo o volume passa a ser insuficiente, tem que sempre levar em conta a atrofia muscular por conta do desuso, que pode gerar falha na reconstrução Ex: pacientes que são paraplégicos, que sofre ulceras na região sacral, isquiática, trocanterica, leva o musculo (ex: tensor da facia lata, musc. Glúteo) com o tempo sofre atrofia, porque não se movimenta mais e o musculo se adelgaça provocando da cobertura, podendo gerar uma depressão ou ate mesmo uma nova ulcera 
5. A remoção do retalho musculocutâneo ou muscular pode resultar em deformidades de contorno no sítio doador.
· As vezes remove um musculo que tem um volume considerável no local onde ele foi tirado isso vai gerar deformidade
· Quando faz a reconstrução de mama, e usa o musculo retoabdominal, visualmente não ve a deforminadade, mas com o tempo, aumenta a área de fraqueza da parede, porque não contem uma tensão suficiente na aponeurose, uma cinta muscular que consiga promover o controle abdominal e com isso gera um abaulamento
· Então um dos problemas do trans (retalho em ilha da parte abdominal com retalho transversal) quando utiliza ele com a ilha de pele, pode gerar um abaulamento ou ate mesmo uma hernia incisional, na região que vai ser doadora do reto abdominal
· Hoje tem algumas maneiras que ajuda nesse problema, como telas que cobre a parede, retalhos cirúrgicos de menor derivação, ou aqueles que só usa retalho de pele 
SELEÇÃO DOS RETALHOS MUSCULARES E MUSCULOCUTÂNEOS ESPECÍFICOS
1. Preferencialmente, o músculo deve estar adjacente ao defeito
· Mais fácil de fazer, desde que acabe complementando, atingindo os critérios falados, com questão de volume, não provocar problemas na área doadora.
· Local acaba sendo melhor 
2. O músculo deve ser de tamanho e volume suficientes para cobrir o defeito.
· Tem músculos que são enormes, e não necessariamente precise dele inteiro 
· Ex: grande dorsal para a região da mama e precisa movimentar para região anterior, pode usar somente o volume necessário 
3. O músculo deve ser dispensável.para reconstrução de lesão trocantérica, normalmente se utiliza o musc tensor da fácia lata pois ele funcionalmente não trás prejuízo a área doadora.
· Porque se ele for importante não usa 
4. A condição do pedículo vascular que sustentará o retalho proposto deve ser identificada no período pré-operatório.
· Quando tem um trauma importante difuso em região que tenha que fazer o fechamento, dentro do complexo hospitalar pode fazer alguns exames para ver se os pedículos esta preservados para reconstrução 
· Ex: tem tumor na mama, que teve reincidiva, e fez algumas sessões, E essa irradiação dependendo de como foi feito pode infelizmente ter acometido a arterial torácica interna, e ela origina a artéria epigástrica superior, assim não consegue pegar esse retalho 
· Assim como se ele tiver tido uma cirurgia axilar previa ou qualquer cirurgia que tenha manipulado, como linfaerectomia, pode ter lesão do pedículo do musculo grande dorsal, pode ter lesado a artéria toracodorsal pode ter sido lesada nessa cirurgia anterior 
· Então é bom ter uma angio ou arteriografia para ver se o pedículo esta viável – mas se o hospital porta, se não faz de outra forma ou manda para alguém fazer
5. O defeito do sítio doador deve ser considerado cuidadosamente. áreas doadoras duvidosas devem passar por exames de vascularização e viabilidade.
· Tem que se preocupar com defeito gerado na área, principalmente com a questão estética, como no musculo dorsal e retoabdominal 
· Não faz rotação de retalho de região que tem pelo para uma que não tem, por ex. olha pelo, espssura
6. O território cutâneo do retalho proposto deve ser de tamanho suficiente e de textura aceitável.
7. Se for necessária a restauração de função motora ou de sensações existe a disponibilidade de um número seleto de retalhos musculares, musculocutâneos e fasciocutâneos.
· Ex: o grande dorsal 
8. Os retalhos osteomusculocutâneos estão disponíveis para os defeitos que necessitam de vascularização óssea em complementação ao tecido mole.
· As vezes precisa de reconstrução ate óssea. Como defeitos de mandíbulas 
· Principalmente em face as vezes usa retalhos de peitoral e com costelas, para fazer reconstrução de mandíbula por ex. retalho a distancia ou microcirúrgico 
· Pode usa retalho fibular, e pode moldar e fazer a reconstrução da região da mandíbula
RECONSTRUÇÃO DE CABEÇA E PESCOÇO
Temporal mais utilizado!
- Irrigado pelas artérias temporal superficial e temporal profunda, tem circulação do tipo III de Mathes e Nahai. Indicado para reconstrução do terço superior da face, órbita e reanimação da face em casos de paralisia facial.
Frontal pouco utilizado!
- Utilizado para reparar a porção medial da cavidade orbitária e oclusão de fístulas liquóricas. Pertence ao grupo da mímica facial; sua retirada deixa como sequela uma depressão local, além da falta de expressão do terço superior.
*Já sabendo o arco de rotação sabe onde pode chegar em cada musculo
· Musculo temporal e tem esses arcos de movimentação
*se utiliza buscando o retorno da mímica facial, no qual usa o pedículo da temporal superf e prof, e faz anastomose com o ramo do nervo facial, para ter a função motora novamente.
· 1ª foto – o musculo tentando chegar na região da aorta 
· 2ª foto -dissecado para chegar a região da face
*musculo temporal sendo rotacionado para fazer a a reconstrução da cavidade orbitaria, que foi feita uma exenteração ocular por trauma ou lesão neoplásica, e assim utiliza parte do músculo temporal com irrigação temp superf
Bucinador
- Músculo com funções na mímica, mastigação e sucção; é usado de forma parcial como retalho, geralmente miomucoso. Pode ter pedículo anterior ou posterior, permitindo reconstruções de cavidade oral e palato. utilizado em paciente com fissura palatina, para ter uma cobertura muscular na divisão da rinofaringe e cavidade oral.
Platisma pouco utilizado por ser sensível!
- Irrigação por pedículo dominante, ramo da artéria submentoniana, e por pedículos menores, provenientes de ramo superficial da artéria cervical transversa e artéria supraesternal; tem circulação tipo II de Mathes e Nahai. Sua inervação motora é feita pelo nervo marginal da mandíbula, ramo do facial, que se localiza posteriormente ao músculo paralelo ao bordo da mandíbula.
Esternocleidomastóideo
- Tem irrigação tipo II de Mathes e Nahai, sendo o pedículo dominante um ramo da artéria occipital e os pedículos secundários as artérias supraescapular e tireóidea superior. Inervado pelo nervo acessório. Não é muito utilizado 
RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO TORÁCICA
Trapézio
- Irrigação tipo II de Mathes e Nahai. Seu pedículo dominante é a artéria cervical transversa e está relacionado com o plexo braquial; os secundários são ramos da artéria occipital, escapular dorsal e ramos das intercostais. Pode ser elevado como retalho osteomusculocutâneo, incluindo a espinha da escápula (região mais medial – como retalho micro cirúrgico)
- Mais importante
· Se fazer elevação do musculo trapézio, da para fazer fazer reconstrução de couro cabeludo com base na artéria occipital 
· Se usar a artéria transversa cervical junto com as artérias perfurantes instercostais, consegue chegar com esse musculo na região anterior cervical e região anterior da mandíbula 
· Se usar com base na artéria escapular dorsal utiliza o fragmento ósseo da escapula e utiliza mais em reconstrução microcirúrgica
*Quando se utiliza a região retangular, e faz-se o retalho microcirurgico normalmente para reconstrução cervical
· Na retalho do trapézio tentando tentando fechar a região óssea, que tem uma tumoração na região do ombro 
* Nessa figura observa a utilização de forma extensa do trapézio, com utilização do pedículo superior, a fim de correção da lesão neoplásica de ombro.
Peitoral Maior muito utilizado!
- Seu pedículo dominante é a artéria toracoacromial, um ramo da axilar. Os pedículos secundários são ramos da artéria mamária interna medialmente, ramos intercostais anteriores e ramos da artéria torácica lateral. Sua irrigação é do tipo V de Mathes e Nahai.
*Músculo coringa para reconstrução de região pré- esternal, em casos de osteomielite ou deiscência cirúrgica de esternotomia; tumores da região esternal; região cervical; região anterior do pescoço, como retalho fásciocutâneo, fazendo o forro da mandíbula em defeitos muito grandes na região orofaríngea; ou podendo ate mesmo utilizar para fazer o rebordo inferior da orbita, neste caso faz-se um retalho livre, individualizado.
· Quando penso em ramos da artéria mamaria interna, ramos intercostais anteriores e tamos da artéria torácica lateral eu penso em fechamentos esternais e quando falo em artéria toracoacromial é fechamento da área cervical, mandíbula, maxilar ate a orbita se conseguir preservar o pedículo princialp
Peitoral Menor
- Pode ser utilizado na forma de retalho muscular, miocutâneo, osteomiocutâneo ou osteomuscular. Seu arco de rotação superior atinge até o nível do zigoma, sendo muito útil a sua associação com o peitoral maior para reconstruções dessa região.
· Ex: depeitoral maior onde ve os arcos costais, baseado na artéria toracoacromial, então lesa toda região medial e inferior 
· Usando um retalho delto peitoral, para fechar uma lesão na região da mandíbula, tumor na região infraauricular, tumor muito profundo e usa o retalho passado por um túnel inferior e faz a cobertura de pele 
*o retalho em ilha rotacionando ate a região de zigoma (região inferior da mandíbula esquerda) com base na artéria toracoacromial, fazendo esqueletização do pedículo e o liberando para reconstrução da musculatura de pescoço e face.
Grande Dorsal muito utilizado!
- Irrigação tipo V, com pedículo dominante pela artéria toracodorsal (ramo da subescapular) e pedículos secundários por ramos intercostais posteriores e lombares. Inervado pelo nervo toracodorsal. muito utilizado na reconstrução de mama, e pode se fazer um split-muscle, dividindo o músculo e os pedículos de irrigação, deixando parte na região doadora e parte na receptora, e diminuindo a perda defunção.
· Usado na reconstrução gástrica
Serrátil Anterior
- Utilizado como alternativa ao grande dorsal, inclusive na forma osteomuscular. Pode ser dividido em dois grupos de digitações com pedículos independentes: artéria torácica lateral, superiormente, e artéria toracodorsal, nas três últimas digitações. tambem é tipo III de Mathes e Nahai
- Usado muito na reconstrução de mama, quando tem lesão do musculo peitoral 
· Da para dividir o grande dorsal em duas partes, onde a superior é irrigado e nutrido pela artéria toraco dorsal e os ramos intercostais no inferior 
*na imagem observamos o músculo latíssimo do dorso, que é irrigado pela artéria toracodorsal, que é ramo da subescapular, pode-se então ou utilizar esse pedículo para elevar o retalho, ou os pedículos segmentares, fazendo o outro arco de rotação.
· Aqui tem um desenho da ilha de pele que é desenhada numa reconstrução de mama e depois faz a remoção do tumor de mama e depois vai dissecar e levar esse pedaço por dentro de um túnel colateral por dentro do tórax, o túnel dorsal. Leva o musculo em diração a mama. 
· A ilha de pele pode ser posiciona tanto na forma transversal quando obliqua inferior ou superior – depnde do cirurgião 
*nessa imagem observamos o retalho em ilha, com a rotação da musculatura, da ilha de pele e tecido adiposo, rotaciona até a área de lesão transformando o músculo extenso (é dobrado – tunelizar a musculatura) a fim de dar volume em uma determinada região – reconstrução da mama - levanta toda a pele e transfere o músculo que esta preso apenas pelo pedículo na região do tubérculo umeral, para a região de reconstrução.
*esse tipo de rotação do grande dorsal é feito quando a paciente é submetida a mastectomia total/radical, na qual se retira o músculo peitoral maior e menor, e precisa ter uma cobertura muscular sobre o implante mamário que será transferido para região na reconstrução.
· Aqui tem o grande dorsal desenhado, que é bem extenso. Depois que é coloca o musculo pode-se colocar uma prótese por ex
· Reconstrução da mastectomia radial
RECONSTRUÇÃO DO ABDOME
Reto do Abdome
- Irrigado pelas artérias epigástricas superior e inferior, além de perfurantes das artérias intercostais. Considerado como padrão de irrigação tipo III. A maioria das perfurantes está na região periumbilical (palpar a região para uma melhor reconstrução). Com base na artéria epigástrica superior, é utilizado para reconstrução de MAMA E TÓRAX. Pediculado na epigástrica inferior; é utilizado para reconstrução de VAGINA E REGIÃO PERINEAL.
· Esse é o reto do abdome que é baseado na artéria epigástrica superior 
· 2ª foto – tem todo o musculo, toda a ilha de pele. E o musculo é justamente para dar o volume da mama, com volume autógeno, não prevê colocação de prótese. E a área que é retirada o reto abdominal pode dar problemas, porque é uma área extensa 
*retalho miocutaneo transverso do reto-abdominal para reconstrução de mama – cirurgia de TRAM - na qual se tem a liberação de um dos ventres do músculo e ele esta pediculado lá na artéria epigástrica superior. A vantagem é que alem do volume que o próprio músculo proporciona tem-se uma grande região de tecido adiposo para preencher, a cicatriz deixada é bem parecida com de abdominoplastia, um pouco mais extensa, mais fácil de esconder, que a do grande dorsal.
Oblíquo Externo
- O oblíquo externo é um músculo estriado, largo e extenso, situado em posição mais superficial em
relação aos demais músculos da parede lateral do abdome. Sua irrigação provém das quatro últimas artérias intercostais posteriores e de ramos da artéria circunflexa ilíaca profunda, sendo portanto classificado como tipo IV, ou seja, recebe um tipo de irrigação segmentar. Sua inervação é feita por ramos cutâneos dos oito últimos nervos intercostais inferiores e pelos abdominogenitais, ramos do plexo lombar
*não é muito utilizado para fazer rotações extensas, apenas para a reconstrução do próprio abdome (hérnias incisionais, medianas ou epigástricas grandes, ou quando há flacidez muito grande da parede abdominal), o músculo é deslizado apenas de um lado para o outro.
· Não é utilizado muito. É mais usado quando tem hernias na região do abdômen 
RECONSTRUÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES
Glúteo
- Irrigação tipo III, pelas artérias glúteas superior e inferior. O músculo inteiro pode ser elevado com base no pedículo superior ou inferior, com base inferior pode ser estendido como retalho fasciocutâneo POSTERIOR da COXA. 
· Usado quando tem ulceras sacrais, tocantericas e isquiática, tenta sempre preservar e usar o mínimo do glúteo, ou usar quando não esta muito profunda 
· Aqui tem o musculo glueto, com a artéria glueta sup e infe 
· pode ser utilizado também separando os ventres do múscul, para rotação parcial
· Então consegue elevar ele baseado nas artérias glúteas sup e inf.
· retalho em forma de pac man, o qual faz a técnica de avanço do musc sobre região lesada 
· Nesse caso elevou só o tecido subcutâneo, expondo o musculo glúteo na região anterior
Tensor da Fáscia Lata
- Irrigação tipo I por ramo da artéria circunflexa lateral do fêmur. Suas perfurantes irrigam extensa área cutânea na face lateral da coxa, o que permite que seja elevada pele além dos limites do músculo.
*Grau de rotação bem grande pode ser utilizado para reconstrução da área trocanterica já descrito!!
· Musculo tensor da fascia lata, ele não faz falta em termos de função e volume, super usado em ulceras por ex. 
*retalho do musc tensor da fascia lata no qual se tem a irrigação da artéria circunflexa lateral do fêmur, e faz a rotação de forma posterior glútea, ou região anterior.
*a perna é um local de difícil reconstrução pois há poucas opções viáveis.
· Nesse caso tem o tersor da fascia lata, com a artéria circunflexa lateral. 
· Usado em ulceras 
*normalmente de faz a rotação posterior do tensor da fáscia lata, pois é uma região de formação de ulcera por pressão.
Grácil pouco utilizado pela sensib. de irrigação
- Tem irrigação tipo II de Mathes e Nahai. O pedículo dominante é um ramo da artéria circunflexa medial do fêmur, e os secundários são ramos da artéria femoral profunda. Inervado por um ramo do nervo obturador só utiliza quando são há perda de muita musculatura perineal profunda.
Gastrocnêmio
- Irrigação tipo I, sendo o ventral irrigado pela artéria sural medial, e o lateral, pela artéria sural lateral. Inervado pelo nervo tibial posterior. utilizado para reconstrução de perna, joelho, na região anterior, pode ser movimentado de baixo para cima
· Gastrognimico principalmente no terço inferior da nossa perna, e o soleo que esta embaixo, geralmente no terço médio e inferior, geralmente quando precisa do musculo para fazer reconstrução local
Sóleo
- Irrigado por ramos da artéria poplítea, ramos da tibial posterior e da fibular. Tem irrigação tipo II. Utilizado para lesões dos terços médio e inferior da perna.
Tibial Anterior
- Pode ser baseado no pedículo principal (tibial anterior) ou reverso (anastomoses distais entre as artérias tibial anterior, tibial posterior e fibular), cobrindo o terço inferior da perna, o pé e o tornozelo. utilizado mais para região distal da perna, ou pé, mas pouco utilizado, transforma em retalho microcirurgico.
· Pode ate dividir no meio, para preservar o restante dele. Usado para cobrir a região anterior da pele, em caso de reconstrução óssea, ou algo do tipo
VRAN – ilha vertical do retalho retoabdominal
- Tem defeito na região médio esternal. Esta vendo os arcos costais e o coração batendo.
- O que acontece é que provavelmente ele teve alguma infecção da parte óssea e assim se faz a esternotomia, tem que remover todo tecido, muscular e ósseo. Uma vez que parou a infecção pode fazer essa reconstrução 
- Aqui tem uma incisão que foi desde a região médio esternal ate a região púbica, incisão xifopubica, que fica na porção inferior do abdome
- Assim se faz o processo da daltomização – ve que tem umas regiões que estão com pontos marcados, assim ele fez um ligadura da artéria epigástrica inferior, para melhoraro padrão vascular do paciente, e depois de um certo tempo ele foi dividiu completamente o pedículo 
- Na região mediana ele disseca completamente a aponeurose e vai incisando ate expor esse musculo, e deixa-lo intacto. Expõe todo o musculo e depois começa a tirar a parte posterior musculo retoabdominal, ele incisional a artéria epigástrica post e depois ele faz algumas ligaduras nas perfiurantes para não ter sangramento 
- Não precisou da ilha cutânea 
- Mas nesse caso ficou com toda a região do retoabdomanl fragilizada e pode gerar um abaulemento depois 
- Fechamento, com gastrostomia e região abdome abauladam 
- Grande dorsal
 
- Tirou so tumor junto com a pele 
- Sempre começa da região anterior e dpois delimita toda a região
- Já delimitou e vai levantar o que vai usar 
- Todo musculo solto 
- Faz o túnel e passa todo musculo 
- Levou ate a região da mama 
- Aqui o retalho