Bases em Cirurgia Videolaparoscópica

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- Não é preciso, nesse tipo de cirurgia, fazer a laparotomia - abrir a cavidade para 
operar. 
- Faz-se através de um orifício. 
• Lapara (grego): Partes moles do corpo entre as margens das costelas e quadris, 
até o púbis. 
• Skopein: Para ver ou examinar. 
• Laparoscópio: Aparelho ótico introduzido através de uma incisão na parede 
abdominal, a fim de examinar, realizar cirurgias ou realizar biópsias em órgãos. 
Necessita de luz para melhor visão, e por isso ele leva consigo uma ótica; e para 
manter a cavidade inflada e sustentada (pneumoperitôneo), é necessária uma 
bomba que jogasse ar nessa cavidade e convencionou-se o uso do CO2 (o monóxido 
de carbono é tóxico) já que não é tóxico e consegue sair pelos pulmões do paciente; 
ao insuflar a cavidade conseguimos visualizar os órgãos da cavidade e realizar os 
procedimentos necessários, e se não houvesse essa insuflação a parede abdominal 
iria estar sempre caindo sobre o local do procedimento. Antigamente (ainda se faz 
hoje), as biópsias eram feitas através de agulhas introduzidas na cavidade 
abdominal ou nos órgãos abdominais, de forma às cegas (muito passíveis de 
complicações). Não há garantia de que irá se acessar o local correto. Existem áreas 
em que não se consegue esse acesso, como, por exemplo: o fígado, na posição em 
que ele se encontra, torna dificultoso o acesso ao lobo posterior. Já na 
laparoscopia, é possível liberar alguns ligamentos, tracionar o fígado, rodá-lo e 
conseguir fazer a punção desejada (ou tirar um pedaço) para uma biópsia. 
As biópsias sofreram grandes melhoras, desde que a cavidade abdominal do 
paciente não seja muito manipulada (cirurgias/complicações/aderências tornam o 
procedimento mais difícil. Nesse caso, a laparotomia aberta seria até melhor que a 
por vídeo). 
 
 HISTÓRICO: 
• 1920: Zollikofer, na Suíça, promove o primeiro pneumoperitônio com CO2. 
(Introdução de ar na cavidade abdominal para liberar algumas aderências). 
• O alemão Kalk, em 1929, utiliza lentes e dois trocateres. 
• 1954: Na Inglaterra, Hopkins e Kapany usaram óticas (apenas para olhar). 
Bases em Cirurgia Videolaparoscópica 
(Cirurgia Minimamente Invasiva) 
Giovanna Lopes 
• 1960: Kurt Semm inventa o insuflador automático (coloca um aparelho que fica 
jogando ar dentro da cavidade, com uma certa pressão, para não estourar a 
cavidade do paciente). 
• 1985: Câmeras acopladas ao sistema de lentes. 
• 1987: Phillippe Mouret, na França - primeira colecistectomia videolaparoscópica 
no mundo. 
• 2000: FDA aprova o Da Vinci (onde o médico faz os acessos e coloca as pinças na 
cavidade e na cabeça de cada pinça e ótica tem o braço do robô, controlado por um 
computador onde o médico entra e vai posicionando de acordo com o seu desejo). 
 
 VANTAGENS: 
• Cirurgia com incisões mínimas (estética) - maior preocupação, hoje em dia. Causa 
menos processos inflamatórios (quanto mais incisões, maiores as chances de 
processos inflamatórios). Mini-laparoscopia: incisões ainda menores, com pinças 
muito delicadas e que quebram com muita facilidade. Instrumental cirúrgico mais 
caro, com tempo de utilização extremamente inferior em relação ao de 
laparoscopia normal. Cirurgia mais cara, devido ao fato de o material ser 
igualmente mais caro e estragar mais rápido. 
• Menor dor no pós-operatório (já que a lesão é mínima). 
• Menor tempo de internaçã o hospitalar (99% das cirurgias usam menos de 24h de 
internação hospitalar). 
• Retorno precoce ao trabalho (depende do grau de esforço no trabalho). 
• Menor incidência de complicações (como infecções, deiscências, hérnias, seromas, 
hematomas, abscessos intracavitários, entre outros). Isso ocorre devido a menores 
lesões musculares, nervosas, etc. 
• Menor resposta inflamatória (uma das mais importantes) 
Quando se tem um trauma cirúrgico, a resposta inflamatória é muito maior e muito 
mais agressiva. Indução da anestesia geral e, com cerca de 20 a 60 minutos, o 
procedimento ocorre. Esse tempo seria necessário somente para “abrir” o paciente. 
 
 POSICIONAMENTO DO PACIENTE: 
• Fixação do paciente à mesa: Dependendo de onde o paciente será operado, ele 
pode ser virado para todos os lados (prende pela região da pelve e do ombro ou do 
tórax – depende do tipo de cirurgia). 
• Posição do paciente depende do tipo de cirurgia que ele vai realizar. 
✓ Colecistectomia: Proclive (elevar a cabeça e descer os pés) com decúbito lateral 
esquerdo. Proclive deixa as vísceras na região pélvica e livra a região próxima ao 
fígado. Rodar pro lado esquerdo gera a rotação dos órgãos para o lado esquerdo e 
região pélvica, liberando a área da vesícula para operar com tranquilidade. 
✓ Hérnias inguinais e pelve: Trendelemburg. 
✓ Em casos de hérnias de hiato esofágico, usa-se somente o proclive (podendo 
também rodar para um dos lados, sendo o proclive o mais comum). 
✓ Em hérnias inguinais e pelve (como cirurgias de ovário, histerectomia, trompas), 
faz-se o Trendelemburg no doente, colocando-o praticamente de cabeça para 
baixo, fazendo com que todos os órgãos subam - livrando a pelve, para fazer o 
acesso. 
✓ Esplenectomia: Decúbito lateral direito. 
✓ Várias formas para se realizar esplenectomias, podendo realizar decúbito lateral 
direito, decúbito ventral. 
✓ Tórax: posições variadas, porque você pode fazer ataque anterior, lateral ou 
posterior, no tórax, para colocação dos trocateres. 
 
 EQUIPAMENTOS DE VIDEOCIRURGIA: 
- Insuflador de gás carbônico: É um aparelho que preenche cavidade abdominal 
com CO2 e transforma uma cavidade virtual em uma cavidade real, possibilitando 
acesso a todos os quadrantes do abdome. É um marcador de volume, pressão (já 
que altas pressões podem dificultar o retorno venoso) e fluxo (pode injetar até 45l 
de CO2): mede quanto já foi jogado na cavidade, qual a pressão intracavitária, qual 
o volume que está lá dentro (ou volume que está sendo gasto). Pressão de 12 a 15 
mmHg em adultos e 8 a 10 mmHg em crianças. 
 
Primeiro número é a pressão, o segundo é o volume injetado e o terceiro é o fluxo 
(professor inicia com fluxo em 40). 
- Capnógrafo: Instalar na saída do tubo que está na traqueia do doente. Aparelho 
que mede a quantidade de CO2. A monitoração fica a cargo do anestesista. Caso 
esteja aumentada, pode-se diminuir a pressão ou até o fluxo. Tudo isso é 
compensado com a anestesia, que vai trocar mais, aumentar o ciclo do respirador, 
observar o capnógrafo - controle do anestesista. 
- Agulha de Vernes: utilizada para insuflação da cavidade sem perfuração de 
vísceras. Possui um bisel com um pistão, e esse pistão tem uma mola que, quando 
aperta esse pistão, ela retrai e o bisel vai realizar o corte enquanto existir pressão 
na ponta, e quando a pressão cessa o pistão é empurrado de volta pela mola e não 
há risco do bisel perfurar as vísceras, o qual é o grande perigo do primeiro acesso. 
Para iniciar, é necessária uma agulha de Verres. Para quem tem muitos anos de 
prática, não se utiliza mais. Quando não se usa mais, basta abrir o local, passar uma 
pinça ou um porta-agulha, olhar (visão direta - técnica de Hassan), pegar um 
trocater (sem o mandril), colocar lá dentro e começar a insuflação. Pode-se 
introduzir a agulha na região umbilical/supra-umbilical ou no hipocôndrio esquerdo, 
colocar gás carbônico nessa agulha e deixar a cavidade encher (é rápido - entre 15 
e 25 minutos). Depois, tira a agulha e já se tem uma cavidade. Como já tem, basta 
introduzir o trocater - formação de pneumoperitônio, com uma agulha. Agulha tem 
uma parte romba, que não deixa ferir nada dentro da cavidade. 
 
- Trocater: com aproximadamente 1 cm de espessura, com a ponta não retrátil. A 
maioria desses instrumentos, hoje em dia, tem a ponta retrátil protegendo do risco 
de perfuração de vísceras. 
Esse é um trocater fixo. Sua ponta é muito cortante. O problema de introduzi-lo 
não é lesar intestino, pois facilmente se dá os pontos (por laparoscopia até). E, sim, 
lesionar uma artéria, aorta, seccionar ou perfurar uma cava e não observar.• Tira a agulha, introduz o trocater com o mandril dentro, vai girando e 
progredindo. O problema é quando ele vence a resistência da aponeurose, podendo 
vir a lesionar. 
• O retrátil é mais utilizado, pois pode retrair a ponta e impede que haja 
perfuração. 
• O maior receio da cirurgia laparoscópica é haver lesão vascular grave, durante a 
passagem do trocater. 
 
- Outra forma de fazer o pneumoperitônio é segurar a parede abdominal após 
realizar uma incisão no umbigo, e introduz a agulha de Verres em direção ao oco 
pélvico. 
 
- Ótica: • A peça que penetra a cavidade para a transmissão da imagem através 
de um cabo que se conecta ao processador de imagem (monitor) chama-se ÓTICA. 
• A ótica pode ser de várias medidas de espessura, variando de 4, 5 e 10mm (a 
maioria é de 10mm). 
Observação: A ótica (além de olhar) tem, em volta do olho, uma camada de fibra 
ótica de feixes de transmissão de energia ótica, que joga luz para dentro da 
cavidade. Se colocar uma ótica de 5mm, haverá menos luz que uma ótica de 10mm. 
Caso a câmara de cavidade abdominal seja grande e seja colocada uma ótica de 
5mm, não haverá visualização, pois estará tudo escuro, ou seja, não tem luz 
suficiente. 
• O ângulo de entrada da ótica varia de 0, 30 e 45 graus (conforme muda o ângulo, 
muda a perspectiva de visão). 
• A ótica de 0 grau é extremamente limitada, só se enxerga para frente. 
• A ótica de 30 graus consegue visualizar as laterais. 
• A ótica de 45 graus vê mais ainda, facilitando a visualização lateral. 
• Em algumas cirurgias, não se consegue usar a ótica de 0 grau. Apenas de 30 ou 45 
graus. 
• São peças de metal com interior de fibra ótica resistentes à temperatura e 
pressão, podendo ir ao aparelho de autoclave (não transmite infecção). 
- Fonte de luz: A fonte de luz conecta-se à ótica por um cabo de fibras 
especializadas em transmissão de luz fria (xenônio e led, nas mais modernas - 
duram mais, são mais frias e mais puras). 
• O cabo é revestido por uma camisa de plástico estéril para conexão à ótica. 
Existe um conector que vai da fonte até a ótica, tendo o processador de imagem, 
que leva até a televisão. Esse cabo não fica esterilizado todo tempo, já que se levar 
muito à autoclave, vai derreter - para isso que serve essa camisa de plástico 
estéril: coloca o cabo por dentro, conecta e amarra (protegendo aquela parte para 
não contaminar o aparelho). 
• Possui regulação de intensidade de luz. 
- Monitor: Aparelho plano de alta definição que recebe a imagem do processador. 
• Pode ser disposto em um ou mais locais da sala de cirurgia (geralmente, fica de 
frente pro cirurgião, podendo ter monitores para outros lados). 
• Possui suporte de mobilização ampla devido à mudança de posição dos membros da 
equipe cirúrgica. 
- Geralmente é HD e estão posicionados de forma que cada membro, em suas 
posições, consiga visualizar um monitor na sua frente. 
 
 EQUIPAMENTOS DE VIDEOCIRURGIA: 
 EQUIPAMENTOS DE VIDEOCIRURGIA: 
 
 O PERITÔNIO: 
• Membrana serosa transparente, contínua, brilhante e escorregadia. 
• Reveste a cavidade abdominopélvica e as vísceras. 
• Peritônio parietal. 
• Peritônio visceral. 
• Líquido peritoneal (pouco líquido, a menos que tenha processo inflamatório - 
realizaçãode cirurgia laparoscópica). 
• Comunicações com outras cavidades. 
 
 CONFECÇÃO DO PNEUMOPEERITÔNIO: 
• Por agulha de Verrez: Passa a agulha. Quando ela está na cavidade, faz-se o 
teste com uma seringa em cima da agulha, para saber se está mesmo na cavidade ou 
não. Imagina que está na cavidade, devido à diminuição de resistência. Coloca-se 
líquido da seringa e abre a “torneirinha”. Se começar a descer líquido para dentro 
da cavidade, é porque está realmente na cavidade. Se colocar soro e o líquido ficar 
parado, significa que não tem cavidade para o líquido entrar. 
• Técnica de Hassan: Visualizar e passar o trocater sem o mandril. 
• Diferença de pressão: Considerando que a cavidade tem pressão zero, quando 
instalar o insuflador na agulha e mostrar pressão aumentada, é porque está no 
subcutâneo. Pode ir corrigindo. Mostra se a agulha está ou não dentro da cavidade. 
Cavidade abdominal: 0 atm 
• Locais de punção: Local mais comumente utilizado é a região supraumbilical e 
pode ser feito infraumbilical e hipocôndrio esquerdo. 
• Cirurgias prévias: Cuidado para não lesionar vísceras. 
• Problemas: Identificar antes e, às vezes, até durante. Não devendo iniciar a 
cirurgia se não houver condições de solucionar os problemas. 
• Soluções: Procurar soluções inovadoras durante a cirurgia. 
- Primeiro portal (Sempre o da ótica). 
• Local: sempre na região umbilical, exceto se houver problemas ou se o local da 
operação for distante (exemplo: esplenectomia, primeiro portal no rebordo costal 
esquerdo), adaptando o local de acordo com a necessidade. 
• Posicionamento da ótica: Diretamente ligado ao órgão operado. Através da visão 
direta da ótica, começa a palpar do lado de fora e faz a incisão fora. Por dentro, 
vai ver a penetração dos outros trocateres. Esse acesso à cavidade é o que dá 
segurança à passagem dos outros trocateres. Muitas vezes, ao passar o trocater, 
identifica-se uma aderência, por exemplo. Faz-se outro acesso, no local livre, passa 
uma pinça, libera, solta da parede e passa o trocater – já liberou. Precisa ter distâ
ncia entre um e outro, senão uma pinça vai ficar tocando na outra. 
• Imagem em espelho: Nunca se deve colocar pinças de encontro à ótica, com as 
pinças tendo que ir na mesma posição em que a ótica está posicionada (se a ótica 
ponta para frente, elas também têm que apontar para frente); caso contrário, se 
as pinças irem de encontro à ótica a imagem ficará em espelho (se mover para 
direita, a pinça vai para esquerda), inviabilizando a cirurgia exceto se tiver muita 
habilidade. 
• Acesso a toda cavidade: O acesso à toda cavidade é importante, principalmente 
se quiser lavar a cavidade, tendo uma visualização de todas as áreas do abdome. 
• Alcance e angulação da ótica: Precisa ter angulação de, pelo menos, 30 graus, 
para encontrar a pinça lá dentro e conseguir manipular. Além da angulação desta ao 
posicionar as pinças em torno de 10 cm a 12 cm, no mínimo, dessas pinças para a 
ótica e entre elas para que quando se movimente a ótica ela não bata nas pinças que 
estejam próximas e que essas pinças tenham uma boa distância entre si para 
realização de nós, por exemplo. 
• As dificuldades encontradas podem ser corrigidas com passagem de outros 
trocateres. 
• Introdução dos outros trocateres: depende da cirurgia, deve-se levar em conta 
as distâncias e angulações para eles também. As dificuldades podem surgir 
dependendo de cada cirurgia e quando não há a solução de problemas pode ter que 
mudar ótica ou pinças ou até mesmo acrescentar novas incisões. 
 
 COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL: 
- Na colecistectomia por vídeo a dissecção é feita do cístico para o fundo, já na 
colecistectomia convencional ela é feita do fundo para o cístico; a incisão de 
escolha pode ser Kocher, Lenander ou Mediana, e faz-se a ligadura da artéria 
cística e ducto cístico, a dissecção é feita de forma retrógrada indo do fundo para 
o cístico (fundo-cístico), e a hemostasia do leito hepático é feita diretamente pelo 
bisturi elétrico e a síntese da parede por planos. 
- Usa-se uma pinça com energia bipolar. 
- Bolsa de Hartmann: traciona e faz uma angulação para encontrar o ducto cístico. 
- Triângulo de Calot: ducto hepático comum, ducto cístico e borda inferior do 
fígado. 
- Linfonodo de Mascagni: auxilia na identificação da artéria cística. 
- Os clipes metálicos podem ficar dentro da cavidade: 1 em cima e 2 em baixo para 
fazer a ligadura do ducto e da artéria.