PROBLEMA 3 - PAC e Pneumonia hospitalar

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NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 
 
PROBLEMA 3 - Semelhante não é igual! 
Os estudantes do internato, ao chegarem à enfermaria de Clínica Médica pela manhã, foram orientados pelo 
instrutor para realizarem as histórias clínicas de dois pacientes que tinham sido internados na madrugada. 
 
1. Lauro, 23 anos, cor branca, estudante, apresentando há três dias dor torácica ventilatório-
dependente no hemitórax direito, febre alta (39ºC), calafrios, tosse com expectoração mucopurulenta e 
adinamia. 
Na ausculta pulmonar foi evidenciado estertores crepitantes no terço inferior direito, murmúrio respiratório 
abolido e frêmito diminuído no mesmo local. 
 
2. Eládio, 71 anos, cor branca, aposentado, procedente de um asilo para idosos, está 
desorientado e agitado. O cuidador refere que o paciente há oito dias está apresentando tosse, com 
expectoração amarela-escura. Já foi internado por 48 horas, na semana anterior, recebendo antibióticos por 
via oral, tendo a sua febre diminuído de intensidade. Entretanto, voltou a piorar nas últimas horas. Não sabe 
informar se tinha sido fumante. 
No exame físico se evidencia mucosas coradas, mas com sinais de desidratação. Frequência cardíaca de 
122 bpm; PA de 110/50mmHg; freqüência respiratória de 24 rpm; leve cianose de extremidades. 
Temperatura: 37,3ºC. Ausculta pulmonar com crepitações em base pulmonar direita e murmúrio vesicular 
diminuído no mesmo local. Saturação de oxigênio, medida com oxímetro de pulso: 82%. 
 
Posteriormente, o instrutor discutiu as radiografias dos dois pacientes, observando-se diferentes imagens, 
apesar da localização das lesões estarem situadas na mesma projeção. Havia também diferentes perfis dos 
hemogramas. A bacterioscopia dos escarros evidenciava: no 1º paciente, a presença de cocos gram-positivos 
aos pares dispersos. No paciente nº2, a presença de multiplicidade de germes. Consequentemente as 
condutas foram bem diferentes de um paciente para o outro, com Lauro recebendo alta e medicado com um 
antibiótico por via oral. Já o Sr. Eládio foi mantido sob internação, em uso de oxigênio sob cateter, tendo 
sido colhido hemoculturas para tentar definir a bactéria causadora da infecção e o antibiótico definitivo a ser 
usado. 
 
Ante tantas diferenças, os estudantes foram instruídos a estudar mais as condutas realizadas, bem como 
o mecanismo de ação dos antibióticos usados. 
 
Instrução: Qual a sua conduta em cada caso? Trata-se de uma mesma doença? 
 
OBJETIVOS DE ESTUDO: 
1. DEFINIR PNEUMONIA COMUNITÁRIA E PNEUMONIA HOSPITALAR. 
- Pneumonia pode ser definido sob 2 pontos de vista diferentes: 
1) Histopatológico  significa preenchimento do espaço alveolar por infiltrado necroinflamatório – os 
alvéolos encontram-se totalmente ocupados por leucócitos, geralmente neutrófilos, e exsudato 
purulento, contendo debris celulares, neutrófilos e bactérias 
 
2) Clínico  quando o médico usa o termo pneumonia está se referindo à infecção aguda do pulmão. 
Usando esse conceito, consideramos pneumonia todo e qualquer processo inflamatório agudo do 
parênquima pulmonar decorrente da infecção por algum micro-organismo (bactéria, vírus ou fungo) 
PNEUMONIA COMUNITÁRIA (PAC): 
- Pneumonia em: 
 Pacientes sem história de internação > 48h nos últimos 90 dias 
 Pacientes sem história de uso de ATB intravenoso, quimioterapia ou tratamento para úlcera de 
pressão nos últimos 30 dias 
 Pacientes NÃO oriundos de unidades especiais de internação prolongada (ex: asilos, home care) 
 Pacientes que não se encontram sob tratamento em clínicas de diálise 
1- B 2- D 3- D 4- C 5- D
 
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PNEUMONIA HOSPITALAR: 
PNEUMONIA NASOCOMIAL (PN): 
- É o quadro de pneumonia que se instala 48h ou mais após a internação hospitalar 
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAVM): 
- É o quadro de pneumonia que se instala 48-72h após a intubação orotraqueal 
2. DISCUTIR SOBRE QUADRO CLÍNICO E EXAMES COMPLEMENTARES NAS 
PNEUMONIAS. 
PAC: 
QUADRO CLÍNICO “TÍPICO”: 
- O quadro clínico clássico da PAC “típica” é representado pela pneumonia pneumocócica 
- A doença se apresenta de forma hiperaguda (2-3 dias), com uma história de calafrios com tremores, 
seguidos de febre alta (39 – 40 °C), dor torácica pleurítica e tosse produtiva com expectoração purulenta 
(esverdeada) 
- O exame físico pode revelar prostração, taquipneia (FR > 24i rpm), taquicardia (FC > 100 bpm) e 
hipertermia (Tax > 38°C) 
- Os achados positivos no exame do aparelho respiratório podem variar desde simples estertores 
inspiratórios até uma síndrome de consolidação e/ou derrame pleural 
- A síndrome de consolidação é caracterizada pela presença do som bronquial (“sopro tubário”), aumento do 
frêmito toracovocal, submacicez, broncofonia e pectorilóquia fônica 
- A síndrome do derrame pleural é identificada pela abolição do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal, 
submacicez e egofonia 
- Os exames laboratoriais inespecíficos geralmente revelam uma leucocitose neutrofílica entre 15.000 – 
35.000/mm³, com desvio para a esquerda. O hematócrito, os índices hematimétricos e as plaquetas 
costumam estar normais no início do quadro 
- A leucopenia pode ocorrer e é considerada um importante sinal de mau prognóstico 
- Os achados mais frequentes são a hipoxemia e a alcalose respiratória. O encontro de hipoxemia grave 
(PaO2 < 60mmHg), acidose metabólica ou respiratória são importantes sinais de mau prognóstico 
- O quadro clinicolaboratorial descrito é muito comum quando a PAC acomete adultos de meia-idade 
previamente hígidos  quanto mais idoso e mais debilitado for o paciente por alguma doença de base, mais 
o quadro clínico se afasta do que foi descrito acima 
- RADIOGRAFIA DE TÓRAX NO QUADRO CLÍNICO TÍPICO  costumamos visualizar um infiltrado 
pulmonar. Esse infiltrado, no caso da pneumonia bacteriana, geralmente é do tipo alveolar 
broncopneumônico (múltiplas condensações lobulares coalescentes). A presença de broncograma aéreo 
caracteriza o infiltrado alveolar, pois os alvéolos em volta do brônquio estão preenchidos de exsudato, 
contrastando com o ar em seu interior 
 Existem padrões radiológicos sugestivos de alguns agentes etiológicos 
 Pneumonia do lobo pesado  pensar em Klebsiella pneumoniae 
 Pneumatocele  pensar em Staphylococcus aureus 
 
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 Pneumonia necrosante / abscesso  pensar em anaeróbios (pneumonia aspirativa), Klebisella 
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae sorotipo 3 
 Pneumonia redonda  pensar em Streptococcus pneumoniae 
QUADRO CLÍNICO ATÍPICO: 
- Se parece com uma virose respiratória prolongada 
- O principal agente é o Mycoplasma pneumoniae, incidindo geralmente numa faixa etária jovem, acima dos 
5 anos e abaixo dos 40 anos de idade 
- A instalação é subaguda (tempo de início dos sintomas = 10 dias em média), abrindo com manifestações 
gerais de uma síndrome gripal  dor de garganta, mal-estar, mialgia, cefaleia, tosse seca, febre entre 38-
39°C 
- A tosse costuma piorar após a 1ª semana, passando a ser o principal sintoma, as vezes persiste por várias 
semanas. Costuma ser uma tosse seca que atrapalha o sono do paciente, mas também pode se mostrar 
produtiva. Neste caso, a expectoração geralmente é branca, mas em 30-50% dos casos é descrita como 
purulenta 
- O laboratório só mostra leucocitose neutrofilica em 20% dos casos, o que difere da pneumonia bacteriana 
típica, na qual a leucocitose com desvio para esquerda é a regra 
- O grande marco da síndrome da pneumonia atípica é a importante dissociação clinicorradiológica 
encontrada nesses pacientes. Enquanto o exame do aparelho respiratório é totalmente normal ou revela 
apenas discretos estertores crepitantes ou sibilos, o RX de tórax mostra um infiltrado pulmonar maior do que 
o esperado 
- O infiltrado pode ser do tipo broncopneumônico (típico das infecções por micoplasma ou clamídia) ou do 
tipo intersticial reticularou reticulonodular (típico das viroses) 
- A pneumonia por Chlamydia pneumoniae se manifesta de forma muito semelhante à pneumonia por 
micoplasma, porém predomina numa faixa etária mais velha, geralmente entre 65-80 anos. É o 2º agente 
mais comum de pneumonia “atípica” 
DIAGNÓSTICO: 
- O diagnóstico de PAC é feito pelo quadro clinicolaboratorial em conjunto com a radiografia de tórax nas 
incidências PA e perfil 
- O exame de escarro pode revelar dados que corroboram o diagnóstico e sugerem o agente etiológico, 
mas, na prática, não é indicado de rotina para casos de PAC não grave tratada ambulatorialmente 
PNEUMONIA HOSPITALAR: 
- Os principais patógenos implicados na gênese tanto da PN quanto da PAVM são os bastonetes gram-
negativos e os cocos gram-positivos de padrão nasocomial, isto é, germes selecionados pela pressão do 
uso corriqueiro de antimicrobianos no ambiente hospitalar, e que por isso apresentam um perfil de elevada 
resistência 
- Dentre os gram-negativos os que mais se destacam são os bacilos aeróbios fermentadores de glicose (E. 
coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp.) e não fermentadores de glicose (Pseudomonas aeruginosa, 
Acinetobacter baumannii, Burkholderia cepacea, Stenotrophomonas maltophilia) 
- Dentre os gram-positivos, o principal representante é o Staphylococcus aureus, que pode ser sensível à 
meticilina (MSSA) ou resisentente à meticilina (MRSA) 
 
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- O diagnóstico de PN e PAVM nem sempre é fácil, pois os achados clinicorradiográficos são relativamente 
inespecíficos e existe uma gama de diagnósticos diferenciais possíveis na população de pacientes 
hospitalizados 
- 2 elementos essenciais devem compor o diagnóstico dessas entidades: 
1) Presença de infiltrado radiográfico novo ou progressão de infiltrado antigo 
2) Evidências de que esse infiltrado possui origem infecciosa 
PNEUMONIA NASOCOMIAL: 
- Um diagnóstico clínico de PN pode ser estabelecido se o paciente apresentar infiltrado radiográfico novo 
ou progressão de infiltrado antigo e 2 ou + dos seguintes achados: 
 Febre maior ou = 38°C 
 Escarro purulento 
 Leucocitose ou leucopenia 
- Sempre que possível, pacientes que recebem um diagnóstico clínico de PN devem coletar culturas antes 
de iniciar o tratamento antimicrobiano, a fim de confirmar o diagnóstico etiológico e determinar o perfil de 
sensibilidade do patógeno envolvido 
- No caso da PN, recomenda-se coletar escarro e 2 amostras de hemocultura 
- O escarro deve ser preferencialmente obtido de forma não invasiva, isto é, através de expectoração 
espontânea, ou então, caso o paciente não expectore espontaneamente, por meio do escarro induzido 
(nebulização com salina hipertônica para aumentar o volume das secreções respiratórias de modo que o 
paciente consiga expectorar) 
- Um escarro confiável deve conter < 10 células epiteliais escamosas por campo de pequeno aumento (10x) 
no exame microscópico 
PAVM: 
- No paciente entubado há mais de 48-72h, o diagnóstico de PAVM deve ser inicialmente cogitado sempre 
que surgirem sinais como: 
 Febre 
 Secreção traquobrônquica purulenta 
 Leucocitose 
 Piora dos parâmetros ventilatórios e/ou da troca gasosa 
- No exame físico, é característico o encontro de roncos assimétricos, que representam um acúmulo focal de 
secreções que o paciente não consegue mobilizar. Estertores, diminuição do murmúrio vesicular, sibilos e 
hemoptise são outros achados eventualmente presentes 
- Frente a suspeita clínica de PAVM, o próximo passo é obter um exame de imagem. Pela maior 
comodidade, esse exame costuma ser o RX de tórax em AP, realizado com aparelho portátil à beira do leito 
- Cumpridas essas etapas  suspeita clínica + exame de imagem positivo (infiltrado novo ou progressão do 
infiltrado antigo), o passo subsequente, assim como na PN é a obtenção de culturas. Mais uma vez 
recomenda-se a coleta de secreções respiratórias e 2 amostras de hemocultura 
- No paciente entubado, as secreções respiratórias podem ser coletadas de maneira invasiva ou não 
invasiva 
- Métodos invasivos: 
 Broncofibroscopia com lavado broncoalveolar e/ou escovado brônquico protegido 
 
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 Mini-lavado broncoalveolar 
- Método não invasivo: 
 Aspirado endotraqueal  método de escolha 
3. ESTUDAR SOBRE CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA 
COMUNIDADE E FATORES QUE INFLUENCIAM A DECISÃO DO LOCAL DE 
TRATAMENTO (AMBULATORIAL OU INTERNAÇÃO HOSPITALAR) 
CURB-65: 
- Escore desenvolvido para caracterizar a gravidade da PAC 
- Se tem critérios de CURB significa que deve ser internado, mas não ter critérios não significa que não deve 
ser internado 
 
 
PAC GRAVE: 
- Indicação para internação em CTI será dada segundo os critérios de Ewig/ATS 
- Recomenda-se internação em UTI quando o paciente apresentar 1 critério MAIOR ou 2 critérios 
MENORES 
 
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CRITÉRIOS MAIORES: 
 Necessidade de ventilação mecância 
 Choque séptico 
CRITÉRIOS MENORES: 
 PaO2/FiO2 < 250 
 Envolvimento de mais de um lobo (PAC multilobular) 
 PAS < 90 mmHg 
 PAD < 60 mmHg 
 
 
 
4. DISCUTIR TRATAMENTO DE PNEUMONIA COMUNITÁRIA E HOSPITALAR BASEADO 
NOS PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS, DANDO ENFOQUE NO MECANISMO DE AÇÃO 
DOS ANTIBIÓTICOS 
PAC: 
AGENTES ETIOLÓGICOS MAIS COMUNS: 
AMBULATORIAL: 
1. S. Pneumoniae  gram positivo 
2. C. Pneumoniae 
3. M.pneumoniae 
4. Vírus respiratórios 
5. H.influenzae 
ENFERMARIA: 
1. S.pneumoniae 
2. C.pneumoniae 
3. M.pneumoniae 
4. Vírus respiratórios 
5. H.influenzae 
6. Legionella spp.  atípico 
UTI: 
1. S.pneumoniae 
2. Bacilos gram-negativos 
3. H.influenzae 
4. Legionella spp. 
5. S.aureus 
AMBULATORIAL EM ADULTOS IMUNOCOMPETENTES : 
- Macrolídeos ou quinolonas respiratórias 
Ex: 
1. Azitromicina 500mg VO/dia 
2. Claritromicina 500mg VO 12/12h 
3. Levofloxacina 750mg VO/dia 
 
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AMBULATORIAL COM ANTIBIOTICOTERAPIA RECENTE (ULTIMOS 90 DIAS) OU 
COMORBIDADES : 
1. Levofloxacino 750mg VO/dia 
2. Moxifloxacino 400mg VO/dia 
OBS: contraindicação para quinolonas  CEFUROXIMA 500mg VO 12/12h ou AMOXICILINA 500mg VO 
8/8h + MACROLÍDEO 
- Suspeita de broncoaspiração  Amoxicilina + clavulanato 1g VO de 12/12 horas ou Clindamicina 600 mg 
VO de 6/6 horas 
PAC NA ENFERMARIA EM ADULTOS IMUNOCOMPETENTES: 
1. Levofloxacino 750mg EV/dia 
2. Moxifloxacino 400mg VO/dia 
3. Ceftriaxona 1g EV de 12/12h + Claritromicina 500mg EV 12/12h ou Azitromicina 500mg VO/dia 
Obs.: Se antígeno urinário negativo para legionella, o tratamento poderá ser feito com betalactâmicos em 
monoterapia 
PAC INTERNADOS EM UTI: 
- SEM risco de P. Aeruginosa  Betalactâmico + macrolídeo ou quinolona 
Ex: 
1. Ceftriaxona 1g EV de 12/12h + Claritromicina 500mg EV 12/12h ou Azitromicina 500mg VO de 
24/24h ou Levofloxacino 750mg EV de 24/24h 
- COM RISCO de P.Aeruginosa  Agente antipseudomonas + quinolona respiratória 
Ex: 
1. Ceftazidima 1-2 g EV de 8/8 horas ou cefepime 2g/12/12 horas ou piperacilina/tazobactan 4,5g/6/6 
horas ou imipenem 500 mg/ 6/6 horas ou meropenem 1g/6/6 horas) mais levofloxacino 750 mg EV 
de 24/24 horas. 
PNEUMONIA HOSPITALAR: 
- Deve ser inicialmente empírico 
- Cada unidade de internação, idealmente, deve ter suas próprias estatísticas relativas aos principais 
patógenos causadores de PN/PAVM e seu perfil de resistência aos antimicrobianos. Essas estatísticas 
devem ser elaboradas e divulgadas pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), sendo 
revisadas e atualizadas a intervalos regulares 
- Por isso, as recomendações para tratamento antimicrobiano empírico de PN/PAVM podem variar de um 
centro a outro, e podem ser diferentes das recomendações genéricas 
TRATAMENTO EMPÍRICO DA PN: 
- A escolha do esquema antimicrobiano empírico depende da presença ou ausência dos fatores de riscoNAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 8 
 
 
 
TRATAMENTO EMPÍRICO DA PAVM: 
- A escolha do esquema antimicrobiano empírico depende da presença ou ausência dos fatores de risco 
 
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