sindrome coronariana aguda

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síndrome coronariana aguda
	A síndrome coronariana aguda consiste em uma das fases da doença aterosclerótica, a qual é oriunda da presença de placas ateromatosas na circulação arterial do coração. 
Ela se evidencia como um quadro instável, que se apresenta com sintomas anginosos que surgem aos mínimos esforços e até mesmo em repouso, estando associada a altos índices de morbidade e mortalidade.
· Fisiopatologia
Diante dos fatores de risco para essa doença, que serão elucidados a seguir, ao longo dos anos ocorre o depósito de colesterol do tipo LDL no subendotélio de vasos arteriais. Em associação com macrófagos, formam as chamadas células espumosas, quadro esse que configura a formação de um ateroma, o qual consiste em uma estrutura com core lipídico localizada na região subendotelial do vaso, recoberta por uma capa fibrosa. 
Os fatores de risco para a doença aterosclerótica se relacionam com a presença de um endotélio mais inflamado, o qual acaba por expressar moléculas de adesão. Tais moléculas atraem elementos presentes no plasma, com ênfase nos monócitos, os quais, ao entrarem em contato com essas proteínas de adesão, se internalizam na camada subendotelial, local onde essas células se diferenciam em macrófagos.
Uma vez instalados, os macrófagos subendoteliais fagocitam moléculas de gordura, principalmente colesterol do tipo LDL, de modo a gerar as chamadas de células espumosas, os quais se acumulam na camada subendotelial ao longo do tempo, comprimindo o endotélio contra a luz do vaso. 
Toda essa lesão gera uma capa fibrótica que recobre essas células, em decorrência da migração de células da camada muscular lisa do vaso, que pode se calcificar ao longo do tempo.
É importante saber em linhas gerais as características das placas ateromatosas quanto à sua classificação. Basicamente, tem-se a placa estável, que possui capa fibrótica mais espessa e menor core lipídico, e a placa vulnerável ou instável, a qual possui maior core lipídico e uma capa fibrótica mais delgada. Essa última é mais suscetível à ocorrência de rotura e erosão de sua capa, o que pode levar a um processo inicial de agregação plaquetária pela exposição do core lipídico, processo esse que gera o chamado trombo branco, o qual pode evoluir para um acúmulo de trombina e por consequência, de eritrócitos, o chamado trombo vermelho, que leva à trombose.
O quadro em questão é desencadeado pela instabilização aguda de placa aterosclerótica localizada em campos coronarianos, propiciando a agregação plaquetária, de modo a formar um trombo na luz arterial, o que gera um agravamento agudo da obstrução vascular. O grau de obstrução determinará o aparecimento de diferentes sintomas clínicos, bem como o grau de isquemia ao qual o miocárdio for submetido.
Nos casos em que o trombo promover uma obstrução parcial, com fluxo sanguíneo residual (seja pela porção ainda não ocluída ou por circulação colateral), ou com a ocorrência de uma oclusão transitória da luz vascular, temos dois quadros possíveis mais brandos da doença: o infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) e a angina instável.
Já quando ocorre a obstrução total da luz arterial, sem o suprimento por circulação colateral, ocorre uma privação completa da irrigação do miocárdio, levando ao infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMSST).
· Quadro clínico
Os sintomas decorrentes da síndrome coronariana aguda decorrem do desbalanço entre oferta e demanda de oxigênio quanto ao miocárdio, gerando um cenário propício para a isquemia, uma vez que diante da doença aterosclerótica, ocorre disfunção endotelial, reduzindo a vasodilatação que ocorreria para compensar o aumento da demando por oxigênio, dada a obstrução ocorrida. 
Diante disso, o sintoma preponderante desse quadro consiste na dor precordial, também chamada de angina, geralmente descrita como sensação em aperto no tórax, restroesternal, de início súbito, aos mínimos esforços ou em repouso, sem relação com esforço prévio, piorando em situações de exercício e estresse e melhorando um pouco ao repouso. Pode ser descrita a irradiação dessa para o epigástrio, cérvice, mandíbula, dorso e membro superior esquerdo, sendo que é comum a sensação de parestesia nesse último.
O paciente com esse quadro poderá se apresentar claramente ansioso e desconfortável, podendo também sofrer de taquicardia, dispneia, vômitos ou náuseas, bem como elevação da pressão arterial sistêmica.
· Manejo
	Chegando ao serviço, todo paciente que levante suspeita para SCA deve realizar um ECG em até dez minutos desde a sua chegada. Ao realizar o exame, deverá ser observado se existe supra de ST em alguma derivação e, na ausência desse, procura-se achados diferenciais como o infra do mesmo segmento eletrocardiográfico. Relembrando, o supra de ST é tão grave porque ele consiste no sinal elétrico de um coração cujo ramo coronário esteja obstruído por completo.
	A ausência desse, mesmo que a presença de infra de ST, quando compatível com a SCA, configura dois possíveis quadros: o infarto sem supra de ST e a angina instável.
	Manejo: https://docs.google.com/document/d/1DV7TiAUAVP2os-MMAVpHZtFoZQHxT3dNe4QEjwzmRHg/edit
https://docs.google.com/document/d/17I6k5OWZAZpEMgzcBXY2UxH8nUInZHjaAeY1dskwjaA/edit
https://aluno.sanarflix.com.br/#/portal/sala-aula/5daa042f4340d20011fb234c/5da9fc504340d20011fb2343/documento/5efe378ae395d9001c6a69de
· Angina estável
https://observatorio.fm.usp.br/bitstream/OPI/11606/2/art_CESAR_Guideline_for_Stable_Coronary_Artery_Disease_2014_por.PDF