Obstetrícia, gestação ectópica

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Obstetrícia, 27.04.23, semana 03.
· Comentários 
Sangramento vaginal descartar aborto, gestação ectópica, mola e rotura uterina. 
Síndromes hemorrágicas da 1ª metade da gestação: gestação ectópica
· Conceito
Qualquer tipo de gestação fora da cavidade uterina. 98% são tubarias, mas pode ocorrer no ovário, no colo uterino e na cavidade abdominal.
NÃO é uma gestação viável, de forma geral. 
O local mais frequente da tuba uterina de ter gestação ectópica: região da ampola, sendo chamadas de ampulares.
· Fatores de risco
- DIP prévia;
- Tabagismo;
- Procedimento tubário prévio;
- DIU; Em caso de falha.
- Laqueadura tubária (LT); Em caso de falha, a chance da gravidez se instalar na tuba é maior.
- Falha na anticoncepção de emergência;
- Reprodução assistida;
- Gestação ectópica prévia. Um dos maiores fatores de risco.
· Quadro clínico #IMPORTANTE
- Dor em fossa ilíaca;
- Atraso menstrual;
- Sangramento vaginal.
· Exame físico
- Sinais vitais: estáveis, se não houve rompimento.
- Abdome: dor na fossa ilíaca correspondente.
- Especular: colo uterino mais arroxeado.
- Toque vaginal: toque bimanual pode permitir sentir.
Caso a gravidez ectópica seja rota: rompe a tuba uterina muito sangramento para a cavidade abdominal, o que irrita o peritônio: choque de forma rápida. Em caso de rompimento no toque vaginal pode haver o grito do saco de Douglas (dor ao toque vaginal).
· Diagnóstico
Os dois exames que não podem deixar de serem solicitados em caso de suspeita de gravidez ectópica:
- USG transvaginal;
- Beta-HCG. NÃO pode ser negativo, ninguém que está grávida terá beta-HCG negativo, mesmo que em titulações baixas.
 Imagem de anel tubário.
 Útero vazio.
· Casos duvidosos #IMPORTANTE
Massa anexial indefinida se guiar pelo nível do beta-HCG: quando => 1.500 e útero vazio fecha diagnóstico de gravidez ectópica.
Quando o valor do beta-HCG está => 1.500 é necessário ver saco gestacional.
Se o beta-CHG < 1.500 e útero vazio NÃO há obrigatoriedade de ver saco gestacional dentro do útero, pode ser ectópica ou normal, então, realizar a curva do HCG, repetir em 48 horas, na gestação normal o beta-HCG se duplica, porém, se for ectópica o aumento será menor (menos de 50% do valor).
· Diagnósticos diferenciais
Aborto, doença trofoblástica gestacional, corpo lúteo hemorrágico, torção ovariana, abscesso tubo-ovariano e demais causas de abdome agudo (apendicite etc.).
É necessário ter atenção na anamnese.
IMPORTANTE: gravidez ectópica eleva amilase, assim como na pancreatite.
· Culdocentese
Puncionar com agulha o fundo do saco pelo canal vaginal, porém, não é mais utilizado na prática clínica, pois o USG não é invasivo.
· Tratamento
O critério que define cirurgia por vídeo ou aberta é a estabilidade hemodinâmica. 
· Paciente instável
Dor em fossa ilíaca, atraso menstrual, sangramento vaginal e sinais de irritação peritoneal, instabilidade dos sinais vitais: reposição volêmica e laparoscopia, lavar muito o ABD e realizar salpingectomia (retirar a tuba).
· Paciente estável
Pode ser feito laparoscopia realizando salpingectomia se romper e se estiver íntegra pode ser realizado salpingoscopia (preservar a tuba, retirar o conteúdo e não suturar a tuba).
· Metotrexato – TTO medicamentoso
É indicado somente na gravidez ectópica muito inicial. Critérios para indicação:
- Massa anexial < 3,5cm;
- Beta-HCG menor que 5.000UI/L;
- Embrião sem BCF;
- Gestação ectópica íntegra;
- Provas de funções hepática e renais normais.
Prescrição: metotrexato intramuscular. O sucesso do TTO será avaliado por meio da redução do beta-HCG.
 Geralmente, NÃO é necessário realizar segunda dose, provável que essa paciente haja necessidade de operar.
· Gestação heterotópica
Uma gestação dentro do útero e uma gestação ectópica.
É comum em gestação que fez inseminação. 
NÃO pode usar metotrexato. Deve ser realizado a cirurgia.
· Prognóstico
Risco de óbito, toxicidade (pelo uso do metotrexato), gravidez subsequente, infertilidade e lembrar do fator Rh.
SEMPRE que houver gestação ectópica solicitar fator Rh para realizar profilaxia.