RETALHOS - CONTEÚDO TEÓRICO + QUESTÕES

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RETALHOS 
	Retalho é caracterizado como todo tecido transplantado para outra localização mantendo sua vascularização própria intacta por um pedículo vascular, diferente dos enxertos, que são tecidos cutâneos transportados para outra área com tecido de granulação e essa pele não tem um pedículo vascular, apenas irá se integrar e ter sua vascularização realizada por embebição por esse tecido de granulação. Além dessa diferença, temos que o enxerto é um transplante de tecido apenas cutâneo, já os retalhos podem ser cutâneo, cutâneo-fascial ou cutâneo-fascial-ósseo.
	O retalho é indicado onde o tecido de granulação não consegue se desenvolver, ou seja, em retalhos ósseos sem periósteo, tendões sem paratendões, cartilagem sem pericôndrio, em locais onde há depressão natural, como em exéreses de câncer, calota craniana, úlceras de decúbito, entre outras. Definimos, então, que o retalho é utilizado em regiões onde se tem grande perda tecidual.
A circulação cutânea é rica e a demanda metabólica da pele e dos seus elementos é baixa, necessitando apenas de uma pequena fração do potencial possível da circulação cutânea para manter sua viabilidade, é uma circulação com uma rede de anastomoses muito grande, porém apresenta circulação vinda de ramos de artérias fáscias e tecidos profundos, sendo assim, a irrigação da pele é feita por 3 principais tipos de artérias.
	Um outro conceito importante é o de angiossomo, que é uma unidade anatômica de um tecido (pele, tela subcutânea, fáscia, músculo e osso) nutrida por uma artéria que são interligadas por anastomoses verdadeiras ou vasos obstruídos e estabelecendo um território anatômico tridimensional, permitindo uma autonomização da circulação, ou seja, determinadas artérias nutrem territórios vasculares. Por exemplo, as grandes artérias nutrem áreas já determinadas no corpo, sabe-se que existem 40 angiossomas no corpo-humano, quando temos necessidade de realização de enxertos de outros territórios, seja por perda de uma artéria ou incapacidade desta, se esses forem realizados instantâneos a área angiossomal normal irá entrar em sofrimento, então há necessidade de deixar de 7-14 dias esse área em “sofrimento” para que aconteça anastomose além do seu local normal de irrigação, para que, quando estabelecido o novo retalho, essa área não entre em sofrimento vascular. 
	Quanto aos tipos de irrigação sanguínea, podemos ter (1) Retalhos de padrão aleatório, quando a área não apresenta irrigação sanguínea conhecida, o plexo subdérmico é o grande responsável pela nutrição dos retalhos classificados como padrão aleatório. Há também (2) Retalho axial, quando há vaso sanguíneo predominante, conhecido como fonte de irrigação da área a ser transportada e (C) Retalhos de fluxo invertido ou sural, quando é um retalho de pedículo distal, seccionando vasos próximas e preservando os distais, ou seja, os vasos sanguíneos proximais são cortados, deixando o retalho depender dos vasos sanguíneos distais intactos para a sua sobrevivência, é muito utilizado em retalhos de dorso do pé. 
	Outra classificação dos retalhos é decorrente de sua localização em relação ao defeito, deste modo eles podem ser classificados como local, regional, distante ou retalho livre.
· O retalho LOCAL acontece quando é compartilhado um dos lados do defeito, também conhecido como retalho de Limberg, quando temos retalhos vizinhos da pele cortada, não se pode aproximar, mas é feito uma secção lateral vizinha e o segmento é deslocado para a área vizinha. 
· O retalho REGIONAL é quando está próximo (mesma região), mas não mantém continuidade imediata com a falha, é muito utilizado em retalhos da região frontal. 
· O retalho DISTANTE é quando o retalho não está perto da falha (exemplo: retalho inguinal ou cross leg); mantém-se a área do defeito em contato (pediculado) com a área doadora até ocorrer a irrigação da área receptora, para só então liberar o pedículo.
· Já o retalho LIVRE, trata-se da transferência do tecido com o uso de técnica microcirúrgica. Ocorre transplante de tecido a distância, graças à anastomose microcirúrgica de veia e artéria. Geralmente, os tecidos utilizados para o fechamento da lesão estão bem distantes do defeito. A diferença em relação aos retalhos distantes é que o pedículo não fica na região doadora, mas é levado junto com o tecido e anastomosado no local do defeito. É bastante realizado em retalhos de área mamária. 
Quanto a fisiologia do retalho, no momento do transporte desse retalho há modificações fisiológicas importantes, sabe-se que a regulação da irrigação sanguínea é mediada pelo sistema simpático, ao elevar esse retalho, há lesão do sistema simpático, gerando nas primeiras horas vasoconstrição e diminuição do fluxo sanguíneo, mas com o passar do tempo há redução dos elementos vasoconstritores, havendo vasodilatação e aumento do fluxo. Se tivermos fluxo insuficiente há necrose na porção distal desse retalho.
Por isso é importante o entendimento o fenômeno de autonomização, por isso é sempre necessária uma intervenção prévia com secção de parte do suprimento vascular por 7-14 dias para que seja possibilitada melhor sobrevivência desse retalho com uma ligadura inicial da artéria que fará o novo suprimento por esse tempo de 7-14 dias, passando esse tempo de vasoconstrição para então realizar o retalho. É muito usado em reconstruções mamárias. 
Quanto ao planejamento dos retalhos, existem princípios para que essa nova área não entre em sofrimento vascular, sempre realizando um planejamento adequado, visando uma técnica menos traumática com a realização de suturas sem tensão e com cuidados com o pedículo vascular. Após o planejamento, devemos determinar o padrão de perda, quando temos um retalho nutrido por pedículo há perda da porção distal do retalho, já se tem-se um retalho microcirúrgico, há perda de todo o retalho caso a anastomose falhar. 
A terceira fase desse planejamento, deve-se sempre observar a temperatura, cor, enchimento capilar dessa área (enchimento capilar deve ser menor que 2 segundos) e verificação de há sangramento puntiformes com punção de agulha fina, havendo esse sangramento mostra que está ideal o retalho na área nova. 
CAUSAS DE PERDA DO RETALHO
· Irrigação arterial insuficiente: tem, como sinais, temperatura reduzida, palidez, enchimento capilar superior a 2 segundos e sangramento lento ou ausente;
· Déficit do retorno venoso (congestão venosa): mais quente que o normal, arroxeado, de enchimento capilar mais rápido do que 2 segundos e sangramento puntiforme rápido e escuro;
· Curativos apertados;
· Suturas tensas;
· Hematoma que aumenta a pressão nos tecidos e impede a irrigação sanguínea arterial;
· Torção do retalho, do pedículo ou de ambos;
· Nicotina, cafeína ou outros agentes vasoconstritores.
Uma terceira classificação é de acordo com a composição do retalho, ele pode ser cutâneo, fasciocutâneo ou facial apenas, musculo cutâneo ou muscular apenas, osteocutâneo, osteomusculocutâneo ou omental/intestinal. 
	
Quando temos retalhos cutâneos temos reconstrução com tecidos adjacentes semelhantes, sempre levando os conceitos de padrão aleatório ou padrão axial. Os retalhos cutâneos podem ser retalhos de AVANÇO, quando há lesão de uma região próxima, nesses temos que o retalho é avançado em direção ao defeito esticando a pele sem rotação ou movimento lateral. Um exemplo são os retalhos de avanço em V-Y. Um retalho é levantado em forma de V, avançado para preencher a falha e fechado em forma de Y. É útil nas reconstruções das pontas dos dedos e é o retalho mais utilizado em lesões da face.
Há ainda os retalhos cutâneos que rodam sobre o próprio eixo, os chamados retalhos de ROTAÇÃO, são eles: de ROTAÇÃO PADRÃO que consistem em um retalho em semicírculo para cobrir um defeito adjacente. Temos também o RETALHO BILOBULADO, quando dois retalhos são levantados, de modo que o primeiro preencha a falha primária, e o segundo, a área doadora de onde o primeiro foi retirado. A área doadora do 2º retalho é fechada diretamente. Esse tipo é classicamente utilizado nasreconstruções de defeitos nasais.
	
	
	ROTAÇÃO PADRÃO
	ROTAÇÃO BILOBULADO
	
Ainda sobre os retalhos cutâneos, há os retalhos de TRANSPOSIÇÃO, onde são rodados lateralmente em cima de um ponto pivô para cobrir uma área de defeito imediatamente adjacente. O retalho torna-se efetivamente mais “curto” quanto mais for rodado; por esse motivo, deve ser desenhado de forma mais longa do que o defeito.
	
A zetaplastia é uma variação do retalho de transposição. Faz-se pela transposição de 2 retalhos triangulares adjacentes, resultando em aumento longitudinal do comprimento dos tecidos. Classicamente, essa técnica consiste em um componente central com segmentos adjacentes orientados em 60°. As 3 linhas têm o mesmo comprimento. Os ângulos podem variar de 30 a 90°. A ampliação do ângulo aumenta o ganho percentual de comprimento. Várias plásticas “em Z” podem ser efetuadas em série.
· Tema frequente de prova: Uma questão frequente em exames é que angulação de zetaplastia permite o maior alongamento de uma cicatriz, cuja resposta é 90°. Não confundir com a pergunta sobre qual é a angulação mais utilizada na prática cirúrgica, que é a de 60°.
	
Há também o retalho de INTERPOLAÇÃO ou “EM ILHA”, que consiste na transposição do retalho sobre ou sob uma ponte da pele. O retalho não é imediatamente adjacente ao defeito, e deve existir essa faixa de pele entre a área doadora do retalho e a área receptora. Quando a ponta do retalho estiver autonomizada, o seu pedículo poderá ser seccionado. A base pode retornar à posição original ou ser descartada (caso tenha sido possível fechar primariamente a área doadora).
Existem também os retalhos fasciocutâneos, que são retalhos que a incluem fáscia profunda, incorporando rede vascular abundante, esses retalhos podem ser locais, regionais ou transferência de tecidos livres.
Retalhos musculares e músculo cutâneos
Em geral, são mais espessos, compostos por músculos que podem ou não carregar uma “ilha” de pele. São indicados quando são necessários volume, erradicação do espaço-morto ou restauração funcional (transferência de músculos), e também para a cobertura de áreas infectadas (osteomielite crônica de osso esternal) e irradiadas e regiões muito traumatizadas. São muito usados em reconstrução de mama, cabeça e pescoço e úlceras de pressão.
As principais vantagens desses retalhos são o volume para preencher os planos profundos, o encaixe em uma ferida irregular e a irrigação sanguínea abundante, transformando esses retalhos nos mais confiáveis e seguros. Porém, uma desvantagem é sacrificar um músculo funcionante.
Tipos de pedículo dos retalhos musculares
· Pedículo dominante: capaz de manter todo o músculo sem colaterais;
· Pedículo menor: pode ter tamanho razoável, mas manter somente 1 porção do músculo;
· Pedículo segmentar: nutre apenas pequeno segmento do músculo.
São raros em provas de R1 tais classificações acima, no entanto, existe uma classificação dos retalhos músculo cutâneos que deve ser conhecida pois já foi tema de provas, é a chamada CLASSIFICAÇÃO DE MATHES E NAHAI:
CLASSIFICAÇÃO DOS RETALHOS MÚSCULO CUTÂNEOS (MATHES E NAHAI)
	
· Tipo I: único pedículo vascular – fáscia lata, gastrocnêmio, adutor do dedo mínimo, jejuno;
· Tipo II: 1 pedículo dominante + pedículos menores (mais comum) – gracilis, platisma, esternocleidomastóideo, trapézio;
· Tipo III: 2 pedículos dominantes – glúteo, reto abdominal, temporal, serrátil;
· Tipo IV: vários pedículos segmentares – sartório, oblíquo externo;
· Tipo V: 1 pedículo dominante + segmentares secundários – grande dorsal, peitoral, fibular.
Confiabilidade dos retalhos musculares
· Mais confiáveis: aqueles que têm pedículos dominantes (I/III/V);
· Intermediários: II, pois as áreas dos pedículos menores podem ser pobremente capturadas pelo dominante;
· Piores: IV, segmentares; permitem apenas pequenos retalhos.
EXPANSORES 
Ressecções cujos defeitos necessitem de grandes áreas doadoras podem ser tratados com expansão prévia. Trata-se da colocação de um expansor valvulado em subcutâneo próximo à área que será operada, onde se deseja aumentar a pele do retalho. Injeta-se soro fisiológico pela válvula em regime ambulatorial, aumentado o expansor e a pele. Dentre as principais alterações que se observam na pele expandida, é possível citar:
· A epiderme tem atividade mitótica aumentada e classicamente fica mais espessa;
· A expansão máxima ocorre na parte central;
· A reexpansão não está contraindicada;
· Os apêndices derriços apresentam modificações degenerativas;
· Diminui a sensibilidade, pois os corpúsculos sensitivos estão distribuídos de forma irregular.
MICROCIRURGIA
Na década de 1970, iniciou-se o desenvolvimento de uma técnica cirúrgica que modificaria a classificação de grandes tumores antes considerados irressecáveis: a microcirurgia. Ao contrário do que muitas pessoas imaginam, a microcirurgia não é pequena. É uma das mais complexas e tecnicamente difíceis em Cirurgia Plástica. A sua denominação vem de sua anastomose, que ocorre em vasos pequenos, em média com 2 a 3mm de diâmetro, que necessita da ajuda de microscópio ou lupas de grandes aumentos para ser realizada.
O princípio é realizar transplantes de pele ou pele e tecidos adjacentes, como fáscia, músculo e osso, para a reconstrução de grandes defeitos sem tecidos de vizinhança suficientes para a sua realização. Tem sido considerada a técnica mais atual e refinada para as reconstruções dos mais diversos segmentos corpóreos e é a base fundamental para a realização dos transplantes de face recentemente realizados. Exemplos de reconstruções:
· Reconstruções mamárias após mastectomias;
· Reconstruções de cabeça e pescoço: língua, assoalho de boca, esôfago, mandíbulas com ossos da fíbula;
· Traumas complexos de membros inferiores;
· Grandes defeitos no tronco e no períneo.
SEMPRE SE DEVEM SABER AS DEFINIÇÕES DOS TUMORES IRRESSECÁVEIS (CONDIÇÃO INERENTE AO TUMOR) E DOS INOPERÁVEIS (CONDIÇÃO INERENTE AO PACIENTE)
Consideram-se irressecáveis os tumores que, quando retirados, deixam o paciente em situação incompatível com a vida (que acometem a artéria aorta ou outro órgão vital e tumores de grandes proporções que não possibilitam a sua reconstrução). Consideram-se inoperáveis aqueles com grande comprometimento clínico nos quais um procedimento cirúrgico levaria a óbito. A principal causa de perda de retalhos microcirúrgicos é o hematoma, que comprime as veias anastomosadas, levando a congestão venosa e trombose da artéria retrógrada. Os retalhos microcirúrgicos mudaram a classificação de tumores antes considerados irressecáveis, já que possibilitaram a reconstrução de defeitos enormes, pela transferência de tecidos a distância.
QUESTÕES
1. Qual é a definição correta de retalho cutâneo axial?
A. Tem pedículo ao acaso
B. Não tem pedículo próprio
C. Tem pedículo próprio conhecido
D. Tem sempre 2 pedículos
E. Tem vários pedículos
2. Se lhe perguntarem qual é a melhor opção cirúrgica para retirar uma retração cicatricial, de proporções razoáveis, numa criança com pele adjacente em boas condições, o que você responderia?
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3. Em uma criança de 6 anos, que apresente brida cicatricial restritiva de 1cm de largura por 5cm de comprimento por 1cm de altura (1x5x1cm), em região antecubital e pele circunjacente de boa qualidade, qual das alternativas a seguir apresentará melhor resultado em longo prazo?
A. Expansão tecidual
B. Retalho microcirúrgico
C. Autoenxertia cutânea com 4 centésimos de polegada de espessura
D. Exérese e síntese primária, borda a borda
E. Nenhuma das anteriores
4. A técnica cirúrgica de colocação do expansor cutâneo é muito utilizada em reconstruções de pacientes com sequelas de queimadura. No uso desses expansores:
A. A derme torna-se mais adelgaçada, e o tecido celular subcutâneo sofre atrofia
B. A máxima expansão acontece nas suas porções laterais
C. A reexpansão da área está contraindicada
D. A epiderme em expansão apresenta atividade mitótica diminuída
E. Nenhuma das anteriores
5. O melhor tipo de retalho parauma amputação transtibial é:
A. Retalho “em boca de jacaré” (anterior e posterior simétrico)
B. Retalhos medial e lateral simétricos incorporando os fibulares
C. Retalho posterior longo incorporando o gastrocnêmio
D. Retalho anterior longo, permitindo melhor recobrimento ósseo
E. Nenhuma das anteriores
6. Com relação aos retalhos utilizados para reconstrução de defeitos, assinale a alternativa incorreta:
A. O retalho é definido como um segmento de tecido parcial ou completamente isolado sem o seu próprio suprimento vascular
B. Retalhos de padrão randômico incluem os retalhos de avanço e rotação
C. Pode haver retalhos fasciocutâneos, musculocutâneos ou osteocutâneos
D. A microcirurgia foi um grande avanço para a obtenção de retalhos complexos
7. Quanto à forma de mobilização, os retalhos cutâneos de primeira escolha para o tratamento de lesões em qualquer localização , principalmente na face, são:
A. Retalhos de avanço
B. Retalhos de rotação
C. Retalhos de transposição
D. Retalhos de interposição
E. Retalhos de aposição
8. Paciente internado no CTI devido à crise asmática grave, sem outras comorbidades, desenvolve úlcera sacra de aproximadamente 15 cm de diâmetro. Indique a alternativa contendo a MELHOR opção cirúrgica para esse caso:
A. Retalho miocutâneo glúteo maior
B. Retalho muscular de glúteo maior e enxertia de pele total
C. Enxerto de pele total
D. Retalho dermogorduroso
9. A zetaplastia é uma técnica cirúrgica de:
A. Retalho à distância
B. Retalho de dupla transposição
C. Enxerto de pele parcial
D. Enxerto de pele total
E. Enxerto composto
10. Os expansores cutâneos vêm sendo utilizados com bastante frequência em pacientes com sequelas tardias de queimaduras e traumas com perda de tecidos. No processo de expansão tecidual:
A. A taxa de mitose das células da epiderme permanece inalterada
B. A espessura da derme torna-se aumentada conforme a pele for se expandindo
C. O tecido celular subcutâneo sofre atrofia significativa
D. A produção de colágeno e fibroblastos encontra-se diminuída
11. Com relação a enxertos e retalhos, assinale a alternativa incorreta:
A. A pele divide-se em epiderme e derme. O tecido subcutâneo é dividido em camadas: areolar, fáscia superficial e lamelar
B. A derme subdivide-se em derme reticular (superficial) e derme papilar (profunda)
C. Enxertos cutâneos são transferências de pele de uma região a outra do corpo, sem a preservação do pedículo vascular na pele transferida
D. Aloenxertos ou homoenxertos são enxertos realizados entre indivíduos diferentes, porém da mesma espécie
E. É muito importante que o curativo pós-operatório imediato de um retalho cutâneo não seja compressivo
12. O câncer de mama é a neoplasia mais comum entre mulheres. Embora a mastectomia seja uma realidade devastadora psicologicamente para a mulher, a oportunidade de reconstruir a mama é recompensadora profissionalmente para o cirurgião plástico. Na reconstrução de mama, quando se utiliza o músculo grande dorsal, qual é a principal artéria irrigadora deste retalho muscular?
A. Artéria torácica superior
B. Artéria toracodorsal
C. Artéria intercostal
D. Artéria circunflexa da escápula
13. O retalho cutâneo diferencia-se do enxerto cutâneo por:
A. Ser constituído apenas por derme
B. Ser obtido através do dermátomo
C. Só se integrar se o leito receptor for vascularizado
D. Apresentar seu próprio suprimento vascular
E. Passar por três etapas de "pega": embebição, inosculação, e revascularização
1. C / 2. Uso de expansores de pele / 3. A / 4. A / 5. C / 6. A / 7. A / 8. D / 9. B / 10. C / 11. B / 12. B / 13. D
RETALHO DE PADRÃO ALEATÓRIO
 ÁREA NÃO APRESENTA IRRIGAÇÃO CONHECIDA
RETALHO AXIAL
 QUANDO HÁ VASO SANGUÍNEO PREDOMINANTE
RETALHO DE FLUXO INVERTIDO OU SURAL
 HÁ CORTE DOS VASOS PROXIMAS, DEIXANDO O RETALHO DEPENDER DOS VASOS DISTAIS