SANGRAMENTO DA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO

Prévia do material em texto

NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 
 
SANGRAMENTO DA PRIMEIRA 
METADE DA GESTAÇÃO 
SÍNDROMES HEMORRÁGICAS DO 
PRIMEIRO TRIMESTRE 
- Abortamento 
- DTG 
- Ectópica 
ABORTAMENTO: 
- Interrupção da gestação antes das 22 semanas 
ou menor que 500g ou 25cm se IG não conhecida 
- Pode ser precoce ou tardio 
- Espontâneo ou provocado 
- Ocorre em 10% das gestações diagnosticadas 
- Antes da implantação 50% 
- O abortamento é dos mais graves problemas de 
saúde da mulher grávida e um dos principais 
problemas de saúde pública, com mais incidência 
em países em desenvolvimento. Estima-se que 
31% de todas as gestações e até 10% das 
gestações clinicamente reconhecidas terminam 
em abortamento espontâneo, e nesse cenário é 
reconhecido que 80% das perdas gestacionais 
ocorrem no primeiro trimestre de gestação 
- Aumenta após 35 anos e quadruplica após 45 
anos 
ETIOLOGIAS: 
- Mais comuns: 
 Cromossomopatias  PRINCIPAL CAUSA 
Mais frequentes  trissomias, 
monossomia do X 
 
 Desordens Anatômicas  Malformações 
uterinas – septos; Insfuficiência Istmo 
Cervical; sinéquias 
 
 Doenças edócrinas  insuficiência lútea, 
doenças da tireóidea (principalmente 
hipotireoidismo), DM insulinodependente 
principalmente se estiver mal controlada 
no período da concepção; SOP 
 
 Infecções  rubéola; CMV; parvovirose; 
HIV; sífilis 
 
 Distúrbios imunológicos  SAF (trombofilia 
autoimune, que pode causa abortamento 
de repetição, óbito fetal, pré-eclâmpsia, 
trombose arterial e venosa) 
 
 
 Algumas doenças maternas 
 
 Idade materna 
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO 
ABORTAMENTO: 
 Idade materna > 40 anos 
 Antecedente de aborto espontâneo 
 Tabagismo 
 Consumo de álcool e drogas 
 Uso de anti-inflamatórios não hormonais 
 Cafeína 
 Extremos de peso (IMC <18,5 ou >25) 
 Anormalidades cromossômicas 
 Anormalidades uterinas (septo uterino) 
 Fatores endócrinos (hipotireoidismo e DM) 
 Fatores imunológicos  abortamento de 
repetição 
 Infecções  rubéola, toxo, parvovirose, 
CMV, HIV, sífilis e listeríose 
 Sem causa aparente 
 Uso de DIU 
 Medicações  misoprostol, retinoides, 
metotrexato 
CLASSIFICAÇÃO 
QUANTO À IG DE OCORRÊNCIA: 
PRECOCE  até 12 semanas 
TARDIO  entre 12-20 semanas 
QUANTO À PERIODICIDADE: 
ABORTAMENTO HABITUAL  3 ou + episódios 
consecutivos de abortamento 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 2 
 
ABORTAMENTO ESPORÁDICO  não preenche 
os requisitos do abortamento habitual 
CONDUTAS: 
AMEAÇA OU ABORTAMENTO EVITÁVEL: 
- Sangramento e dor discretos, beta-hCG positivo, 
útero compatível com IG, colo uterino fechado, ao 
USG BCE presente 
- O colo uterino e o USG define o diagnóstico a 
maioria das vezes 
- Conduta: 
 Não ter relações sexuais até cessar 
sangramento 
 Progesterona micronizada 
 Repouso  apenas para apoio psicológico 
GESTAÇÃO ANEMBRIONADA 
- Ausência de embrião em saco gestacional 
íntegro 
 Curetagem (esvaziamento uterino)  é 
uma gravidez que não irá evoluir 
 Acima de 10 semanas sempre se faz 
cureta 
ABORTAMENTO INEVITÁVEL 
- Sangramento intenso, cólicas, beta-hCG 
positivo, útero compatível com IG, colo uterino 
aberto, ao USG BCE (batimento cardíaco 
embrionário) presente 
- Conduta 
 Pode deixar evoluir espontaneamente até 
8 sem de IG OU fazer esvaziamento 
uterino 
 Depende da instabilidade da paciente 
 Imunoglobulina anti-Rh (mãe RH -) 
ABORTAMENTO COMPLETO 
- Sangramento discreto, dor ausente, beta-hCG 
negativo ou em queda, útero menor que IG, colo 
uterino fechado, ao USG o útero está vazio 
- O abortamento já se concluiu 
- Conduta: 
 Imunoglobulina anti-Rh 
ABORTAMENTO INCOMPLETO 
- Sangramento variável, cólicas, beta-hCG 
negativo ou em queda, útero menor que IG, colo 
uterino aberto ou fechado, ao USG presença 
de restos ovulares 
- Conduta: 
 Esvaziamento uterino 
 Imunoglobulina anti-Rh 
ABORTAMENTO INFECTADO OU SÉPTICO 
- Sangramento fétido, dor abdominal, beta-hCG 
negativo, útero amolecido, doloroso, colo uterino 
aberto, ao USG presença de restos ovulares + 
febre 
- Conduta: 
 Esvaziamento uterino 
 ATB  preferência por gentamicina + 
clindamicina 
 Imunoglobulina anti-RH 
ABORTAMENTO RETIDO 
- Sangramento e dor ausentes, beta-hCG negativo 
ou em queda, útero menor que IG, colo uterino 
fechado, ao USG embrião sem BCF 
- Conduta: 
 Repetir USG (confirmatório) em 15 dias  
pode ser muito precoce para ver o BCF 
 Esvaziamento uterino 
 Imunoglobulina anti-RH 
ABORTAMENTO HABITUAL: 
 Individualizado 
 3 ou + abortos anteriores 
GESTAÇÃO ECTÓPICA: 
- Implantação do blastocisto fora da cavidade 
endometrial 
- 1,3 – 2% das espontâneas 
- 2 – 5% das inseminações 
- Podem ser: 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 3 
 
 Tubária  95-98% das gestações 
ectópicas  as gestações ístmicas e 
ampulares representam aproximadamente 
95-99% das gestações tubárias 
 Ovariana 
 Cervical 
 Cicatriz de cesárea 
 Abdominal 
 
- Nenhuma delas são viáveis 
FATORES DE RISCO: 
- Alteram a anatomia da tuba  GE prévia, DIP, 
endometriose, cirurgia tubária prévia 
- Alteram o peristaltismo da tuba  tabaco, 
contracepção hormonal de emergência, pílula de 
progesterona 
- Uso de DIU 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA 
GESTAÇÃO TUBÁRIA: 
- Sintomas clássicos 
 Dor abdominal 
 Amenorreia 
 Sangramento vaginal 
CONDUTA 
 
1º  exame físico 
2º  BHCG +  se > 1500 deve haver saco 
gestacional no USG 
3º  usg tv até 14 semanas 
4º  se gestação tópica  encaminhao ao pré- 
natal 
4º  Tubária íntegra  expectante se < que 5cm 
Tubária rota  se instabilidade laparotomia com 
salpingectomia 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
(DTG): 
- Proliferação anormal do tecido trofoblástico 
placentário 
- 1 a cada 200-400 gestações (0,25 – 0,5% das 
gestações) 
- Destas 20% das MC e 1-5% das MP evoluem 
para neoplasia trofoblástica 
- Benigna (Mola hidatiforme): FORMA MAIS 
COMUM 
 Mola completa 
 Mola incompleta 
- Maligna (neoplasia trofoblástica gestacional): 
 Mola invasora  70-90% dos casos  é 
uma sequela da mola hidatiforme 
 Coriocarcinoma 
 Tumor trofoblástico do sítio placentário 
- Mola completa  extremos (PP 40 anos) 
- Mola parcial  variável 
 
 
 
NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 4 
 
MP  69 XXY/XXX/XYY 
 
FATORES DE RISCO: 
 Idade > 40 anos 
 Mola hidatiforme anterior 
 Inseminação artificial 
 Tabagismo 
 Abortamento prévio 
CURSO DA DOENÇA: 
 Sangramento de repetição 
 Hiperemese 
 Pré eclampsia abaixo de 20 semanas 
 Sangramento com saída de vesículas 
(semelhantes a “cachos de uva” ou 
“hidátides”) 
 Aumento do volume uterino não 
compatível com IG  útero amolecido, 
maior que IG 
CONDUTAS: 
VACUOASPIRAÇÃO  procedimento de escolha 
 Menor risco de perfuração 
AMIU e Curetagem  métodos alternativas 
HISTERECTOMIA TOTAL PROFILÁTICA  
reservado para pacientes com prole completa > 40 
anos, fatores de risco de progressão, hemorragia 
incoercível. Lembrar de preservar os ovários!!! 
CONTROLE PÓS MOLAR: 
- Beta hcg semanalmente até zerar (3 negativas) 
 significa que tirou todo o tecido trofoblástico, 
depois faz 1 dosagem quinzenal, depois faz 
mensalmente até 6 meses do 1º resultado 
negativo 
- Acompanhamento clínico 
- Acompanhamento ultrassonográfico 
- Rx de tórax para verificar complicações e 
metástases 
- Fazer anticoncepção  não pode engravidar 
para que a subida do beta hcg por uma nova 
gravidez não atrapalhe o controle pós molar 
QUANDO PENSAR EM MALIGNIZAÇÃO? 
 
- Surgimento de metástases (vagina, pulmão) 
- USG com imagem intramiometrial 
- RI e PI das aa. Uterinas baixo 
 
- Avaliação da vitalidade até 14 semanas: 
 BCF 
- Avaliação da vitalidade 28 semanas 
 Mobilidade 
 Doppler das artérias 
 Líquido amniótico 
 BCF 
 Perfil biofísico fetal  critérios de tônus,ciclos respiratórios 
 Cardiotocografia