DPOC: Prevenção, Diagnóstico e Tratamento

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DPOC 
 
É uma patologia respiratória prevenível, tratável, caracterizada pela 
presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, parcialmente reversível 
(pode ter uma melhora, mas é uma obstrução fixa). 
É uma doença progressiva e lenta. Vem de uma resposta inflamatória 
anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos. 
O agente causal mais comum é o tabagismo (mais de 70% dos casos). 
Enfisema e bronquite crônica são consideradas a mesma doença, tudo é 
DPOC. 
 
DPOC 
Giovanna Lopes 
Com o envelhecimento, as pessoas apresentam uma queda natural da 
capacidade respiratória. 
Tem uma prevalência na América Latina de 6 a 15%. 
É a 5ª causa de internação no SUS (morbidade). 
Está entre a 4 e a 7ª causa de óbitos no Brasil (mortalidade). 
A DPOC não é algo que acontece de imediato após a exposição. Geralmente, 
o diagnóstico é feito em pessoas que tem mais de 45 anos (é quando os 
sintomas iniciais da doença se manifestam) e começaram o hábito do tabaco 
com 16 ou 18 anos, por exemplo. O fato da pessoa ter parado de fumar não 
significa que o risco dela de desenvolver DPOC foi eliminado. 
 Fatores de risco: 
- O principal é o tabagismo. 
- Exposições a fumaças no geral pode ser um gatilho. 
- Exposições ocupacionais (pessoas que trabalham em escavações, ruínas, 
mineradoras, agricultura, fábricas de juta). As pessoas acabam inalando 
essas partículas. 
- Infecções respiratórias graves do passado que deixou sequelas 
(tuberculose grave...). 
- Bebês que nascem muito prematuros e ficam muito tempo em ventilação 
mecânica. 
 
 
 
Não é todo mundo que vai fumar e vai ter DPOC. Pra doença surgir é uma 
combinação de fatores individuais que abrange a susceptibilidade genética 
e a exposição ambiental. É preciso ter um combinado dessas 2 coisas para 
que a patogênese da doença comece. 
Começando com esses fatores individuais que favorecem o desenvolvimento 
da doença e inicia-se um processo de inflamação. Gera ali um estresse 
oxidativo, desequilíbrio de proteinases e vários mecanismos de reparos 
vão sendo ativados. A própria tentativa do corpo de fazer os mecanismos 
de reparo na área inflamatória vai gerando um remodelamento da via aérea 
(processo inicial da doença). 
 
 
 
Lâmina do pulmão mostrando uma parede super fina dos alvéolos. Mostra 
acúmulo de células inflamatórias (mais escurinho). Há também a perda da 
elasticidade dos alvéolos, o leito vascular capilar vai sendo destruído, 
proliferando as células inflamatórias. 
 
 Quando suspeitar de DPOC?: 
- Geralmente a doença se manifesta depois dos 45 anos. 
- O paciente se queixa de uma dispneia predominantemente aos esforços e 
progressiva (começa aos grandes esforços, depois passa ser aos médios...), 
tosse crônica e produção crônica de muco (bem maior do que o normal). 
- Também é sempre necessário suspeitar uma exposição ao fator de risco. 
 
 Como investigar e diagnosticar?: 
- Se levanta a suspeita com sintomas e se avalia por meio da espirometria (é 
o método inicial e padrão ouro para avaliar se tem uma obstrução ao fluxo 
de ar). 
- Solicitar exames de imagem para fazer diagnóstico diferencial, já que 
tosse e dispneia pode ser sintomas de várias outras doenças. 
- Se ao exame físico o paciente tiver na oximetria inicial uma saturação 
inferior a 90% será necessário fazer uma gasometria arterial. 
- Junta-se a história clínica compatível + fator de risco identificado + 
obstrução ao fluxo de ar presente na espirometria = fecha o 
diagnóstico de DPOC. 
 
 
 
 
 Classes terapêuticas usadas no tratamento: 
- Geralmente são drogas inalatórias e o grupo principal são os 
broncodilatadores. 
- B2 agonistas (broncodilatador) de curta e longa ação, anticolinérgicos 
(broncodilatador) de curta e longa ação e corticoides inalatórios (para 
casos selecionados). 
- Os de curta ação são usados para alívio e os de longa ação são usados 
para tratamento. 
 
 Radiografia de tórax: 
- O exame não é obrigatório para fechar diagnóstico. Ele é solicitado para 
diagnóstico diferencial, para ver se possui alguma outra comorbidade 
associada. 
 
 
 
- Principais achados na radiografia: Refletem o que já é encontrado no 
exame físico: aumento do diâmetro antero-posterior do tórax, 
hiperinsuflação (ao invés de 9 espaços intercostais visualizados, se vê 10, 11, 
12...), arcos costais retificados... 
 
 
 
Se o paciente for tabagista e parou de fumar há menos de 15 anos e tem 
mais de 55 anos, é feito a tomografia para triagem de neoplasia de pulmão 
(é uma chance de diagnosticar precocemente, já que essa neoplasia tem 
sintomatologia tardia). 
- Quando observamos um enfisema (áreas mais enegrecidas), podemos 
notar áreas de destruição alveolar. As áreas de enfisema no meio do 
parênquima são chamadas de enfisema centrolobular. 
 
- Pacientes com hipoxemia (insuficiência respiratória crônica) evoluem para 
o baqueteamento digital. Às vezes começa com o hipocratismo (“unhas de 
relógio”) e depois pro baqueteamento (“dedos em baqueta de tambor”). 
 
 
- As áreas de enfisema mais na periferia do parênquima são chamadas de 
enfisema paraseptal. É notório a destruição do parênquima e da área 
alveolar (mais pretinho). O mais cinza é o parênquima normal. 
 
 
 
 
 Quando solicitar gasometria arterial?: 
- Todos os pacientes que tenham o VEF1 inferior a 40% do predito. 
- Sinais clínicos de insuficiência respiratória (uso de musculatura acessória, 
taquidispneia, hipocratismo ou baqueteamento digital – sinais que a 
oxigenação não está boa). 
- Sinais de falência do ventrículo direito (edema de MMII, ascite, 
hepatomegalia – sinais de congestão). 
- Todos os pacientes com saturação de oxigênio (SPO2) menor ou igual a 
90%. 
 
- É um exame que não é feito em coleta regular de laboratório, pois precisa 
ser colhido por um médico ou um enfermeiro. 
- É um procedimento muito doloroso. 
- É importante porque confirmar se o paciente tem hipoxemia (se o paciente 
precisa ser direcionado para uma oxigênio-terapia domiciliar continua) ou se 
ele tem hipercapnia (se está retendo muito CO2 por conta da dificuldade 
respiratória). 
 
 Classificação da gravidade – Critérios de GOLD: 
 
 
 
- Essa classificação auxilia a avaliar o risco de o paciente ter mais quadros 
mais graves e auxiliar na decisão terapêutica. 
- Quando o paciente já tem o diagnóstico de DPOC, usa-se 3 variáveis para 
classificá-lo quanto à gravidade: sintomas (escala da dispneia, número de 
exacerbações nos últimos 12 meses, valor de VEF1 pós-broncodilatador na 
espirometria). 
- O MRC e o CAT são escalas de sintomas pra ver quem está pior. O que 
diferencia o nível A do B é a gravidade de sintomas. 
- São 4 níveis de gravidade: 
o Nível A: Paciente pouco sintomático, pouco exacerbador e tem um 
VEF1 pós-BD > 50%. 
o Nível B: Não exacerba muito, tem um VEF1 bom, mas é um pouco 
mais sintomático (se for um paciente com VEF1 bom, mas muito 
exacerbador, pula pro nível C). 
o Nível C: Paciente muito exacerbador, VEF1 pós-BD < 50%. 
o Nível D: Paciente muito exacerbador, VEF1 ruim e com muitos 
sinomas. 
 
 
 
 
É uma escala subjetiva e mais demorada. O 0 é não ter o sintoma 
perguntado e o 5 é ter o sintoma de forma mais intensa. A pontuação é 
somada no final, dependendo da nota que o paciente der para cada sintoma. 
CAT < 10 = paciente pouco sintomático 
CAT > ou = 10 = paciente muito sintomático 
 
 Objetivos do tratamento: 
 
+ exacerbação = + rápido o paciente progride para um quadro grave 
 
- Para atingir esses objetivos é necessário eliminar o fator de risco (se é 
tabaco, usar adesivos de nicotina, ir para programas de cessação de tabaco, 
fazer terapia de grupo, usar bupropiona...). 
 
- Orientar na mudança de estilo de vida: o paciente precisa ser mais ativo 
(quando o paciente sente a dispneia, ele deixa de fazer certas coisas para 
evitar de sentir a dispneia de novo. Ele fica mais tempo sentado, mais tempo 
parado, evoluindo para uma sacopenia, vai emagrecendo, perde massa magra. 
Soma-se uma fadiga muscular a uma fadigarespiratória). Fazer uma 
orientação mais fechada, dizer pro paciente fazer tal exercício (caminhada, 
hidroginástica, subir escada), tantas vezes na semana, tantas repetições, 
tantos minutos, oferecer metas para o paciente, dizer para se movimentar 
dentro de casa também... 
 
- Reabilitação pulmonar: é como se fosse uma academia assistida por 
fisioterapeutas e educadores físicos. 
- Vão ser trabalhados exercícios que vão reforçar a musculatura 
respiratória, de MMSS e de MMII para o paciente conseguir ter mais 
autonomia. 
- Os pacientes podem fazer esses exercícios mesmo em uso do oxigênio. 
 
 
- As vacinas ajudam a reduzir exacerbações e o risco de mortalidade 
futura. 
- A Influenza é anual, a Pneumocócica é para pacientes com idade > ou = a 65 
anos. 
 
- SAMA = Broncodilatador anticolinérgico de curta ação 
- SABA = Broncodilatador adrenérgico de curta ação 
- LAMA = Antagonista muscarínico de longa duração 
- LABA = Beta-agonista de longa duração 
 
 
- Grupo A = Usa somente o broncodilatador. Pode ser broncodilatador de 
curta ação quando necessário (são paciente pouco sintomáticos). 
- Grupo B = Usa broncodilatadores de longa ação (LABA ou LAMA). Se for 
pra usar separadamente o melhor é o LAMA. 
- Grupo C = Usa o LAMA. 
- Grupo D = Pode usar o LAMA isolado ou terapia dupla (LAMA + LABA) ou 
LABA com corticoide inalatório. 
 
 
- As exacerbações precisam ser reduzidas (para o paciente não ter uma 
progressão rápida de declínio de função e ter mais risco de mortalidade). O 
que temos de maior evidência para reduzir a exacerbação é o corticoide 
inalatório e esse mesmo medicamento pode aumentar o risco de pneumonia 
nos pacientes mais graves. 
 
 
- Uso de corticoide inalatório: 
o É fortemente recomendado se usar o corticoide inalatório no 
paciente que tem uma história de hospitalização por exacerbação de 
DPOC (particularmente se for no último ano) mesmo em tratamento 
certinho / Se o paciente teve um número > ou = a 2 exacerbações 
moderadas de DPOC ao longo do ano / Se o paciente tem uma contagem 
de eosinófilos > ou = 300 / Se o paciente tem história ou uma 
sobreposição de quadro de asma junto da DPOC. 
o É considerável usar o corticoide inalatório no paciente que tem uma 
contagem de eosinófilos periféricos entre 100 e 300 / Se o paciente 
teve 1 exacerbação moderada no último ano. 
o Não se deve usar corticoide inalatório se o paciente tem história 
de pneumonia de repetição / Se o paciente tem eosinófilos abaixo de 
100 / Se o paciente tem história de infecção por micobactéria. 
- Observação: Não é uma amostra isolada de eosinófilos alterados que já 
serve de guia para indicar corticoide inalatório. Isso serve apenas quando o 
paciente vem continuamente apresentando os eosinófilos alterados 
(avaliações semestrais, por exemplo. Se já vier com eosinofilia 2 vezes 
consecutivas, já dá pra considerar que não é transitório e investigar). 
 
 
- Se o paciente está usando LABA ou LAMA e não melhorou da dispneia ou 
melhorou muito pouco, você junta os dois e faz LABA + LAMA. Se ainda 
assim o paciente não melhora, considerar trocar o dispositivo inalatório ou a 
molécula, e investigar e tratar outras possíveis causas de dispneia. Se o 
paciente já estava usando um LABA com corticoide inalatório e não 
melhorou da dispneia, iniciar terapia tripla (LABA+LAMA+corticoide 
inalatório). 
- Se o paciente está usando LABA ou LAMA, exacerbou de forma grave e 
internou, preenche o critério para corticoide inalatório, junta com o LABA; 
se não melhorou, iniciar terapia tripla. Se o paciente está usando LABA ou 
LAMA, exacerbou, mas não precisou de internação, sem eosinófilos altos, 
não tem critério para corticoide inalatório, fazer terapia dupla 
(LABA+LAMA); se não melhorou e ele tiver eosinófilos < 100 = iniciar 
roflumilast – atua numa via inflamatória e a principal indicação é pacientes 
muito exacerbadores e que tenham o VEF1 < 50%; principal efeito adverso é 
muita diarreia (se o paciente for tabagista, a alternativa é a azitromicina – 
esquema de bronquiectasia infectada, se usa 3x na semana. Usar com 
cautela porque não tem evidências o suficiente para DPOC e é uma 
medicação que possui cardiotoxicidade). 
 
 
A exacerbação é uma piora que foge do normal do paciente. 
A grande maioria das exacerbações são infecciosas (origem viral, 
bacteriana). Nem sempre é pneumonia. 
 
É necessário o paciente estar dentro do ambiente hospitalar para essa 
avaliação. 
CO = corticoide oral 
VNI = ventilação não invasiva 
Realizar a anticoagulação profilática se o paciente for ficar internado (fica 
mais restrito ao leito). 
 
VM = ventilação mecânica 
 
 
Com a evolução da doença, o paciente pode evoluir para uma hipoxemia 
crônica. Se o paciente é deixado cronicamente hipoxêmico, ele pode 
desenvolver um quadro de cor pulmonale (o paciente vai ter sintomas de 
congestão – edema em MMII, crepitações). Essa hipoxemia vai gerar um 
estresse oxidativo, uma reatividade vascular no leito periférico pulmonar e 
gerar a hipertensão pulmonar (cor pulmonale). 
 
- Se o paciente tem SaO2 < 88% na avaliação ambulatorial, se tem PaO2 < 
55 mmHg = TEM INDICAÇÃO DE OXIGÊNIO SUPLEMENTAR 
- Pacientes com hematócrito alto (acima de 55 em mulheres e 60 em 
homens), eritrocitose, hemoglobina alta = POLICITEMIA SECUNDÁRIA À 
HIPOXEMIA. 
- PaO2 entre 55 e 60 mmHg associado a sintomas de falência do VD ou à 
policitemia = INDICAÇÃO DE OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR 
- A prescrição do oxigênio deve ser titulada para manter a SaO2 > ou = 90% 
(o ideal é não ultrapassar 94% nesse tipo de paciente – com insuficiência 
respiratória crônica -, pois há uma modificação na forma de receber essa 
informação, o paciente acaba retendo muito CO2, fazendo hipercapnia – 
caso a saturação fique muito alta). 
- A hipercapnia leva à acidose respiratória, difícil de manejar (tomar 
cuidado sempre com a saturação do paciente não ultrapassar os 94%). 
- A prescrição da oxigenoterapia precisa ser reavaliada depois de 60 a 90 
dias (não é para sempre). Se o paciente precisou do oxigênio por conta de 
uma exacerbação, depois desse tempo ele já vai estar melhor e essa terapia 
vai ser retirada.