OS CAMINHOS DO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
INSTITUTO DE PSICOLOGIA DA UFU
PSICOLOGIA E POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE MENTAL
MARIANA BORGES E THAIS RIBEIRO
OS CAMINHOS DO ACOMPANHAMENTO
TERAPÊUTICO
UBERLÂNDIA
2021
PSICOLOGIA E POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE MENTAL
MARIANA BORGES E THAIS RIBEIRO
OS CAMINHOS DO ACOMPANHAMENTO
TERAPÊUTICO
Trabalho apresentado à
disciplina de Políticas
Públicas de Saúde Mental,
ministrada pelo Professor Dr.
Ricardo Silveira, como
requisito avaliativo.
UBERLÂNDIA
2021
1. OS CAMINHOS DO ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO
O movimento da Reforma Psiquiátrica teve início no Brasil no final do século XX e o
seu principal propósito foi reconstruir o modelo de atenção psiquiátrica vigente, substituindo
progressivamente os recursos manicomiais por uma rede de cuidados integral, composta por
diversos serviços integrados e regionalizados, incorporados à uma rede geral de serviços em
saúde, comunitários e sociais, priorizando assim as práticas humanizadas, os direitos humanos
e a cidadania dos pacientes usuários do serviço de saúde mental.
Ao final dos anos 50 e 60, os movimentos antipsiquiátricos começam a se popularizar
e ganhar força na Europa: com Basaglia na Itália e Lang e Cooper na Inglaterra,fatos que
suscitam questionamentos sobre a concepção organicista da loucura e ressaltam a importância
dos aspectos psicológicos, culturais, familiares e ideológicos que coexistem em meio ao
sofrimento psíquico do sujeito, um novo olhar estava sendo lançado sobre a loucura e este
vislumbrava outras formas de acolhimento, tanto do sujeito como do seu discurso. É o
começo da existência de novos espaços de acolhimento e de tratamento, surgem as
comunidades terapêuticas (locais de livre circulação, lá os sujeitos podiam praticar atividades
que contribuíam para a sua recuperação e reinserção pessoal e social). No Brasil, é no final da
década de 60 que esse movimento realmente tem início, por meio da criação das primeiras
comunidades terapêuticas, nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Porto Alegre.
O acompanhamento terapêutico (AT) é uma atividade que tem início neste novo
cenário, coincidindo com o surgimento dos medicamentos antipsicóticos, com a influência da
Psicanálise na atividade psiquiátrica, com a Luta Antimanicomial e com a expansão das
práticas ambulatoriais, O AT é destinado principalmente aos pacientes em sofrimento psíquico
e que por diversos motivos, precisam de mais (ou de menos) do que é oferecido em espaços
tradicionais destinados ao seu tratamento, tais como: consultórios, hospitais psiquiátricos ou
clínicas; uma das características do AT é não ser fixo, o AT é nômade, ele pode ocorrer fora
dos ambientes tradicionais e é livre para se dar em quaisquer espaços (nos diversos pontos da
cidade, na casa do acompanhado, etc.) e a junção deste movimento do acompanhante e do
acompanhado, com uma escuta clínica orientada por diferentes abordagens da Psicologia são
as bases desta intervenção clínica que se dá no contexto social- o sujeito assistido pelo AT se
encontra, de certa forma, impossibilitado de se articular com o social (por razões diversas, tais
como: sofrimento psíquico, o peso dos estigmas e preconceitos, impedimento físico, etc.).
Uma importante referência de acompanhamento terapêutico no Brasil é “A casa”, uma
instituição psicanalítica fundada nos anos de 1979 e que dois anos após a sua fundação, já
contava com uma equipe de ATs que se engajava em desenvolver novas estratégias para o
acompanhamento de sujeitos em sofrimento psíquico. Baremblitt em “A rua como espaço
clínico” conta sobre a compreensão de loucura neste contexto inicial do AT,em São Paulo:
Se pensarmos isso que chamamos “loucura”, “enfermidade”, “psicose”, como uma maneira de ser,
temos de reconhecer-lhe uma singularidade absoluta, uma singularidade radical. Segundo os colegas, o
desafio seria estar no mundo junto com o paciente. Aqui proporia uma pequena modificação nesta
fórmula. O paciente não é uma forma de ser no mundo, mas sim, uma forma de produzir o mundo, o
mundo próprio, único, irrepetível. O desafio do acompanhante terapêutico ou de quem seja, consiste
então, em participar na produção deste mundo, fazendo de maneira com que ele seja compatível com
aquele produzido, consagrado e implantado por certas maneiras de ser triunfantes. Maneiras de ser que
têm conseguido produzir um mundo no qual o chamado mundo do paciente não tem lugar. (Baremblitt
G., 1991,p.81)
Na cidade de Uberlândia-Minas Gerais, de acordo com a entrevista realizada com a
psicóloga e acompanhante terapêutica Denise, o AT teve o seu início no ano 1995 e se
inaugura sem muitas referências, já que nessa época só havia uma publicação sobre
Acompanhamento Terapêutico no Brasil e é a partir dos encontros dos grupos de AT que há
uma expansão das atividades e da publicação de materiais teóricos em território nacional, bem
como o desenvolvimento dos estudos sobre AT nas Universidades. Em 1995, a psicóloga
Denise se une a um grupo de cinco pessoas, e surge o grupo Trilhas. Inicialmente era um
grupo apenas de estudos e depois começaram a atender pacientes, com a supervisão do
professor Mauricio Porto, assim o AT se instaura na cidade de Uberlândia. Nos grupos de
estudos ocorre a capacitação de profissionais de diversos tipos para o serviço de AT, entre
eles: enfermeiros, historiadores, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, mas a equipe do
atendimento do Trilhas é formada apenas por psicólogos atualmente, o grupo Trilhas também
oferece uma oficina terapêutica que é ministrada por uma socióloga, e o tema é o AT.
No SUS (Sistema Único de Saúde) de Uberlândia, os pacientes são encaminhados ao
acompanhamento terapêutico pelos profissionais de saúde da rede (psicólogos, médicos
psiquiatras, etc.), entretanto, como o AT tem se popularizado há também uma demanda pelo
serviço que parte da iniciativa dos próprios familiares do sujeito que necessita ser assistido,
são também encaminhados a partir das instituições de saúde mental (CAPS- Centro de
Atenção Psicossocial, ambulatório de psiquiatria, hospitais e clínicas psicológicas e
psiquiátricas).
A clínica do acompanhamento terapêutico e a sua articulação com a teoria, é um
território amplo, híbrido e flexível, pois o AT não se vale de uma teoria “x” ou de um
abordagem “y” para se orientar, pelo contrário, o AT se vale das diversas abordagens da
Psicologia e da Psicanálise, bem como de outros campos de estudo das Ciências Humanas e
da Arte (Sociologia, escrita poética, Cinema, Literatura, Filosofia, etc.). A figura do
acompanhante terapêutico tem um longo percurso até chegar ao que é atualmente, é uma
evolução do papel do auxiliar psiquiátrico (que surge com as comunidades terapêuticas,
oferecendo aos sujeitos em sofrimento psíquico uma atenção intensiva e também uma relação
afetiva mais estreita ), depois passa pela figura do “amigo qualificado” (termo cunhado em
1970 pelo psiquiatra argentino Eduardo Kalina, o “amigo qualificado” era uma espécie de
terapeuta que participava da vida do sujeito assistido, fazendo visitas domiciliares,
conhecendo os amigos e familiares), posteriormente é denominado acompanhante terapêutico,
pois reconhece-se que a palavra “amigo” remetia a um vínculo de amizade, que foi
reconhecido como ambíguo para relação terapêutica entre acompanhante e acompanhado.
O ACOMPANHAMENTO, O ACOMPANHAR E O ACOMPANHANTE
De acordo com Mauer e Resnizky, o acompanhamento terapêutico (AT) se orienta
como a “(...) prática que lida com as singularidades dos sujeitos, repercutida na insuficiência
das disciplinas em lidarem com o problema isoladamente. Ou seja, ela reverbera a
insuficiências dos enfoques fragmentados.” (p. 74). Deste modo, o acompanhado se encontra
em situações que visam a sua integralidade enquanto sujeito de sua comunidade, meio social,
de seu próprio existir. Ampliando-se para além do modo tradicional (com a representação
máxima do divã, perpassando pelas consultas esporádicas medicalizantes)de estar com aquele
que sofre ainda tão presente na nossa sociedade contemporânea. Assim, o AT “é realizado nos
espaços públicos, seja na rua ou no domicílio; o social do sujeito é o que importa, visto que, o
que se visa é a recuperação de uma ação de circulação no mundo e no social.” (Pitiá, 2013, p.
75)
O acompanhante deve se atentar para que em seu trabalho haja o
(...) estar com o sujeito, o partilhar de momentos e situações que façam sentido para o sujeito, o escutar
sua fala, sua ação, seu conteúdo, o olhá-lo como um todo, e o propor uma atividade em coparticipação,
sendo um facilitador na construção de redes, que revolvem o resgate de ser o cidadão. (Carvalho, 2004
como citado em Pitiá, 2013, p.75)
É preciso, portanto, uma “escuta curiosa e cuidadosa de cada caso, implicando uma
direção para além da razão instrumental cientificista.” (Pitiá, 2013, p.79)
O AT, assim como acontece com o indivíduo vivenciando sua complexidade nas
diversas facetas psicossociais, também se faz como interdisciplinar e não fragmentado. A
abordagem múltipla se faz em dois sentidos. O primeiro se refere à multiplicidade do sujeito
da enfermidade, e em segundo, a composição múltipla dos profissionais envolvidos, assim
como as formas de abordagem da terapia (Mauer & Resnizky, 1985, pp. 35, 36).
Se por um lado, nestas condições os envolvidos se veem diante do desafio do trabalho
em grupo, de lidarem com os vários componentes do todo e as informações oriundas dos
diferentes saberes humanos, também se encontram no ambiente propício à elaboração de
percepções e ações que valorizam a visão de homem integrado, biopsicossocial. “A
interdisciplinaridade se configura como inerente à prática do AT, na medida em que esta se
materializa como um recurso que intenta superar uma visão parcelar do cuidado em saúde.”
(Pitiá, 2013, p.79). Para Berger et al., o AT se faz para os:
(...) sujeitos que perderam a possibilidade de encadear seu mundo ao mundo, que sofreram um
desconhecimento da realidade social. Sujeitos que foram retirados, mais do que retiraram, do circuito
social. Ou porque se imobilizavam em mínimas circunscrições fechadas, ou porque voavam em
velocidades excessivas, ou ainda, porque tentavam um funcionamento tão insólito que foram
sistematicamente isolados e excluídos. Sujeitos que não suportaram não mais poder, num determinado
período, realizar suas vontades, seus projetos através de recursos próprios que dispunham. (1991, p. 25)
Correspondem, portanto aos casos mais graves de sofrimento mental, onde
possivelmente, o paciente há maior chance de não prosseguir com o processo terapêutico
tradicional.
DESAFIOS E PERSPECTIVAS
Um dos mais significativos avanços do AT refere-se à sua ocupação dos espaços
sociais como espaços terapêuticos, entretanto, este mesmo avanço poder vir à causar efeitos
advindos do preconceito. Segundo nossa entrevistada, uma queixa comum de acompanhados
refere-se à “O que vão pensar de mim se me virem com um psicólogo na rua?”. A busca pela
saúde mental ainda se faz tão motivo de preconceito e exclusão quanto o próprio adoecimento
mental. Ainda neste sentido, outra queixa apresentada pela entrevistada refere-se ao
reconhecimento por parte dos acompanhados sobre o cumprimento do contrato de trabalho.
Por conta do AT avançar para além dos moldes tradicionais de distanciamento entre paciente e
terapeuta, a aproximidade pode vir a causar confusões sobre os devidos papéis de cada um.
Pode vir a ser confundido, por exemplo, como expressões amorosas ou de amizade (citados
pela a entrevistada).
Suzana, uma paciente de vinte anos, pedia insistentemente a seu A.T. que, como
amigo, lhe permitisse ‘tomar, em segredo, nem que fosse só uma cerveja’, sabendo,
ambos, que o álcool era-lhe contraindicado devido à medicação que recebia. O A.T.
devia esclarecer repetidas vezes que não era seu amigo, que pertencia a uma equipe
que a estava tratando, e que era responsável pelo cumprimento das indicações que dela
partiam. (Mauer & Resnizky,1985, p.38)
Outro desafio que se fez presente no ultimo ano nos trabalhos de AT tem sido a
pandemia e a realização prática do serviço. Uma vez que o AT exige uma postura física no
processo terapêutico, isso pode vir a ser problemático quando considerado as exigências das
normas de isolamento estipulada pelas organizações e órgãos de saúde. Entretanto, relatado
pela entrevista, os atendimentos à principio buscaram cumprir tais exigências optando pelo
atendimento online, mas diante dos casos graves, os profissionais viram como necessário a
volta aos atendimentos presenciais (seguindo as orientações necessárias).
FORMAÇÃO
De acordo com Mauer & Resnizky (2013), “necessitamos de uma Universidade que
prepare profissionais habilitados no trabalho comunitário, e de instituições”. “Já não é
possível pensar a abordagem da enfermidade mental de modo isolado e individual. Faz-se
imprescindível a inclusão de grupos operativos de estudo, reflexão e supervisão em nível de
ensino de graduação e de pós graduação, que se constituam em espaços de formação e
treinamento para a tarefa em grupos.” (p.37). Assim, é preciso repensar a formação brasileira
ainda embasada e incentivada pelos moldes da terapia tradicional fundamentada na
medicalização, fragmentação e isolação do sofrimento do sujeito em moldes estritamente
individuais, abrindo mão da coletividade e natureza social do homem.
Referências
Baremblitt G. Comentários.(p.81) In: EQUIPE de acompanhantes terapêuticos do Hospital
Dia “A Casa” (Org.) A Rua Como Espaço Clínico. São Paulo: Editora Escuta (1991)
Berger, E.; Morettin & A.; Braga, L. História in in A Rua como Espaço Clínico, Equipe de
Acompanhantes Terapêuticos do Hospital-Dia A Casa,org. São Paulo: Editora Escuta (1991)
Sereno, D. Acompanhamento Terapêutico de Pacientes Psicóticos: uma clínica na cidade.
Dissertação (Mestrado) – Universidade de São Paulo, São Paulo (1996).
Peixeiro, M. Sobre o Acompanhamento Terapêutico. Gerações- Pesquisas e ações em
gerontologia. Redip- Rede Interdisciplinar de Psicogerontologia. São Paulo. Acesso em
<https://www.geracoes.org.br/sobre-o-acompanhamento-terapeutico> Acesso em: 30 de maio
de 2021.
Palombini, Analice de Lima. (2006). Acompanhamento terapêutico: dispositivo
clínico-político. Psychê, 10(18), 115-127. Recuperado em 01 de junho de 2021, de
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-11382006000200012&lng
=pt&tlng=pt.
Mauer, S. K. de & Resnizky S. (1985). Acompanhantes terapêuticos e pacientes psicóticos.
(1° ed., pp. 35 -42). Papirus.
Pitiá, A. C. de A. (2013). Acompanhamento terapêutico e ação interdisciplinar na atenção
psicossocial. Psicologia & Saúde 25(n. spe. 2), 73 -81.
ANEXO 1
Entrevista com a psicóloga e AT Denise -alguns pontos
Trajetória da Denise: Psicóloga clínica e institucional formada pela UFU, Acompanhante
Terapêutica. Em 1995 se formou e desde então é AT, trabalhou na educação especial, 7 anos
na escola estadual, na educação infantil, na clínica, creche, CAPS AD, grupos.
Descobriu o AT na graduação, cenário: Luta antimanicomial e Lei Paulo Delgado estava
sendo instituída, fora da lógica hospitalocêntrica (década de 80), reforma psiquiátrica-
entender que o cuidado em saúde mental foi criado a partir da luta antimanicomial e o AT é
uma alternativa à internação psiquiátrica.
Abordagem teórica- Psicodrama (principal), Esquizoanálise, Leituras de filosofia, a
compreensão do homem no mundo.
O AT é da clínica das psicoses, assim que ele nasce e tem uma evolução, constrói-se uma
teoria que vai além da clínica das psicoses, mas a princípio era focado na socialização do
paciente psicótico ou desorganizado, para se retomar contato e relações sociais e qualquer
profissional que tenha contato e disposição para com essas questões pode ser um AT.
Em 1995, Denise se une a um grupo (de 5 pessoas), inclusive o prof. Ricardo fazia parte dele
e surge o Trilhas. Inicialmente era um grupo de estudos e depois começaram a atenderpacientes, com supervisão de Mauricio Porto. E assim o serviço do AT surge em Udia. Nos
grupos de estudos ocorre a capacitação de profissionais, de diversos tipos: enfermeiros,
historiadores, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, mas a equipe do atendimento do Trilhas
é so com psicólogos.
O grupo Trilhas oferece uma oficina terapêutica que é ministrada por uma socióloga, e o tema
é o AT.
O AT e a Pandemia - no início se manteve o atendimento presencial e depois não foi mais
possível continuar com isso, então se usou o recurso virtual. Com alguns pacientes, estão
mesclando atendimento virtual e presencial. Porque em momentos de crise é difícil ficar só no
virtual, pois o paciente precisa de um apoio maior.
Quanto a oficina terapêutica oferecida pelo Trilhas, é algo muito próximo do AT, oferecido
desde 2018 e tem como objetivo ocupar os espaços urbanos, culturais, praças, lazer e migrou
para o virtual nessa época do corona e ainda não retomou nada presencial.
Quando há situações de crise e é impossível ficar só no virtual, eles fazem atendimento
presencial, seguindo os protocolos de proteção do COVID.
O público do AT: pessoas em sofrimento psíquico, pacientes crônicos, reclusos socialmente,
estigmatizados como loucos e por isso considerados “desconectados” da realidade como um
todo, o AT busca quebrar esse estigma, são pacientes que não conseguem sair de casa ou
sustentar as relações sociais, que já passaram por internação psiquiátrica, depressão,
transtorno de ansiedade, fobia, pânico, autismo, em recuperação de acidentes.
O AT surge no BR na década de 70 e m 95 começa em Udia. É uma intervenção muito nova.
No começo só tinha um livro sobre AT publicado no BR e a partir dos encontros de AT e dos
grupos, o AT e publicações sobre AT foram se expandindo. Há também a produção na
Universidade.
Os pacientes a principio são encaminhados por profissionais da saúde- psi ou médico- mas
como o AT está mais popular, há famílias que também procuram. São encaminhados também
das instituições de permanência - CAPS, hospital psiquiatrico, são pacientes que tem
dificuldade para construir uma vida, pois são colocados como “desarrazoados”, incapazes.
Há resistência dos pacientes, o que dificulta o manejo, às vezes o paciente não quer ser visto
com um AT, na rua e tem medo de ser julgado como louco por precisar de um psicólogo,
porque ainda existe em nossa sociedade esse estigma de que psicólogo é coisa de louco.
Pacientes tem medo de ocupar o espaço público na presença de um psicólogo, pois podem vir
a ser julgados. O AT como um trabalho dobrado, pois há um envolvimento maior com o
paciente, em sua vida.
“Amigo qualificado” como um conceito do AT, já que o AT pode ser “confundido” com um
amigo porque se envolve, junto com o paciente, em atividades da sua vida. A necessidade de
delimitar, junto ao paciente, os limites da relação, pois o AT não é um amigo, no sentido de
que não está ali simplesmente compartilhando momentos com o paciente. O AT precisa saber
intervir quando surgem essas questões (2 exemplos: do paciente que queria namorar a AT e da
paciente que queria ser amiga da AT e a chamou de interesseira), os contornos da política da
amizade- aparece na relação entre AT e acompanhado, a proximidade corpo a corpo, mais do
que nos outros meios de trabalho da Psicologia. Quando há o risco de ultrapassar os
contornos, o AT deve ficar atento para manejar a relação transferencial com o paciente, é
preciso “entrar e se distanciar” e intervir como terapeuta para delimitar as coisas com o
paciente. Os contornos são atravessados, mas demandam intervenção para marcar os limites,
as bordas.
---> Formação específica para AT não existe e no Brasil não há intenção de se criar isto, pois
quer se manter essa coisa ampla do AT, que pode se valer de várias abordagens, das várias
facetas da Psicologia, pensar as relações sociais e estudá-las, é algo essencial na formação do
AT, é uma base para compreender o AT. Alguns cursos de Psicologia têm a formação
específica do AT, os estágios também podem ajudar muito a ir pra essa área. Projetos de
extensão.
-O AT não tem uma teoria em si, ele é composto por diversas teorias (Psicodrama,
Psicanálise, TCC, Esquizoanálise etc), é um campo aberto.
O AT, se formos pensar, nas diversas regiões do Brasil e nos diversos países do mundo- ele
tem as mesmas premissas em todos os lugares, mas as suas nuances são diferentes em cada
lugar, cada atuação de grupo.
-Livro que fala sobre essa questão teórica no AT-- “Ética e estética do AT”, Cléber Barreto
- Ela divulga o curso de capacitação em AT, do trilhas, curso virtual com vários módulos e
blog do Trilhas com artigos sobre AT.