Abdome Agudo em Pediatria

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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato Clínica Cirúrgica 
 → Invaginação Intestinal ou 
 Intussuscepção intestinal: 
 Conceito: É uma invaginação da parede 
 intestinal para dentro de sua luz. 
 Introdução: 
 É uma das causas mais comuns de 
 obstrução intestinal em crianças; 
 É a 2º causa mais comum de dor 
 abdominal após constipação; 
 Tem uma predominância na área íleo 
 ceca l. 
 Epidemiologia : 
 ● Acomete de 1-4:2000 crianças 
 ● Predominante no sexo masculino 
 ● 75% das crianças menores que 2 
 anos, tem causa idiopática 
 ● Predominância em incidências 
 sazonal → infecções virais 
 (respiratória ou gastrointestinal) 
 Fisiopatologia: 
 O intestino invaginado, leva seu 
 mesentério para dentro da luz, causando 
 uma angulação e a compressão entre as 
 camadas dos intestinos; 
 Podendo levar a edema → 
 compressão venosa → congestão → estase 
 → extravasamento de muco e sangue → 
 fezes em geleia de morango / framboesa 
 E a isquemia pode evoluir para 
 necrose em cerca de 72h. 
 Classificação: 
 São 4 tipos: 
 Geral: 
 ● Permanente = fixo ( cerca de 80% 
 dos casos) 
 ● Intermitente = redução espontânea 
 (cerca de 20% dos casos) 
 Específico: 
 ● Idiopático = 95% dos casos 
 ● Patológico = 4% 
 ● Pós operatório = 1% 
 Anatômico: 
 ● Ileocólico = 85% 
 ● Íleo Ileocolic = 10% 
 ● Apendicocolico / cecocolico 
 /ccolocolico = 2,5% 
 ● Jejunoileal / ileoileal = 2,5% 
 Outros: 
 ● Recorrentes = 5% 
 ● Neonatais = 0,3% 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato Clínica Cirúrgica 
 As invaginações idiopáticas, são 
 causadas pelo aumento das Placas de 
 Peyer, que sofrem ação principalmente 
 devido ao adenovírus e rotavírus, servindo 
 como a cabeça para a invaginação. E elas 
 ficam principalmente no íleo terminal. 
 Já as invaginções parotologicos tem 
 origem principalmente devido aos: 
 ● Divertículo de Meckel 
 ● Pólipo intestinal 
 ● Duplicação intestinal 
 ● Trauma abdominal 
 E doenças como Fibrose Cística, 
 púrpura de Henoch-Schonlein, doença 
 celíaca, polipose familiar levam a um 
 espessamento multifocal da parede intestinal 
 que altera a motilidade, sendo origem para a 
 invaginação. 
 Quadro Clínico: 
 ● Dor abdominal - 85% 
 ● Vômito - 80% 
 ● Massa abdominal - 65% 
 ● Evacuação com sangue e muco 
 (fezes em framboesa / geleia de 
 morango) - 60% 
 A maioria chega com sintomas de até 
 24h. Todavia, mais difícil chegar com os 4 
 sintomas ao mesmo tempo, apenas 30% dos 
 casos, isso significa uma doença mais tardia. 
 Ou seja, o quadro típico será a 
 criança que chega com uma dor abdominal 
 súbita e intermitente, de forte intensidade, 
 em cólica. Se for bebe, encolhe as pernas. 
 No exame físico, às vezes 
 conseguimos palpar uma massa abdominal 
 em formato de salsicha, na maioria das 
 vezes no quadrante superior direito. Com a 
 fossa ilíaca direita vazia ( Sinal de Dance ). 
 Diagnóstico: 
 Predominantemente clínico! Mas exames de 
 imagem podem ajudar. 
 Raio x de abdome: difícil observação. 
 USG do abdome: é o mais utilizado. Onde 
 veremos uma massa abdominal 3 - 5 cm, 
 com sinal do alvo ou da rosquinha corte 
 transversal, ou sinal do pseudo-rim no corte 
 longitudinal. 
 Tratamento: 
 Inicialmente estabilização clínica; 
 Tratamento não operatório: 
 hidrostático / pneumático por escopia /US. 
 Há contraindicações como: 
 ● Desidratação 
 ● Choque 
 ● Peritonite 
 ● Sinais de perfuração 
 ● Menores de 2 anos (idiopáticos) 
 Tratamento cirúrgico: 
 ● Falha no tratamento não cirúrgico 
 ● Cabeça da invaginação com origem 
 patológica 
 Escolha e laparotomia ou laparoscopia 
 → Enterocolite Necrotizante: 
 Conceito: É uma doença inflamatória 
 intestinal adquirida, que acomete quase 
 exclusivamente os recém nascidos. 
 É a principal causa de mortalidade 
 neonatal e urgência cirúrgica. 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato Clínica Cirúrgica 
 Epidemiologia: 
 ● Ocorre em 1 - 3 casos a cada 1000 
 nascidos vivos 
 ● Acomete principalmente, os 
 prematuros e com baixo peso. 
 ● Nos bebês a termo, ocorre de 7 - 13% 
 ● Está associado a dieta com fórmula. 
 Pois o leite materno é um agente 
 protetor devido aos hormônios do 
 crescimento trófico intestinal, é um 
 fator que estimula a maturação 
 intestinal, além de induzir a 
 colonização de bactérias não 
 virulentas, oferece vitaminas, 
 antioxidantes , componente de 
 imunidade celular e humoral e 
 mediadores anti-inflamatórios. 
 Patologia: 
 Pode acometer uma ou mais porções 
 / segmentos intestinais. E atinge 
 principalmente o íleo terminal e o cólon. 
 A lesão mais comum é a necrose de 
 coagulação. 
 Quadro Clínico: 
 ● Distensão abdominal (70 - 98% dos 
 casos) 
 ● Sangramento retal (79 - 86%) 
 ● Resíduo gástrico pós alimentar (70%) 
 ● Vômito (70%) 
 ● Diarreia (2 - 26%) 
 Diagnóstico: 
 Laboratório: 
 ● Neutropenia 
 ● Trombocitopenia (gram negativo) 
 ● Acidose metabólica 
 Exames de Imagem: 
 ● Raio x de abdome podemos 
 encontrar: 
 ○ Distensão de alças 
 ○ Pneumatose intestinal (bolhas 
 ou lineares) 
 ○ Gás na veia porta 
 ○ Pneumoperitônio 
 ○ Fluido intraperitoneal ou alça 
 fixa 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato Clínica Cirúrgica 
 ● USG de abdome podemos encontrar: 
 ○ Identificação de alça necrótica 
 ○ Líquido livre 
 ○ Ar em veia porta 
 ○ Bolha no parênquima hepático 
 ○ Afilamento da parede 
 intestinal 
 ○ Redução da perfusão da 
 parede intestinal 
 ● RNM de abdome: começou a ser 
 usado recentemente, porém é 
 limitado, por conta da anestesia que 
 tem que fazer. Além de não ter tantos 
 estudos com RNM. 
 Classificação: 
 O sinal radiológico do IA suspeitado e 
 IB é normal ou aparece uma dilatação 
 intestinal. 
 Ja o sinal radiológico do IIA, 
 apresenta dilatação intestinal, íleo, 
 pneumatose intestinal; 
 O sinal radiológico do IIB e o IIIA é 
 igual ao IIA porém tem presença de ascite. 
 O sinal radiológico do IIIB temos 
 dilatação intestinal, íleo, pneumatose 
 intestinal + ascite + pneumoperitônio. 
 Tratamento: 
 Depende do estágio. 
 Estágio I e II: 
 ● Clínico = sem sinais de complicações 
 ○ Jejum 
 ○ Sonda gástrica aberta (para 
 descomprimir o estômago) 
 ○ Hidratação venosa 
 ○ Antibioticoterapia 
 ○ Controle laboratorial e 
 radiológico por cerca de 7 - 14 
 dias 
 ● Cirúrgico 
 ○ Pneumoperitônio 
 ○ Paracentese positiva 
 ○ Massa abdominal palpável 
 ○ Eritema de parede abdominal 
 ○ Gás em veia porta 
 ○ Alça intestinal fixa 
 ○ Piora clínica apesar de 
 tratamento clínico intensivo 
 Complicações: 
 ● Estenose 
 ● Má absorção intestinal e intestino 
 curto 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato Clínica Cirúrgica 
 ● Doença prolongada hepática 
 colestática (NPP e jejum prolongado) 
 ● ECN recorrente 4-6% 
 ● Úlcera da anastomose 
 → Megacolon Congenito: 
 Conceito: é uma região afetada que não há 
 peristalse, levando a obstrução da sua luz. 
 Introdução: 
 É uma condição reconhecida há 
 séculos - sua primeira descrição foi no século 
 17; 
 É caracterizada pela ausência de 
 células ganglionares do plexo mioentérico e 
 submucoso do intestino distal . 
 A maioria ocorre no retossigmoide . 
 Pode acomete 1 a cada 5000 
 nascidos vivos; 
 Quadro Clínico: 
 ●Obstrução neonatal (50 90% dos 
 casos) 
 ● Constipação crônica 
 ● Enterocolite 
 A obstrução crônica mostra uma: 
 ● Distensão abdominal 
 ● Vômito bilioso 
 ● Intolerância alimentar 
 ● Eliminação tardia do mecônio (após 
 24h) 
 ● Raramente apresenta perfuração 
 cecal ou do apêndice cecal 
 Aenterocolite pode cursar com: 
 ● Febre (em 10% dos casos) 
 ● Distensão abdominal 
 ● Diarreia 
 ● Estase fecal (devido ao Clostridium 
 difficile ou rotavírus) 
 Diagnóstico: 
 Exame de Imagem: 
 Enema = veremos um cone de transição 
 90% dos casos. Como é esse processo? 
 Colocaremos uma sonda, e injetaremos 
 contraste 
 Manometria anorretal = veremos uma 
 ausencia de reflexo de relaxamento do 
 esfincter interno anal em resposta a dlatação 
 retal (pouco disponivel, melhor para crianças 
 maiores e com diagnostico de constipação 
 de dificil manejo → evita biopsia) 
 Biópsia retal = é o Padrão Ouro. Mostra a 
 ausencia de celulas ganglionares no plexo 
 mioentérico e submucoso 
 Tratamento: 
 Preparação pré-cirúrgica: 
 ● Triagem de malformações associadas 
 (principalmente as cardíacas) 
 ● Tratar enterocolite 
 ● Sonda nasogástrica 
 ● Antibioticoterapia 
 Cirúrgica semi-eletiva: 
 ● Colostomia descompressiva 
 ● Abaixamento do cólon 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato Clínica Cirúrgica 
 Variantes do Megacólon Congênito: 
 Displasia neuronal intestinal: 
 ● Tipo A = menos comum. Apresenta 
 uma ausência de inervação simpática 
 do plexo mioentérico e submucoso 
 ● Tipo B = displasia do plexo 
 submucoso e espessamento das 
 fibras nervosas e ganglionares 
 Hipoganglionose: presença de células 
 esparsas e pequenas e anormalidade na 
 distribuição de acetilcolinesterase. 
 Acalásia do esfíncter interno 
 Megacólon ultracurto. 
 → Anomalia Anorretal: 
 Incidência: 
 ● Acomete 1 para cada 5000 nascidos 
 vivos 
 ● Predominante em meninos 
 ● O risco aumenta para o segundo filho, 
 cerca de 1% 
 ● Nos pacientes com Síndrome de 
 Down é uma anomalia sem fístula 
 Fístula Retoperineal: 
 Localizado com a maior parte do 
 mecanismo esfincteriano da regiao anal; 
 O diagnóstico é clínico. 
 Fístula Retouretral: 
 É o tipo mais comum. Geralmente 
 ocorre na área bulbar ou prostática. 
 E acima da fístula tem parede comum 
 - quanto mais baixa a fístula maior a parede 
 comum. 
 Se a fístula pegar parede lateral / 
 posterior ela eleva o anus. 
 Fistula Retovesical: 
 Acomete cerca de 10% dos casos de 
 anomalia anorretal; 
 Seu prognóstico é ruim para o 
 controle intestinal, pois envolve a 
 musculatura do elevador do anus, e a 
 musculatura é completa e o esfíncter externo 
 é pouco desenvolvido. 
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 Resumo Rayanne Persi - ano 2023 - Internato Clínica Cirúrgica 
 E terão um sacro malformado e curto, 
 com um períneo plano, pelve pouco 
 desenvolvida. 
 Fistula Retoperineal: 
 Ocorre mais em meninas; 
 Ocorre uma boa separação entre o 
 reto e a vagina. É importante na relação 
 anatômica com o mecanismo esfincteriano. 
 Fistula Retovestibular: 
 É a anomalia mais comum nas 
 meninas. E tem bom prognóstico funcional. 
 Apresenta o meato uretral normal, 
 vagina normal com o 3º orifício no vestíbulo. 
 Em 5% dos casos há 2 hemivaginas 
 com septo vaginal. Pode ser corrigido sem 
 colostomia dependendo da experiência do 
 cirurgião. 
 Pode cursar com infecção perineal / 
 deiscência / recorrência da fístula / fibrose → 
 interferindo na função esfincteriana