PROBLEMA 2 - ASMA

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NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 
 
PROBLEMA 2 - Gato-mia, miau 
Thiago, estudante, 14 anos, foi trazido por sua mãe ao ambulatório de Pneumologia da 
UniRV por apresentar desde a infância crises de dispnéia, tosse seca, sibilância e aperto no peito, 
relacionadas a poeira, e mofo, cheiros fortes, fumaça de cigarro e mudança climática. Relata melhora 
dos sintomas após o uso de broncodilatadores de curta duração. Refere também ficar assintomático 
nos períodos intercrise. Nega uso de qualquer medicação inalatória de manutenção para tratamento, 
mas relata uso frequente de corticoide oral e de aerolin spray. 
Apresenta crises frequentes, cerca de 7 ou 8 por ano, com necessidade de idas ao Pronto 
Socorro (última ida há cerca de 10 dias), mas nega internações prévias. 
Nos últimos 6 meses, refere piora do quadro com sintomas diários, necessidade de uso de 
aerolin spray cerca de 3 a 4 vezes ao dia, despertares noturnos frequentes (cerca de 4 vezes por 
semana), e faltas frequentes à escola. Gosta de jogar bola, mas ultimamente não está conseguindo 
direito em decorrência de piora da dispnéia e chieira no peito durante as partidas. 
A mãe relata que ele apresenta ainda sintomas frequentes de obstrução nasal, rinorréia 
anterior mucóide e espirros, principalmente se tiver contato com alérgenos e irritantes. Nega 
epigastralgia em queimação e pirose. 
Mora com os pais, e mais 3 irmãos em casa forrada e com mofos em paredes da sala e 
quartos. Tem 2 cachorros em casa e pai é fumante. 
Refere que uma tia tem asma e que 2 de seus 3 irmãos apresentam sintomas semelhantes 
aos seus. 
Ao exame físico: BEG, eupnéico, acianótico. AR: MVF com sibilos esparsos e 
bilateralmente. FR: 16 ipm. ACV: RCR, 2T, BNF sem sopros. 
Trouxe espirometria solicitada pelo clínico geral que o encaminhou. 
 
 
Previsto 
 
Pré BD 
 
Pós BD 
 
CVF - 3,25L 
 
3,00L (92%) 
 
3,05L (93%) 
 
VEF1/CVF 
 
60% 
 
75% 
 
VEF1 - 2,70L 
 
1,72L (67%) 
 
2,30L (84%) 
 
FEF 25/75% - 2,30L 
 
 
1,10L (47%) 
 
 
1,90L (81%) 
1- B 2- A 3- C 4- A 5-B
 
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1. ESTUDAR ASMA – DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA. 
DEFINIÇÃO: 
- É uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas 
- Tipo especial de inflamação crônica nas vias aéreas inferiores, de etiologia desconhecida, que predispõe 
a surtos de broncoespasmo REVERSÍVEL, acompanhados de manifestações clínicas estereotipadas 
(dispneia, sibilos, tosse e aperto no peito) 
EPIDEMIOLOGIA: 
- É uma das doenças crônicas mais comuns, afetando 1-18% da população em diferentes países 
- A maioria dos asmáticos é atópico, apresentando a chamada “asma alérgica” 
- Apesar de poder se iniciar em qualquer idade, incluindo idosos, o pico de incidência se dá aos 3 anos de 
vida. Na infância pe mais frequente em meninos, porém em adultos a prevalência se iguala entre os sexos 
- É comum que a doença desapareça espontaneamente na adolescência, passando anos sem incomodar 
o indivíduo, para depois retornar na idade adulta, quando, em geral, persiste até o fim da vida 
FISIOPATOLOGIA: 
- Não se sabe ao certo o que causa a asma, mas as evidências indicam que diferentes mecanismos 
etiopatogênicos podem ser operantes, ou seja, trata-se de uma condição heterogênea. Isso faz com que 
sejam descritos os fenótipos asmáticos 
ASMA ALÉRGICA (“EXTRÍNSECA”) 
- Forma predominante (80% dos casos) 
- Geralmente se inicia na infância em pacientes com história pessoal ou familiar de atopia (eczema, rinite, 
alergia a alimentos ou medicamentos) 
- A via aérea é infiltrada por eosinófilos e a resposta ao corticoide inalatório costuma ser excelente 
ASMA NÃO ALÉRGICA (“INTRÍNSECA”) 
- Tem início tardio e não está associada à atopia 
- A infiltração da via aérea pode ser por neutrófilos, eosinófilos ou mesmo ter pouca celularidade 
- A resposta ao corticoide inalatório tende a ser menor 
ASMA COM OBSTRUÇÃO AÉREA FIXA: 
- É a asma de qualquer tipo, com longa duração e tratamento inadequado 
ASMA RELACIONADA À OBESIDADE: 
- O aumento do IMC aumenta a prevalência da asma 
- A perda ponderal pode melhorar o quadro 
 
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FATORES DE RISCO PARA ASMA: 
 Atopia  principal fator de risco  mais de 80% dos asmáticos são atópicos, mas nem todos os 
atópicos são asmáticos 
 Genética 
 Alérgenos 
 Ocupação  asma ocupacional 
 Obesidade 
PATOLOGIA: 
- A principal alteração patológica da asma é a existência de um processo inflamatório crônico nas vias 
aéreas inferiores 
- Trata-se de um tipo especial de inflamação, marcado pela infiltração da mucosa principalmente por 
linfócitos Th2, eosinófilos e mastócitos 
- A intensidade da infiltração celular NÃO tem correlação direta com a gravidade da doença, porém, tanto 
as alterações patológicas quanto os sinais e sintomas clínicos melhoram com o uso de corticoide inalatório 
- Apesar de seus exatos mecanismos ainda não terem sido totalmente esclarecidos, sabe-se que esse tipo 
de processo inflamatório crônico se relaciona com a HIPER-REATIVIDADE BRÔNQUICA que caracteriza 
a asma 
- A inflamação se acompanha de uma resposta regenerativa que, quando persistente, leva ao 
remodelamento brônquico 
- Como vimos, a principal alteração fisiopatológica da asma é a obstrução variável e reversível ao fluxo 
aéreo, que ocorre de forma predominante na fase EXPIRATÓRIA da respiração. Isso acontece 
principalmente devido ao broncoespasmo (contração da musculatura lisa brônquica), mas também em 
consequência ao edema da mucosa e à hipersecreção de muco no lúmen da via aérea 
- O parâmetro espirométrico mais afetado é o Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (VEF1) que 
diminui subitamente 
- A relação VEF1/CVF (índice de Tiffeneau) se reduz, atingindo a faixa dos distúrbios obstrutivos da 
ventilação (<0,75-0,80 em adultos ou < 0,90 em crianças) 
- A resistência das vias aéreas aumenta, e pode ocorrer hiperinsuflação pulmonar (aprisionamento aéreo), 
com aumento do volume residual pulmonar 
2. ENTENDER O QUADRO CLÍNICO E O DIAGNÓSTICO DA ASMA. 
QUADRO CLÍNICO: 
 Sibilos 
 Dispneia 
 Tosse 
 Chiado 
 Quadro recorrente 
 
 
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DIAGNÓSTICO: 
- Quadro clínico + espirometria 
- Espirometria é o método de escolha para diagnóstico 
PRINCIPAIS CRITÉRIOS CONFIRMATÓRIOS DE ASMA: 
- Relação VEF/CVF < 0,75-0,8 em adultos ou < 0,9 em crianças e... 
PROVA BRONCODILATADORA  
 Adultos  aumento do VEF1 > 12% e > 200ml em relação ao basal 
 Crianças  aumento do VEF1 > 12% do previsto 
- Na prova broncodilatadora ministra-se um agonista beta-2 adrenérgico inalatório de curta ação, como o 
salbutamol, medindo-se o VEF1 10-15 min depois. Se o paciente já estiver em uso de agonistas beta-2 
adrenérgicos deve-se suspender a medicação pelo menos 4h antes no caso dos agentes de curta ação ou 
12h antes no caso dos agentes de longa ação 
MÉTODOS DE IMAGEM: 
- Métodos radiográficos, como rx ou TC de tórax costumam ser normais na asma, e também não são 
capazes de confirmar o diagnóstico da doença 
- No entanto, podemos solicitá-los caso se suspeite de complicações como pneumotórax, pneumonia ou 
infiltrados eosinofílicos nos portadores de aspergilose broncopulmonar alérgica 
- Nas crises de broncoespasmo grave pode haver hiperinsuflação pulmonar (retificação das cúpulas 
diafragmáticas, aumento dos espaços intercostais) 
3. COMPREENDER O TRATAMENTO BASEADO NOS NÍVEIS DE CONTROLE E DEFINIR 
A GRAVIDADE DA ASMA. 
AVALIAÇÃO DA ASMA: 
- Deve-se sempre avaliar: 
1) Grau de controle dos sintomas 
2) Risco de eventos adversos futuros 
GRAU DE CONTROLE DOS SINTOMAS: 
- Nas ultimas 4 semanas 
 Sintomas diurnos mais de 2x por semana? 
 Algum despertar noturno por causa da asma? 
 Necessidade de medicação de resgate mais de 2x por semana? 
 Alguma limitação nas atividades por causa da asma? 
- Asmacontrolada  nenhuma resposta positiva 
- Asma parcialmente controlada  1-2 respostas positivas 
 
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- Asma não controlada  3-4 respostas positivas 
RISCO DE EVENTOS ADVERSOS FUTUROS: 
- Para avaliar, precisamos da espirometria (quantificação do VEF1) 
- Recomenda-se que sempre que possível, uma espirometria seja feita antes do início do tratamento (no 
momento do diagnóstico), repetindo-a após 3-6 meses de tratamento de controle e periodicamente a partir 
daí 
- De um modo geral, todos os asmáticos devem repetir a espirometria no mínimo a cada 1-2 anos 
 
 
 
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CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE: 
- É feita de forma retrospectiva  só pode ser estabelecida após o paciente estar com a doença sob 
controle utilizando a menor dose efetiva do tratamento de manutenção 
 
TRATAMENTO: 
OBJETIVOS: 
- O tratamento crônico da asma possui 2 objetivos principais: 
1) Supressão dos sintomas, permitindo ao paciente levar uma vida o mais normal possível 
2) Diminuição dos riscos futuros, que incluem o risco de exacerbações, o risco de desenvolver 
obstrução fixa ao fluxo aéreo (perda irreversível de função pulmonar) e o risco de efeitos colaterais 
do tratamento 
 
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- Incluem-se medidas farmacológicas e não farmacológicas 
- As drogas antiasmáticas se enquadram em 3 categorias: 
1) Terapia de controle  deve ser usada diariamente, tendo como efeito a redução da inflamação nas 
vias aéreas inferiores. Propicia o controle dos sintomas e diminui riscos futuros (exacerbações e 
perda de função pulmonar). A principal droga é o Corticoide Inalatório. 
 
2) Terapia de resgaste  combater eventuais sintomas que “escapam” ao tratamento de controle. O 
ideal é que o paciente não precise da terapia de resgate em nenhuma circunstância. A principal 
droga é o SABA 
 
3) Terapias adicionais para portadores de asma grave e refratárias  medicamentos especiais cuja 
prescrição está restrita aos casos em que os pacientes utilizam a terapia de controle em dose 
máxima e mesmo assim permanecem sintomáticos. É feita de forma individualizada. A estratégia 
obedece a uma ESCADA TERAPÊUTICA na qual a intensidade do tratamento de controle é 
ajustada em função da resposta clínica (observada após 2-3 meses de tratamento) 
CRITÉRIOS DE ESCOLHA DA TERAPIA MEDICAMENTOSA: 
 
 
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4. DISCUTIR MEDIDAS PREVENTIVAS, COM ÊNFASE NO CONTROLE AMBIENTAL E 
VACINAÇÃO. 
- Uma vez identificados os gatilhos das crises de asma, o paciente deve fazer de tudo para eliminá-los de 
sua vida. Quando eliminação não é possível, devemos ao menos tentar reduzir a exposição a tal alérgeno: 
 Em casa, o paciente deve evitar ter carpetes, cortinas de tecido, sofás cobertos por tecido e bichos 
de pelúcia, além de evitar ter animais domésticos . 
 A roupa de cama deve ser lavada com água quente pelo menos uma vez por semana e a casa 
aspirada na mesma frequência. 
 Use roupa de cama com tecido antialérgico, principalmente no travesseiro e nas almofadas. 
 
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 Evite dormir nos cômodos da casa que sejam mais úmidos. Uma umidade abaixo de 50% é a ideal. 
Evite ter animais domésticos. 
 Não faça exercícios ao ar livre em dias muito frios. 
 Evite contato com cigarro (IMPORTANTE!) 
 Evite produtos que tenham forte odor. 
 Evite locais com maior concentração de pólen no ar. 
- Com relação à Vacinação  recomenda-se que os asmáticos recebam anualmente a vacina contra a 
gripe (Influenza).