Vias Aéreas

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Aula 3 – Via Aérea 
As falhas na intubação orotraqueal e ventilação com máscara facial são as maiores causas de morbidade 
relacionadas à anestesia, podendo ocorrer por trauma dentário, aspiração, traqueostomia, danos cerebrais e 
morte. Além disso, são a maior parte dos eventos que culminam em processo judicial. Dessa forma, é 
necessário realizar uma avaliação da via aérea previamente à cirurgia, buscando sinais e sintomas que 
indiquem dificuldade para ventilação ou intubação. Portanto, na avaliação deve ser feita a anamnese, história 
anestésica prévia, doenças associadas (como a doença do refluxo gastroesofágico e diabetes mellitus), além 
de presença de acromegalia, síndrome de down e Pierre Robin, as quais podem dificultar a intubação. 
Um item importante é a abertura da boca, a qual, idealmente, deve ser de 3 cm. Além disso, na cavidade 
oral, é feita a avaliação de Mallampati, que vai de I a IV do grau de mais visível ao menos visível quanto a 
visualização das estruturas da cavidade oral, o que facilita ou dificulta a intubação, respectivamente. Tal 
avaliação deve ser feita com o paciente sentado, a boca em abertura máxima, língua em protusão e sem 
fonação. Outro item a se analisar são os dentes, os quais podem dificultar a intubação em caso de incisivos 
superiores ou caninos longos, inclusive cortando o material utilizado, ou ainda, em caso de dentes frouxos 
que podem ser traumatizados ou caírem, correndo o risco de aspiração. Na parte externa, deve-se avaliar a 
articulação temporomandibular, a qual deve apresentar mobilidade preservada e suas características, onde 
micrognatas apresentam dificuldade para intubação, enquanto a capacidade de anteriorizar a mandíbula à 
frente da maxila é um sinal favorável, desde que os incisivos da arcada inferior avancem à frente dos 
superiores. Também é preciso verificar a mobilidade cervical, uma vez que será necessário fazer a 
hiperextensão da coluna cervical para a intubação. Outros padrões que indicam facilidade para intubação 
é medir 3 cm de distância do mento ao osso hioide e 2 cm de distância do osso hioide à cartilagem tireóidea. 
Junto com a abertura da boca, pode-se formar a regra do “3-3-2”. 
Ventilação por Máscara Facial 
A máscara facial pode ser utilizada para fazer a ventilação do paciente, bem como para a indução de 
anestesia inalatória. A ventilação se inicia com a escolha de uma máscara facial de tamanho apropriado. 
Ela deve cobrir o nariz e a boca do paciente, onde o ápice deve passar sobre a ponte nasal, enquanto a base 
deve repousar sobre o sulco entre o lábio inferior e o mento. 
Para realizar a técnica, é possível utilizar uma ou as duas mãos. No caso de uma, a máscara deve ser 
posicionada sobre a face do paciente, enquanto o polegar e o indicador devem segurar o corpo da máscara, 
formando um “C”, e os demais dedos da mesma mão formam um “E” tracionando a mandíbula do 
paciente. Já no caso de duas, a técnica é parecida: uma mão forma um “C” segurando o corpo da máscara, 
enquanto a outra mão forma o “E” tracionando a mandíbula. 
É considerada uma ventilação difícil a incapacidade de manter a saturação maior que 90% com FIO2 em 
100%, ocorrência de cianose, ausência de CO2 expirado e expansão torácica ou distensão gástrica. Para tal, é 
possível fazer manobras para facilitar ou melhorar as condições, como a extensão cervical, elevação da 
mandíbula, uso de cânula oro ou nasofaríngea e o desvio lateral da cabeça. Representam dificuldades para a 
ventilação com máscara facial quando há, simultaneamente, dois ou mais fatores a seguir: presença de barba, 
índice de massa corporal acima de 26 km/m², falta de dentes, idade maior que 55 anos e histórico de ronco. 
Para a inserção das cânulas, deve-se selecionar o tamanho correto da cânula, onde a orofaríngea se mede 
pela distância entre a comissura labial e o trágus da orelha ipsilateral. Após, aspira-se as secreções da 
orofaringe se necessário e, por fim, insere-se a cânula com a concavidade virada para o palato até a 
metade da sua extensão e, então, gira-se em 180º em um movimento contínuo para trás e para baixo, seguindo 
a curvatura da língua e avançando até sua completa inserção. 
Intubação Traqueal 
A intubação da traqueia é um procedimento avançado no manejo das vias aéreas. Para tal, são indicações: 
anestesia geral, ventilação pulmonar com pressão positiva e a proteção contra aspiração pulmonar. Sua 
técnica visa passar um tubo pela cavidade oral (intubação orotraqueal), nasal (intubação nasotraqueal) ou 
ainda pela via percutânea/cirúrgica, como no caso de intubação retrógrada, cricotireoidostomia e 
traqueostomia. A intubação nasal é indicada para cirurgias da cavidade buco-oral. Já suas contraindicações 
são: fratura de base de crânio, epistaxe, coagulopatias e fratura nasal. Além disso, como complicações, 
pode ocorrer laceração e epistaxe. Sendo assim, a escolha do equipamento e da via dependerão da experiência 
e habilidade do provedor, do equipamento disponível e das necessidades do paciente. 
Para realizar a técnica, a posição adequada do paciente deve ser aquela que permite a visualização da glote e 
das cordas vocais. Para tal, um coxim colocado sobre a cabeça do paciente permite a extensão cervical, 
causando o alinhamento dos eixos e permitindo tal visualização. Em seguida, o primeiro passo é testar a luz 
do laringoscópio e separar o tubo endotraqueal de tamanho adequado. A lâmina do laringoscópio para 
adultos, geralmente, é 3 para mulheres e 4 para homens. Após, segura-se o laringoscópio pelo cabo com a 
mão esquerda e introduzir a lâmina na cavidade oral do paciente, entrando pelo lado direito, enquanto se 
desliza a lâmina para dentro, seguindo a curvatura da língua e a deslocando-o para o centro e para a esquerda. 
Tal processo progride até que a epiglote possa ser visualizada e a lâmina encaixe na valécula. A seguir, 
promove-se a elevação da epiglote por meio de um movimento do laringoscópio para cima e para frente, 
enquanto, com a mão direita, introduz-se o tubo endotraqueal na cavidade oral pelo lado direito da boca e 
passando-o por entre as cordas vocais até uma profundidade de 2 cm após o desaparecimento do balonete. 
Por fim, infla-se o balote, confirma-se a intubação por meio da capnografia sustentada ou ausculta e, caso 
positivo, fixa-se o tubo. 
 
Intubação por Broncoscopia 
A intubação por broncoscopia é feita pelo fibrobroncoscópio que é o padrão-ouro no manejo de via aérea 
difícil, sendo particularmente útil para intubação do paciente acordado. Esta, por sua vez, possui como 
indicações: intubação orotraqueal difícil antecipada, risco de broncoaspiração, dúvida sobre intubação 
orotraqueal, ventilação por máscara facial difícil ou em casos que se optem por uso de fibrobroncoscópio, 
laringoscopia direta ou retrógrada. 
Para realizar a técnica, primeiro explica-se o procedimento ao paciente e, em seguida, faz-se a anestesia das 
vias aéreas superiores, junto da sedação leve (que preserve a ventilação), amnésia e analgesia. Esse 
procedimento é feito anestesiando a orofaringe com spray de lidocaína a 10% na base da língua, onde 
solicita-se que o paciente faça gargarejo, movimente a língua contra o palato e cuspa a saliva acumulada. Já 
para a laringe e a traqueia, é possível usar injeção de 3 a 5 ml de lidocaína a 1% ou a 2% através da 
membrana cricotireóidea, ou ainda, através de injeção dessa solução pelo canal lateral do 
fibrobroncoscópio conforme esse equipamento avança no trato respiratório. Em seguida, inicia-se a 
intubação propriamente dita. Liga-se a luz do equipamento, insere-se um bocal no paciente e coloca-se o tubo 
endotraqueal no fibrobroncoscópio, onde estes devem estar lubrificados com gel à base de água. Após, insere-
se o fibrobroncoscópio pelo bocal e avança até próximo da epiglote, onde o operador deve fazer a deflexão 
para passar por baixo da epiglote, podendo ser possível solicitar que o paciente tracione a mandíbula.Ao 
visualizar as cordas vocais, o operador deve mantê-las no centro da visão e borrifar o anestésico local. Em 
sequência, o fibrobroncoscópio é avançado até a metade da traqueia e o tubo endotraqueal é deslizado até sua 
posição final. Por fim, faz-se a progressão do fibrobroncoscópio. 
Dispositivos Supraglóticos 
A máscara laríngea é um meio termo entre a máscara facial e a intubação traqueal. Trata-se de um dispositivo 
tubular que termina em um balonete distal inflável, o qual deve ser posicionado na hipofaringe. É inserido 
às cegas, mas permite tanto a ventilação espontânea quanto a ventilação com pressão positiva. A escolha 
desse dispositivo tem por base o peso do paciente. O uso desse dispositivo tem chance de sucesso de 98%, 
enquanto as possíveis complicações são: tosse, dor de garganta e disfagia. 
A técnica de inserção é iniciada pelo apoio do balonete da máscara laríngea em uma superfície e o esvaziando 
por completo, ficando livre de dobras. Em seguida, aplica-se lubrificante à base de água na face posterior 
(laríngea) da máscara. O paciente deve estar na posição de decúbito dorsal, enquanto o operador deve se 
posicionar atrás da cabeceira. Com a mão dominante, deve-se segurar a máscara enquanto a outra mão 
posiciona a cabeça do paciente em extensão, enquanto a boca pode abrir de forma espontânea ou com a ajuda 
de um auxiliar ou com a mão dominante do operador. Após, insere-se a máscara na cavidade oral 
pressionando-a contra o palato duro em um movimento continuo de deslizamento até a hipofaringe, onde 
ocorrerá uma resistência. A seguir, retira-se o dedo que empurrou a máscara enquanto a outra mão segura o 
dispositivo, de modo a permitir que a mão possa insuflar o balote com uma seringa, conforme tabela de 
volumes por tamanho do dispositivo ou até que cesse o escape de ar. Por fim, verifica-se se há vazamento e 
faz-se a fixação do dispositivo.