Tema 07 Módulo 01

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Dietoterapia para as Doenças do Sistema Gastrointestinal: Esôfago, estômago, intestino Delgado e Grosso
Esôfago: O esôfago é um órgão tubular musculomembranoso, elástico, com aproximadamente 25 cm; começa no esfíncter cricofaringeano, no nível da sexta vértebra cervical, e termina na cárdia, onde tem comunicação com o estômago. Sua função motora é conduzir o alimento da faringe até o estômago.
Possui três camadas: mucosa, submucosa e muscular. O tecido conjuntivo frouxo circunda o esôfago e o prende fracamente ao mediastino. Na mucosa, o epitélio é estratificado e possui uma função de proteção mecânica. A submucosa possui glândulas tubulares que produzem uma substância com função lubrificante e também prepara o alimento pra chegar até o estômago.
· A deglutição, quando afetada, é um dos fatores que podem acometer o esôfago, além disso, a obstrução, a inflamação ou a disfunção do esfíncter são outros transtornos que também pode afetá-lo. As doenças do refluxo gastroesofágico e a hérnia hiatal são afecções mais comuns nesse orgão
Disfagia: A disfagia é descrita na literatura como sendo a dificuldade para iniciar o processo de deglutição, sendo denominada de disfagia orofaríngea, ou a sensação de que os alimentos sólidos ou líquidos estão retidos na transição da boca para o estômago, sendo denominada de disfagia esofágica. Assemelha-se à percepção de que há um impedimento para a passagem normal do conteúdo deglutido.
A deglutição orofaríngea envolve estímulos neuromusculares que acontecem de maneira rápida e altamente coordenada. Inicia com o fechamento labial e termina com a abertura do esfíncter esofágico superior.
· A coordenação central desta complexa atividade sensório-motora utiliza uma rede difusa de estruturas corticais, subcorticais e do tronco cerebral. Algumas patologias e alguns distúrbios que afetam a região central da deglutição e/ou nervos periféricos, músculos e estruturas envolvidas podem resultar em comprometimento da deglutição orofaríngea, causando a disfagia orofaríngea, um sintoma comum que pode levar pacientes portadores de doenças neurológicas ao óbito. 
Para os pacientes disfágicos, é fundamental uma dieta adaptada para prevenir a aspiração e sufocação, facilitando a deglutição de maneira segura e independente. A dietoterapia visa melhorar e/ou manter o estado nutricional. A disfagia orofaríngea afetará, principalmente, a ingestão de líquidos, a preocupação com a oferta hídrica é um ponto importante. A reposição pela via enteral ou endovenosa deverá ser levada em consideração durante a conduta.
A adaptação da dieta tem como objetivo alcançar as necessidades calórico-proteicas e mitigar os sintomas de dor e/ou desconforto. Quando a desnutrição for diagnosticada no paciente portador de doença esofágica, deve-se considerar a associação de outras vias para administração de nutrientes e calorias (sondas nasoenterais ou ostomias).
Duas características dos alimentos são importantes: textura e viscosidade. A textura é um conjunto de sensações cinestésicas derivadas da degustação dos alimentos e envolve características, como: firmeza, elasticidade, fraturabilidade, mastigabilidade/dureza, adesividade, coesão e viscosidade, sendo essa a variável mais importante no momento da deglutição.
Os líquidos ralos podem dificultar a deglutição de pacientes que apresentam o controle oral reduzido e ainda aumentam o risco de aspiração do alimento. Para não ocorrer aspiração, a viscosidade adequada do alimento deve ser determinada, tornando a deglutição mais segura. A viscosidade caracteriza como a resistência do líquido ao fluxo, ou seja, a densidade do líquido. Existem quatro tipos de viscosidade dos alimentos:
· Ralo: Líquido regular, sem alteração. Por exemplo: leite.
· Néctar: Líquido levemente espessado, mas fino o suficiente para ser ingerido aos goles, consumido sem colher. Por exemplo: leite batido com fruta e mingau ralo.
· Mel: Líquido espessado que deverá ser consumido com colher. Por exemplo: mingau grosso.
· Pudim: Apresenta aparência sólida, deve ser consumido com colher, mas, rapidamente, desfaz-se na boca. Por exemplo: flan.
Além da determinação da textura e da viscosidade da dieta, é necessário que se correlacione o tipo de disfagia à modificação que será realizada na dieta do paciente. A utilização de substâncias que têm a capacidade de modificar a consistência (espessantes), além de facilitar o processo de deglutição, pode, inclusive, aumentar o aporte calórico e diminuir o risco de aspiração. A textura é modificada de acordo com o grau de disfagia.
· Grau 1: de purê: purê, preparações homogêneas e pudins.
· Grau 2: de alteração mecânica: semissólidos, frutas e vegetais.
· Grau 3: de maciez: Sólidos macios, carnes, frutas e vegetais.
· Grau 4: Qualquer alimento de textura sólida.
Hérnia Hiatal: Provocada por uma protrusão de parte do estômago sobre o músculo diafragmático, causando um alargamento da abertura diafragmática, deixando o esôfago passar e se juntar ao estômago.
Tipos de Hérnia Hiatal: 
· Deslizamento (mais comum): A junção gastroesofágica fica acima do pinçamento do diafragma, ocasionando incompetência do EEI e resultando em refluxo gastroesofágico e esofagite.
· Paraesofágico: Ocorre plenitude gástrica sem alteração da junção gastroesofágica e refluxo.
· Mista: Combinação das duas anteriores.
Causas da Hérnia Hiatal:
Incompetência do hiato diafragmático: A incompetência do hiato diafragmático pode ocorrer devido à senilidade. O envelhecimento leva ao afrouxamento do tecido muscular fibroso, acarretando no prolapso e deslizamento.
Aumento da Pressão Intrabdominal: O aumento da pressão intra-abdominal é comum em pacientes obesos, com constipação intestinal, vômitos persistentes. Outra condição que também leva a um aumento da pressão intra-abdominal é a gestação. Caso o paciente evolua para complicações, pode apresentar esofagite, úlcera de esôfago e estenose esofageana.
Os sintomas podem estar presentes ou não. Entretanto, quando estão presentes, os mais comuns são dor retroesternal alta, pirose, regurgitação, odinofagia, hematêmese, melena, dispneia, tosse, vertigem, taquicardia e palpitação.
A terapia nutricional tem como objetivo facilitar o esvaziamento gástrico e modificar o seu conteúdo, com dieta semelhante à da esofagite, visando à redução da pressão intra-abdominal, principalmente, através da redução do peso corporal, evitando o RGE.
· Os alimentos que têm características excitantes e irritantes e os que têm capacidade de aumentar a pressão do EEI precisam ser retirados dos cardápio desse paciente. O tratamento de primeira escolha não é a cirurgia, e sim o controle com medicamentos e dieta
Aclasia: Distúrbio motor da musculatura lisa do esôfago em decorrência da disfunção da motilidade do esôfago inferior. A destruição do plexo de Auerbach causa diminuição da inervação colinérgica da musculatura esofágica. Isso leva à susbtituição da peristalse normal do corpo por contrações anormais. O resultado desse distúrbio é a disfagia e dificuldade de deglutição, associada à odinofagia, dilatação e pode predispor o paciente a um câncer de esôfago.
O esôfago, na acalasia, acumula os líquidos ingeridos e, com a pressão da gravidade, ocorre a abertura do EEI, permitindo apenas a passagem de pequenos volumes para o estômago.
Deve ser ofertada uma dieta na consistência líquida, hiperproteica, normoglicidica, evitando alta concentração de dissacarídeos, normolipídica. A dificuldade com o rito da alimentação pode contribuir para uma depreciação do estado nutricional.
Refluxo Gastroesofágico (DRGE) e Esofagite: O refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago pode ocorre em indivíduos sem histórico de patologias associadas. Alguns podem apresentar sintomas considerados clássicos como azia. Um pecentual de 7% a 8% da população apresenta azia diária, resultante do refluxo frequente do conteúdo gástrico e, algumas vezes, duodenal, para o esôfago
Os fatores contribuintes são a hérnia hiatal, os hormônios envolvidos com a gravidez e anticoncepcionais orais (progesterona), a obesidade,a úlcera péptica com a presença da bactéria Helicobacter pylori, a esclerose sistêmica progressiva e o uso de anti-inflamatórios não esteroides 
O paciente portador de DRGE pode ter, durante o curso da doença, sintomas como pirose, disfagia, regurgitações, dor retroesternal baixa ou atrás do apêndice xifoide com irradiação e sialorreia. Pode também observar-se eructações e espasmo esofageano. Manifestações como irritação da faringe, pigarro, rouquidão e agravamento de sintomas asmáticos também são descritas pela literatura.
O prolongamento da doença acarreta na inflamação do esôfago, que é conhecida como esofagite, além dessa inflamação o paciente pode também evoluir para erosão do tecido, provocando ulceração, hemorragia, perfuração, estenose e disfagia. A longo prazo, esse indivíduo pode desenvolver esôfago de Barrett.
Esôfago de Barrett: é uma condição na qual o tecido que reveste o esôfago é substituído por tecido semelhante ao de revestimento do intestino. Este processo chama-se metaplasia intestinal e resulta da exposição recorrente ao ácido gástrico.
Câncer do Esofago: Câncer de esôfago é o oitavo mais frequente no mundo e a incidência em homens é cerca de duas vezes maior do que em mulheres (INCA, 2020). O câncer avançado de esôfago pode levar à disfagia, que se instala de maneira progressiva e persistente, o que pode ser um fator contribuinte para a desnutrição.
O tratamento escolhido ao paciente portador de câncer de esôfago é a ressecção cirúrgica acompanhada, quando indicado, por radioterapia (RT) e quimioterapia (QT) pós-operatória. Essas terapias também podem ser utilizadas no pré-operatório na tentativa de reduzir a massa tumoral e, assim, ter a chance de maior sucesso na intervenção cirúrgica (INCA, 2020).
A esofagectomia total ou distal + remoção do nervo vago + gastrectomia proximal é a intervenção cirúrgica comum para ressecção do câncer esofágico. Após o ato cirúrgico, o paciente pode apresentar complicações que vão desde a deiscência de sutura e vazamento pela anastomose até a estenose da anastomose e o retardo do esvaziamento gástrico. A vagotomia é a causa dessa estenose e também do retardo do esvaziamente gástrico. Outras ocorrências são fístula esofágica e quilotórax (acúmulo de líquido quiloso no espaço pleural).
Após as cirurgias que envolvem a boca e o esôfago, caso haja a possibilidade da utilização da via oral, a conduta deve ser a consistência líquida ou de textura úmida e macia com o objetivo de facilitar a mastigação e deglutição. Deve ser isenta ou com poucos alimentos considerados fermentativos, como: chá, ovo quente, gelatina, sopas e sucos. A evolução deve ocorrer baseada na tolerância do paciente e as características da dieta devem ser hipercalórica e hiperproteica. Deve-se dar preferência aos carboidratos complexos aos simples.
O fracionamento é outra conduta importante para esse paciente e indica-se de cinco ou mais refeições ao longo do dia com volume reduzido, optando por alimentos com maior densidade calórica. A utilização de saliva artifical é um facilitador na alimentação, pois previne a boca seca. O aumento do consumo de líquidos também pode evitar esse sintoma.
Uma jejunostomia no ato cirúrgico deve ser considerada caso haja uma previsibilidade de repouso da área da sutura por um período superior a 10 dias, e essa via deve ser mantida até que o paciente atinja 60% das necessidades diárias via oral (VO).
· O processo de realimentação no pós-cirúrgico, quando a via oral não for viável, deve iniciar com a nutrição enteral que precisa ser infundida via jejunostomia e estendida até o oitavo dia de pós-operatório.
· Após esse período, antes da liberação da via oral, é necessária a realização de um raios-X contrastado para verificar a capacidade do paciente de deglutir (deglutograma).
· Caso o resultado do exame seja satisfatório, a dieta na consistência líquida, com ou sem resíduo, é liberada e mantida até o décimo dia de pós-operatório.
· O paciente precisa ser acompanhado e, na ausência de complicações, a consistência deve ser evoluida para semilíquida, pastosa e branda.
Verificando o Aprendizado
1. Marque a opção abaixo que corresponde ao alimento que deve ser excluído na dieta dos pacientes com refluxo gastroesofágico (RGE).
R: Caldo purínico.
· Os caldos concentrados em purinas são excitantes da mucosa gastrointestinal e aumentam a secreção ácida, por isso, deve ser excluído da dieta dos portadores de RGE, conforme visto no quadro 2, que relaciona as características da dieta na DRGE e esofagite.
2. Nas cirurgias de câncer de esôfago, se a via oral for possível após a cirurgia:
R: Usar solução de saliva artificial ou aumentar consumo de líquidos para evitar a boca seca.
· Após a cirurgia de câncer de esôfago, a dieta deve facilitar a mastigação e a deglutição, por isso a opção deve ser sempre por alimentos macios ou líquidos, buscando uma densidade calórica maior com refeições fracionadas e volume reduzido. Esse item está descrito na abordagem sobre câncer gástrico que fala sobre as cirurgias de boca e esôfago, caso a via oral seja possível no pós-cirúrgico.