Tema 04 Módulo 02

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Avaliação Clínica
Testes Laboratoriais: As principais proteínas plasmáticas recomendadas para a avaliação nutricional com o objetivo de analisar o déficit do componente proteico visceral incluem albumina, transferrina, pré-albumina e proteína transportadora de retinol. A redução nas concentrações plasmáticas destas proteínas indica presença de déficit energético-proteico, sendo mais sensíveis em condições que aumentam o catabolismo corporal.
Proteínas Viscerais: 
· Albumina: A facilidade de medição da albumina na rotina laboratorial faz desta uma das primeiras medidas bioquímicas utilizadas na avaliação nutricional em clínica. Além disso, é a proteína de maior concentração sérica, representando, aproximadamente, 2/3 do total de proteínas do pool intravascular, ou seja, em torno de 60% do pool total no espaço extracelular.
· A síntese de albumina ocorre no fígado, em torno de 200mg/kg/dia (~0,2g/kg/d)
· Transferrina: A transferrina é uma proteína sérica presente na circulação com níveis relacionados à concentração e transporte de ferro. A síntese hepática também reflete a taxa de circulação de ferro e a disponibilidade de energia e proteínas adequada. 
O estoque hepático e meia vida sérica (~de 8 a 10 dias) são menores do que da albumina. Assim, tem valor prognóstico mais sensível e responde mais rápido ao início do tratamento. A transferrina é melhor indicadora de risco nutricional na avaliação em nível de coletividade do que individual.
· Pré Albumina: A pré-albumina, também chamada de transtirretina, tem função relacionada com o transporte de tiroxina no plasma. A diminuição da concentração sérica desta proteína reflete o estado de equilíbrio metabólico de proteínas e nitrogênio corporal, com alta sensibilidade preditiva de déficit energético-proteico, devido a sua meia vida sérica de ~2 dias e menor estoque hepático. Sendo aceito como valor de adequação, a depender da metodologia laborarial de análise, valores entre 20 a 40mg/dL).
· Os rins são o principal local de degradação e depuração da pré-albumina, assim, sua aplicabilidade na avaliação clínica-nutricional é limitada na doença renal e também nas condições que limitam o uso da albumina.
· Proteína transportadora de retinol: A proteína transportadora de retinol transporta o retinol dos hepatócitos pela circulação sanguínea até os tecidos periféricos. Circula em forma de complexo protéico integrado com a pré-albumina. Representa a proteína plasmática de maior sensibilidade por ter uma meia vida de 12 horas, sendo rapidamente alterada nas condições que levam ao catabolismo de proteínas, como sepse, trauma grande etc.
· No entanto, perde seu poder preditivo na deficiência de vitamina A. Os níveis plasmáticos da proteína transportadora do retinol podem estar diminuídos nos casos de doença hepática, pois sua síntese ocorre no fígado; podem estar altos nos casos de doença renal crônica, pois seu catabolismo ocorre nos rins.
· Proteína C-reativa: A proteína de fase aguda mais utilizada na rotina clínica para predizer risco de processos infecciosos e inflamatórios é a proteína C-reativa. Seus valores séricos aumentam nessas condições, sendo, por isso, considerada uma proteína de fase aguda positiva, em contraste com a albumina por exemplo.
A concentração sérica elevada da proteína C-reativa é indicativa de processos infecciosos e/ou inflamatórios (a depender do método de análise laboratorial, sendo a turbidimetria o mais utilizado na rotina clínico-laboratorial) podendo a indicação ser de risco de:
· Infecções virais e processos inflamatórios leves (de 1,0 - 5,0mg/Dl).
· Infecções bacterianas e processos inflamatórios sistêmicos (de 5,1 e 20,0mg/dL).
· Infecções graves, grandes queimaduras e politraumatismo (> 20,0mg/dL).
Nos casos de pacientes com doenças do fígado que comprometem a função de síntese protéica hepática, o uso da proteína C-reativa na avaliação de condições que levam ao aumento da demanda de energia como os casos de infecções e inflamações graves não tem valor diagnóstico confiável.
· Balanço nitrogenado: O compartimento protéico representa a massa corporal metabolicamente ativa e funcional, sendo o único compartimento corporal que contém nitrogênio. Cada grama de nitrogênio equivale a 30 gramas de tecido magro corporal total. A medida de nitrogênio excretado na urina é o método bioquímico que permite inferir sobre o balanço de proteína corporal. A maior parte do nitrogênio excretado está na forma de uréia, sendo eliminado pela urina. Desse modo, ao se obter o resultado da análise de nitrogênio ureico urinário se estima a perda corporal de nitrogênio e, por conseguinte, de proteína.
· Teste de hipersensibilidade cutânea: Os testes de função imune possibilitam avaliar a susceptibilidade do indivíduo de contrair uma infecção. 
· Avaliação nutricional subjetiva global: A avaliação nutricional subjetiva global inclui informações da história clínica e do exame físico. Na abordagem da história, são coletadas informações de mudança de peso, sintomatologia gastrointestinal e nível de atividade física. Estas informações se relacionam com a análise de demanda metabólica do diagnóstico da doença primária (ou de base) do paciente. No exame físico, não são aferidas medidas, faz-se uma avaliação subjetiva (por observação ou por palpação) para verificar se existe perda de gordura subcutânea, massa muscular e até a presença de edema. Ao final, os pacientes são classificados como bem nutridos, desnutrido moderado ou desnutrido severo.
· índice prognóstico nutricional: O índice prognóstico nutricional é um dos prognósticos mais estudados, tendo como objetivo identificar pacientes em risco para complicações relacionadas a déficits nutricionais em pós-operatório. Os testes utilizados para compor o índice são medidas objetivas que testam diferentes sistemas e funções corporais e cada um tem seu próprio poder preditivo, incluindo medidas de albumina, transferrina, hipersensibilidade cutânea tardia e dobra cutânea tricipital.
· Avaliação nutricional instantânea: A avaliação nutricional instantânea é um índice prognóstico que prediz complicações baseadas nas taxas de parâmetros laboratoriais rotineiros, como albumina e linfocitometria. O ponto de corte para determinar desnutrição em pacientes cirúrgicos é <3,5 g/dl para albumina e <1500/mm3 de linfócitos. Porém, esses valores de corte perdem o poder preditivo em pacientes críticos em unidade de terapia intensiva.
· Índice prognóstico hospitalar: O índice prognóstico hospitalar baseia-se nos valores de albumina, presença ou ausência de sepse ou câncer e resposta imune cutânea pelo teste de hipersensibilidade cutânea.
Verificando o Aprendizado
1. Na resposta metabólica ao estresse acompanhada de elevada atividade inflamatória, pode ocorrer redução nas concentrações plasmáticas de proteínas, que são consideradas proteínas de fase aguda negativa. Assinale a alternativa que NÃO corresponde à proteína de fase aguda negativa:
R: Proteína C-reativa
· As principais proteínas plasmáticas recomendadas para a avaliação nutricional, com o objetivo de analisar o déficit do componente proteico visceral, incluem albumina, transferrina, pré-albumina ou proteína de transporte da tiroxina, além da proteína transportadora de retinol. A redução nas concentrações plasmáticas destas proteínas indica presença de déficit energético-proteico, sendo mais sensíveis em condições que aumentam o catabolismo corporal. Assim, na resposta metabólica ao estresse, acompanhada de elevada atividade inflamatória, os níveis destas proteínas podem diminuir, sendo consideradas proteínas de fase aguda negativa.
2. O déficit nutricional impacta negativamente na função imunológica e, por conseguinte, determina elevado risco de complicações das condições de saúde. Os testes de função imune recomendados na rotina clínica para avaliar a funcionalidade corporal e a susceptibilidade a infecções na desnutrição incluem:
R: Teste de hipersensibilidade cutânea
· Os exames laboratoriais confirmam os achados do exame físico e da história clínica referenteà funcionalidade corporal. Os testes de função imune possibiltam avaliar a susceptibilidade do indivíduo de contrair uma infecção. O déficit nutricional impacta negativamente na função imunológica. A desnutrição é a maior causa de imunocompetência e, por conseguinte, determina elevado risco de complicações das condições de saúde. A imunidade celular é o componente mais sensível à desnutrição e incluem a hipersensibilidade cutânea tardia e linfocitometria.