Neoplasia gástrica

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 Adenocarcinoma (de 90 a 95% das neoplasias gástricas); 
 Linfomas (relacionado ao tecido linfoide que está associado à mucosa 
gástrica); 
 Tumor estromal gastrointestinal – GIST (possui representante 
maligno ou benigno. Não é um diagnostico fácil, é necessária uma 
complementação com IHQ, é necessária uma boa avaliação em relação 
ao índice de multiplicação celular e ao tamanho tumoral para poder 
ver o risco de um tumor benigno se transformar em maligno); 
 Carcinóide (é mais frequente no apêndice, mas existe no estômago 
também). 
É uma das neoplasias mais frequentes no mundo todo e com maior correlação 
de mortalidade. Quem tem um câncer gástrico, para ter um bom 
prognóstico, precisa fundamentalmente ter um diagnóstico precoce, pois 
isso define a eficácia do tratamento e a recuperação plena do paciente. 
O mais frequente é o adenocarcinoma. O segundo mais frequente são os 
linfomas. O H. pylori está relacionado com ambos. 
Existe linfoma gástrico independente do H. pylori. Lembrar da gastrite 
crônica linfocítica (se o paciente tiver aquele padrão muito alto de linfócitos 
que pode aumentar o risco para o desenvolvimento desse perfil de linfomas 
gástricos). 
 
 EPIDEMIOLOGIA: 
- A grande maioria dos dados é falando mais do adenocarcinoma, pois é o 
mais comum. 
- São mais frequentes no sexo masculino do que no feminino (3:1) acima de 
55 anos, embora o número de casos em mulheres tenha aumentado. Quando 
a neoplasia aparece nas mulheres, o perfil histológico do câncer costuma ser 
mais grave do que em homens. 
- Em 2018, o câncer de estômago foi responsável por 1 milhão de novos 
casos e 723 mil óbitos no mundo, ocupando o 5º lugar em incidência (5,7%) e 
o 3º lugar em mortalidade (8,2%). 
Giovanna Lopes 
- Alta mortalidade atualmente na América Latina, principalmente na Costa 
Rica, Chile e Colômbia. 
- Maior incidência na Ásia Oriental, Europa Central e Oriental e América 
Central e do Sul. 
- Em 2012, China, Japão e Coreia, juntos, concentraram 60% dos novos 
casos da doença. Maior número de casos no Japão. 
- Quanto mais velho você for, maior o risco de ter o câncer. É mais raro em 
pessoas mais novas, mas geralmente tem o perfil de alteração genética 
herdada, associado com fatores ambientais. Quando o câncer aparece mais 
cedo, ele vem mais agressivo e com evolução bem mais rápida. 
 
- No Brasil, em 2016, a estimativa de novos casos era de 20.520. Homens 
com 12.920 e mulheres com 7.600. 
- Alcançou o 4º lugar entre os homens e o 5º lugar entre as mulheres. 
 
 
- Na região norte, em 2016, alcançou o 2º lugar nos homens e o 4º entre as 
mulheres. 
 
 
- Em 2018, no Brasil como um todo, a estimativa de novos casos eram de 
21.290. Homens com 11.540 e mulheres com 7.750. 
 
- Em 2020, no Brasil como um todo, a estimativa de novos casos eram de 
21.230. Homens com 13.360 e mulheres com 7.870. 
- Variação de 2012: 
 
- Variação de 2014: 
 
 
 ANATOMIA: 
- Órgão sacular, com volume de 1200 a 1500 ml. 
- Curvatura maior e curvatura menor. 
- Regiões: cárdia, fundo, corpo, antropilórica. 
- A incisura angular junto à pequena curvatura (região antral ou 
antropilórica) é o local mais comum de se encontrar úlceras e é o local onde 
se inicia a maioria dos cânceres gástricos (mais frequente). 
- A região da cárdia (junção esofagogástrica) teve um aumento na 
incidência de casos de neoplasias gástrica. Em alguns países esse aumento é 
mais significativo do que em outros, como o Brasil. 
- Também se aumentou a relação do câncer com o caráter familiar, 
originando uma forma mais agressiva de câncer, envolvendo, muitas vezes, a 
região da cárdia. Quem tem desenvolvido a neoplasia nessa região são mais 
os obesos e as mulheres jovens (antes dos 55 anos). 
- A obesidade é um fator muito importante no tocante à localização dos 
tumores no estômago. 
- Lembrar sempre do Sistema de Sydney Modificado (aula de gastrites). 
 SISTEMA DE SYDNEY MODIFICADO: 
- Revisado em 1994 (melhorar e simplificar, pois alguns países estavam com 
dificuldades). 
- Foi feita a distinção entre mucosa gástrica atrófica e não-atrófica -> 
devido risco de evolução para câncer gástrico (na evolução, passa pela 
gastrite atrófica). 
- Modificações ocorreram para tentar melhorar diagnóstico, graduar e 
estabelecer relações etiológicas na gastrite crônica. 
 
- Local da biópsia (eram 4, passaram a ser 5): 
▪ Antro – curvatura maior e menor 
▪ Corpo – curvatura maior e menos 
▪ Incisura angular – maior valorização desta região porque é um local onde 
aparece maioria dos casos de úlcera péptica gástrica e também é um local 
onde costuma se iniciar os cânceres gástricos. 
 
 FATORES DE RISCO: 
- Quanto mais velho, maior a chance de desenvolver o câncer. Em termos 
gerais, o nosso organismo vai se deteriorando ao longo dos anos, é natural 
que a gente perca a eficiência de certas células e de genes. 
1) Infecção por H. pylori; 
2) Idade avançada e sexo masculino; 
3) Hábitos de vida: 
- Dieta pobre em produtos de origem vegetal; 
- Dieta rica em sal; 
- Alimentos conservados com defumação (dessalgados) ou conserva 
(salmora); 
- Tabagismo; 
4) Gastrite atrófica crônica (aleteração do pH – metaplasia intestinal – 
risco de neoplasia gástrica), metaplasia intestinal da mucosa gástrica, 
anemia perniciosa, pólipo adenomatoso do estômago e gastrite 
hipertrófica gigante; 
5) História pessoal ou familiar de algumas condições hereditárias. 
 
- Alimentos com nitratos (conservantes, bebidas derivadas do malte). 
- Benzopireno e derivados (salgados ou defumados, peixe seco, carne seca). 
- Deficiência de vitaminas A, C, E e zinco (pouca ingestão de frutas e 
vegetais). 
- Dieta pobre em fibras, vitaminas e vegetais é fator de risco para câncer 
gastrointestinal, pois funcionam como antioxidantes, com um papel 
importante de ativar o sistema imune, bloquear a biotransformação de 
produtos tóxicos, cancerígenos, fazendo o organismo trabalhar melhor. 
- Sal em excesso (pode levar a gastrite crônica, com atrofia e metaplasia – 
pode gerar hipocloridria que favorece a proliferação de bactérias que 
convertem nitritos que se unem as aminas formando nitrosaminas – 
componente cancerígeno dos alimentos). 
- Nitratos (teoricamente não faz mal) = nitritos + aminas 
- As vitaminas C e E bloqueiam a formação de nitrosamina (bloqueia a 
conversão de nitrato em nitrito); 
 
- O fator de risco ambiental mais importante é o H. pylori. Ele tem algumas 
cepas mais importantes, a Vac A e a Cag A, relacionados a genes que 
recebem o mesmo nome. A Cag A é mais patogênica e mais agressiva e com 
maior correlação com a evolução para o câncer gástrico, sendo a cepa mais 
prevalente no Japão. Muitas pessoas no Japão comem peixe cru ou 
defumado (com muito sal) ou com o molho (glutamato de sódio), ambos são 
cancerígenos. Assim, no Japão, a alimentação é um dos principais fatores de 
risco, além da herança genética familiar. O Japão concentra o maior número 
de incidência mundial (número de casos esperados daquela doença para cada 
100 mil pessoas). 
- Estudos mostram que pessoas do grupo sanguíneo A são os que mais 
desenvolvem câncer gástrico. 
- Pacientes bariátricos e que fizeram gastrectomias totais possuem maior 
risco também. 
- O álcool e o tabagismo também são super importantes para a exposição. 
 
- O bacon é o alimento que mais é cancerígeno. 
- O sal tem um potencial inflamatório muito grande. Acelera processos 
inflamatórios em pacientes que já possuem uma gastrite, por exemplo. 
Acelera o processo de instalação de atrofia e metaplasia intestinal lá no 
estômago. 
- O benzopireno é um potente agente cancerígeno pertencente à classe dos 
hidrocarbonetos policíclicos aromáticos (HPAs). Prese na fumaço do cigarro, 
queima da madeira e em carnes excessivamente grelhadas na brasa ou 
defumadas. Para exemplo, carnes grelhadas e peixes defumados possuem 
esses HPAs, que são provenientes tanto da queima do carvão quanto da 
queima da própria carne, que é basicamente proteínase gorduras. Frituras 
também são perigosas nesse sentido, pois a queima do óleo produz tais 
componentes. 
- Não comer alimentos dessalgados (pirarucu, bacalhau...). 
 
- Alguns artigos já estão dividindo os fatores de risco do adenocarcinoma 
em região da cárdia e da não cárdia, em razão dessas alterações 
observadas. O que muda é que o H. pylori tem o fator de risco mais na 
região antropilórica e não tem se mostrado importante na região da cárdia. 
- Fator de risco para a cárdia: idade avançada, sexo masculino, tabagismo, 
raça negra, histórico familiar, etilismo, radiação (raios X e gama), excesso 
de gordura corporal (obesos), doença do refluxo gastroesofágico. 
- Fator de risco para a não cárdia: idade avançada, sexo masculino, 
tabagismo, raça negra, histórico familiar, etilismo, radiação (raios X e 
gama), infecção por H. pylori, baixo status socioeconômico, alta ingestão de 
alimentos salgados. 
 
 TIPOS HISTOLÓGICOS: 
- 90 a 95% são os adenocarcinomas (se originam das células epiteliais e de 
revestimento das glândulas da mucosa). 
- Epidermoide ou adenoescamoso. 
- Tumor do estroma gastrointestinal (GIST), carcinoide ou linfomas (de 
baixo – MALT – ou alto grau). 
 
 ASPECTOS MORFOLÓGICOS DO ADENOCARCINOMA: 
- 60% no antro gástrico – pequena curvatura (incisura angular); 
- 20% no antro e no corpo; 
- 10% no corpo; 
- 4% na cárdia – mudança nas últimas décadas. 
Essas porcentagens vão variar de acordo com o país que está sendo 
estudado. 
- Quanto à invasão da parede, pode ser precoce (maior chance de sobrevida 
e cura) ou avançado (se tiver um tumor grande e bem infiltrado, pior será o 
prognóstico). 
 
 CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE: 
- Acomete a região da mucosa ou da submucosa, não vai mais do que isso. 
- Não acomete a camada muscular. 
- Não precisa necessariamente ser um carcinoma in situ (atinge apenas a 
mucosa e não ultrapassa a membrana basal). 
- Nessa classificação, temos o carcinoma in situ e temos o que alcança até a 
camada submucosa. 
- Possuem os melhores prognósticos. 
 
É levado em consideração a classificação morfológica lá na superfície do 
estômago. 
- IIa = base mais larga, tamanho maior, já alcança mais centímetros. 
- IIb = na mesma linha da mucosa. 
- IIc = leve escavação, leve ulceração. 
- III = é mais profundo, tem uma ulceração maior, mas não chega a 
ultrapassar a submucosa. 
 
 CÂNCER GÁSTRICO AVANÇADO: 
- Alcança a camada muscular (1/3, 2/3...) e a camada serosa. 
- Pode se disseminar. 
 
- I e II = padrão de infiltração mais organizado, como se descesse mais 
reto. Tumor com plano de clivagem (para fazer uma ressecção do tumor 
como tratamento cirúrgico, envolve a gastrectomia parcial ou total. Quando 
o câncer está mais limitado, temos uma margem de segurança maior, o que é 
melhor definido no tipo I e II, a diferença é que no I a superfície é 
proeminente e cresce pra luz, e no II tem uma ulceração sangrante ou não 
que pode alcançar até a camada muscular ou ser mais rasa). 
- III = parece as bordas de um vulcão (se olhar de cima). A infiltração é 
mais enraizada (galhos de árvores). Por isso, não tem muita segurança no 
plano de clivagem, pois não dá pra saber até onde ele tá infiltrando, pode 
não ter um aspecto bem definido na macroscopia, pode ser que se tire uma 
margem e ainda ficar células tumorais ali. Nesse caso, o tratamento tem que 
ser mais agressivo e as gastrectomias mais ampliadas (profundas e 
extensas) para aumentar a margem de segurança. 
- IV = cresce infiltrando a parede toda. A superfície não é protusa, não tem 
ulceração. Apresenta um aplainamento da superfície da mucosa, mas pra 
baixo está infiltrando intensamente, é mais agressivo. 
 
 Borrmann I 
 
Borrmann IV (infiltrativo, 
anular e estenosante). Superfície da mucosa lisa, parede espessada (tumor). 
 
 
Limite plástica = infiltra a parede, deixa ela toda endurecida. Característica 
do Borrmann I. 
 
A questão de ser mais agressivo e de prognóstico bom ou ruim sempre vai 
depender do diagnóstico precoce ou tardio, se envolve metástases ou não... 
 
 
 
 
 
 
 
 ADENOCARCINOMA ADQUIRIDO: 
 
Evolução até chegar no câncer. 
+ = estimula a evolução 
- = bloqueia a evolução 
 
 ADENOCARCINOMA HEREDITÁRIO: 
- Relação direta com a genética familiar; 
- Cerca de 8% dos casos; 
- Padrão do tipo difuso (tendem a ser mais agressivos); 
- Mutação do gene (CDH1) que codifica a síntese de E-cadeína; 
 
 CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA (LAURÉN – 1965): 
 
 CARCINOMA DO TIPO INTESTINAL: 
- São mais bem diferenciados; 
- Tumor glandular bem ou moderamente diferenciado. 
 
 CARCINOMA DO TIPO DIFUSO (LIMITE PLÁSTICA): 
- São mais agressivos; 
- Tumor com células isoladas e afastadas (sem pontes intercelulares); 
- Carcinoma de células em “anel de sinete” (produzem muito muco, empurram 
o núcleo pra periferia); 
- Carcinoma anaplásico; 
- Carcinoma tubulares pouco diferenciados (sabe-se que é um 
adenocarcinoma, mas não tem glândulas bem formadas). 
 
 
Tipo intestinal. Bem diferenciado, com glândulas justapostas, núcleos 
hipertróficos e hipercromados. 
 
 
Tipo difuso. Células são vistas, lembra macrófagos. Células separadas, sem 
tanta hipercromasia nuclear, núcleo jogado para a periferia, bastante muco 
no citoplasma. Por estas células terem muito muco e poucas pontes 
intercelulares, elas se rompem e liberam seu conteúdo genético no estroma 
e cria lagos de mucina, o que favorece com que outras células se distribuam 
no peritônio através desses lagos, pois se movimentam com mais facilidade, 
conseguindo alcançar estruturas vasculares, causando disseminação à 
distância. 
 
 
Tipo difuso. 
 
 
 
Ambos possuem preferência pelo sexo masculino. 
O tipo intestinal é o mais prevalente no mundo. 
Alteração celular e nuclear mais evidente no tipo intestinal. 
 
 DIAGNÓSTICO DE CÂNCER GÁSTRICO: 
- Manifestações clínicas: perda de peso acentuada, anemia crônica, 
sangramentos, melena, plenitude gástrica... 
 ESTADIAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO: 
- EDA (endoscopia digestiva alta) com biópsia; 
- RX contrastado do estômago (contorna a área do tumor); 
- TC de tórax, abdome e pelve; 
- Marcadores tumorais: CEA, CA 19-9, CA 125, 74.2. Nenhum deles é 
fidedigno, tudo deve ser analisado no conjunto e com sintomas. Os 
marcadores só são feitos quando há risco aumentado ou com algum sintoma 
que chame a atenção. Em alguns tumores, é válido repetir os marcadores 
tumorais para saber se ele continua estável. 
 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 INÍCIO: insidioso, sintomas dispépticos (dispepsia, disfagia, náuseas); 
- Anorexia; 
- Perda de peso; 
- Dor abdominal; 
- Sensação de empachamento; 
- Plenitude precoce; 
- Alteração do hábito intestinal; 
- Anemia; 
- Hemorragia. 
 
 AVANÇADO: 
- Hepatomegalia; 
- Icterícia; 
- Ascite; 
- Gânglios de Virchow (metástases em linfonodos supraclavicular esquerdo) 
– Sinal de Troisier 
- Gânglios de Irish (metástase em linfonodo axilar esquerdo); 
- Nódulo periumbilical – nódulo de Irmã Maria José (“sister Mary Joseph”); 
- Plateleira Blummer – ao toque retal presença de nódulos extramurais no 
reto; 
- Tumor de Krukenberg – implantes secundários de tumores em ovários; 
- Invasão local de duodeno, pâncreas e retroperitônio. 
 
 
 
 
É mais firme à palpação; 
 
 PROGNÓSTICO: 
- Inicial (precoce, in situ) = sobrevida em 5 anos de 90%, mesmo na 
presença de linfonodos regionais acometido (metástase – quando o tumor 
atinge região de submucosa); 
- Avançado = sobrevida em 5 anos menor de 20%. 
 
“A profundidade da invasão, a extensão da metástase linfonodal e à 
distância no momento do diagnóstico permanecem como os indicadores 
prognósticos mais poderosos no câncer gástrico.” 
 
 OUTRAS NEOPLASIAS GÁSTRICAS: 
- Linfoma Malt; 
- Tumor estromal gastrointestinal – GIST; 
- Tumor carcinoide; 
 
 LINFOMA MALT: 
- Corresponde a aproximadamente 5% das neoplasias gástricas; 
- Linfoma de células B da zona marginal extranodal; 
 
 PATOGENIA: 
- Infecção por H. pylori (passoupela gastrite crônica). 
- Translocação t(11,18) e q(22) com fusão dos genes AP12 e o MLT; 
 
 MORFOLOGIA: 
- Infiltrado linfocítico denso na lâmina própria e infiltra as glândulas 
gástricas localmente (lesões linfoepiteliais); 
- Folículos reativos de células B; 
- Diferenciação plasmacítica; 
- Expressam marcadores de células B: CD 19 e CD 20. 
- Pode se de baixo ou alto grau. 
 
 
Confluência como se fossem 2 nódulos. O problema está na região da 
submucosa: é ela que vai crescer e fazer protusão em direção à luz e pra 
parte mais inferior. 
Linfócitos de tamanhos variados, com tamanhos maiores = agressividade. 
 
 
 
Apresentação micronodular. Podem ser extensas demais, necessitando 
retirar o órgão inteiro. 
 
 TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL - GIST: 
- Mais frequente no estômago e intestino delgado; 
- Derivados de células de cajal (controlam o peristaltismo); 
- É originado do estroma, então faz diagnóstico diferencial com outros 
tumores parecidos (leimiomas, fibromas); 
- Células e núcleos mais alongados; 
- Pode ser benigno e maligno; 
- Micro: padrão células epitelioides e padrão fusocelular; 
- Evolução e comportamento – tamanho e o número de mitoses. 
 Imunohistoquímica: 
- Expressam c-KIT (CD117) em 95%; 
- Actina de músculo liso 30-40%; 
- S-100 <5%; 
 
 
 
 
Benigno = mais localizado, não tem área sangrante, não tem necrose... 
Pode malignizar em uma recidiva 
 
Relação do risco de evolução para malignidade = tamanho do tumor e 
número de mitoses.