Exame e Doenças das Mamas

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 EXAME FÍSICO: 
- INSPEÇÃO = Inicialmente, a paciente deve estar sentada na mesa 
de exame, com braços rentes ao tórax, vestida apenas com um avental 
aberto na frente e recebendo luz em incidência oblíqua. Usam-se a inspeção 
e a palpação, um método completando o outro. A inspeção pode ser estática 
ou dinâmica. 
A estática tem por objetivo analisar a simetria, o trofismo, as dimensões e 
a forma das mamas, das papilas e das aréolas e se há alterações da 
superfície representadas por depressões, abaulamentos, retrações da 
superfície mamária ou da papila. O examinador deve movimentar-se 
diante da paciente, buscando incidências variáveis da iluminação a fim de 
perceber melhor eventuais alterações. 
A inspeção dinâmica é realizada por meio de duas manobras: levantamento 
dos braços para aumentar a tensão dos ligamentos suspensores e contração 
dos músculos peitorais. Essas manobras revelam ou acentuam retrações, 
abaulamentos, tumores, alterações papilares e areolares. Tais alterações 
ocorrem, em geral, nos tumores malignos avançados da mama, sendo menos 
frequentes nos benignos. 
 
- PALPAÇÃO: A palpação deve ser iniciada pela mama supostamente normal. 
Cada mama deve ser palpada com a mão oposta, devendo o examinador 
pousar a outra mão sobre o ombro oposto da paciente, ou seja, com a mão 
direita palpa-se a mama esquerda e com a esquerda palpa-se a direita. 
Inicia-se a palpação de forma global, tomando-se a mama à altura da papila 
com a mão espalmada, procurando conter toda a glândula na palma da mão. À 
palpação global da mama é possível evidenciar tumores de maior diâmetro. 
Em seguida, executa-se a palpação por quadrantes. O exame, então, é feito 
com a face palmar dos dedos juntos, que percorrem quadrante por 
quadrante. Concluída esta etapa, passa-se à palpação digital, realizando a 
manobra de Bloodgood, habitualmente chamada “manobra de tocar piano 
sobre a mama”. Essas manobras podem ser feitas por quadrante, como foi 
assinalado, ou também de maneira “radiada”, isto é, partindo da papila 
mamária no sentido das regiões periféricas. Por meio delas, o examinador 
pode perceber tumores de menor diâmetro. Pode também analisar com mais 
precisão as características das mamas (superfície, consistência) e se há ou 
não dor, relacionada com a própria palpação. Tais procedimentos, se bem 
executados, podem revelar tumores de até 3 mm de diâmetro, desde que as 
mamas não sejam muito volumosas. Terminada a palpação de um lado, 
executam-se as mesmas manobras do outro lado, ainda com a paciente 
sentada. 
Em seguida palpam-se os grupos de linfonodos, dos quais a rede linfática das 
mamas é tributária. Para isso, toma-se o braço da paciente com a mão 
homóloga do examinador – mão direita do examinador/braço direito da 
paciente –, que é mantido em posição horizontal e apoiado sobre o braço do 
examinador, de modo a deixar livre o acesso ao oco axilar. 
Palpa-se a axila com a mão oposta, aprofundando-a tanto quanto possível à 
procura de linfonodos eventualmente aumentados. Procede-se da mesma 
maneira no outro lado. Em seguida, examinam-se as regiões 
infraclaviculares, as fossas supraclaviculares e as regiões laterais do 
pescoço. 
Terminado o exame com a paciente sentada, passa-se à palpação das 
mamas com ela deitada. A paciente deve adotar o decúbito dorsal com as 
mãos cruzadas atrás da nuca, estando as mamas descobertas. O examinador 
posiciona-se atrás da sua cabeça, palpando cada mama com a mão homóloga 
ao lado que examina. Devido ao achatamento da mama sobre o gradil costal, 
nesta posição evidenciam-se melhor os tumores pequenos ou de localização 
profunda. Completa-se o exame mais com a expressão das papilas mamárias, 
que deve ser realizada com os dedos e por quadrante, procurando localizar 
pelo tato o ducto do qual se obteve secreção. O aspecto da secreção varia 
de citrino claro ao francamente sanguinolento. Esfregaços feitos com este 
material podem fornecer informações preciosas para o diagnóstico de 
diversas enfermidades. 
 
- ESQUEMATIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO DAS MAMAS: 
 
- Pele: Observa-se a coloração e se há ou não retrações ou edema. O 
aspecto de casca de laranja e a retração da pele são sinais importantes 
para o diagnóstico das neoplasias malignas. Os processos inflamatórios 
(mastite) denunciam-se na superfície do órgão por meio dos clássicos sinais 
flogísticos (calor, rubor, edema e dor). Na região dos mamilos devem-se 
procurar erosões, crostas e descamação. 
 
- Tamanho, forma e simetria: São analisados comparando-se uma mama com 
a outra. 
 
- Protuberâncias: Protuberâncias localizadas têm valor clínico. Quando se 
encontram massas (visíveis e/ou palpáveis) é necessário anotar localização, 
usando-se como referência a divisão em quadrantes, tamanho, forma, 
contorno, consistência, mobilidade e sensibilidade. 
 
- Posição dos mamilos: É analisada pela comparação de um lado com o outro, 
cumprindo lembrar que retração mamilar pode ser observada em mulheres 
normais. 
 
- Secreção: A secreção, espontânea ou provocada pela expressão da 
glândula mamária, merece investigação minuciosa, anotando-se as 
características da substância encontrada. Secreção láctea sem relação com 
gestação e lactação prévias é denominada galactorreia não puerperal. As 
principais causas são hormonais e farmacológicas. Secreção não láctea 
unilateral sugere doença mamária local, que pode ser benigna ou maligna. 
 
- Sensibilidade: Quanto à sensibilidade, deve-se definir em primeiro lugar 
se a dor é espontânea ou se só aparece quando se faz a palpação do órgão. 
Os processos inflamatórios costumam ser muito dolorosos. 
 
- Contextura e consistência: São características que variam com idade, 
número de gestações e fase do ciclo menstrual. Em condições normais, a 
consistência é firme e podem ser reconhecidos os lóbulos glandulares. 
 
- Alterações do parênquima mamário: Entre as alterações do parênquima 
mamário que podem ser identificadas à palpação destacam-se as áreas de 
condensação e os nódulos. 
 
- Áreas de condensação: Caracterizam-se por apresentarem consistência 
mais firme em relação ao parênquima mamário circunjacente. Uma das 
principais causas são as displasias mamárias. 
 
 
 DOENÇAS DAS MAMAS: 
 
- Mastite aguda: É a inflamação da mama lactante (puerperal) e resulta de 
falhas na higiene da papila para o aleitamento ou, o que é mais frequente, da 
entrada de germes patogênicos, geralmente gram-positivos, através de 
fissuras nas papilas. 
O quadro clínico é caracterizado por sinais inflamatórios localizados ou em 
toda a mama, podendo evoluir para a formação de abscesso quando não 
tratada adequadamente. Fora do puerpério os processos inflamatórios são 
raros e, quando ocorrem, impõe-se investigação semiológica detalhada 
visando afastar o câncer. 
 
- Displasias: Este termo, que substitui a antiga denominação mastites 
crônicas, compreende uma variada gama de alterações estruturais do 
parênquima mamário (cisto simples e papilar, adenose, proliferação dos 
ductos e ácinos, ectasia ductal, fibroesclerose e outras lesões 
proliferativas não neoplásicas). É displásica a mama cujo parênquima é 
doloroso, cíclica ou constantemente, e/ou cujo relevo, à palpação, não é 
macio, uniforme e elástico; ao contrário, passa a ser irregular, grosseiro, 
simulando micro ou macronódulos ou microespículas, endurecido e tenso, 
agrupadas sob a denominação de condições fibrocísticas, que devem ser 
diferenciadas das neoplasias com dados clínicos e de imagem, 
complementados com a biopsia. É uma afecção muito comum, traduzindo 
resposta anormal da glândula mamária aos vários estímulos hormonais aos 
quais está submetida (esteroides e não esteroides). As alterações 
displásicas podem ser unilaterais e localizadas ou bilaterais e difusas. 
Quando localizadas devem ser sistematicamente biopsiadas, pois, muitas 
vezes, são indistinguíveis do carcinoma incipiente, único estágio em que o 
tratamento apresenta elevadas possibilidades de cura. 
 
- Neoplasias: Os fibroadenomas são tumores benignos,sólidos, de limites 
precisos, superfície lisa, consistência firme e elástica, independentes do 
parênquima e não aderentes à pele. Apresentam nitidamente a 
característica de benignidade que é escorregar com facilidade entre os 
dedos que palpam. Costumam ter desenvolvimento lento, são indolores e seu 
volume é pequeno (no máximo 2 ou 3 cm). Há outro tipo de fibroadenoma – 
denominado fibroadenoma gigante – que apresenta desenvolvimento rápido, 
alcançando volume que deforma a mama (Figura 16.7). Este tipo tem 
tendência a recidivar, comportando-se “malignamente” do ponto de vista 
local, porém não dá metástase. O câncer da mama é um dos mais 
frequentes tumores malignos e se caracteriza pela presença do nódulo ou 
zona endurecida de limites pouco nítidos, indolor, superfície áspera, pouco 
móvel (porque está incorporado ao parênquima da glândula mamária), e nos 
estágios mais avançados torna-se fixo à pele, podendo até ulcerá-la. 
Nos estágios iniciais – tumores até 1/2 cm – é indistinguível das afecções 
benignas já citadas, o que torna obrigatória especial atenção às pacientes 
que apresentam nódulos ou zonas endurecidas na mama. 
 
- Ginecomastia: É o crescimento excessivo das mamas no homem, podendo 
ser uni ou bilateral, espontânea ou adquirida pelo uso de estrogênios. A 
ginecomastia pode aparecer na insuficiência hepática, na síndrome de 
Klinefelter, nas neoplasias da suprarrenal e dos testículos e no uso 
prolongado de maconha na adolescência. Em alguns pacientes não se 
consegue determinar a causa.