Aula 13 - Propedeutica Do Sistema Venoso

Prévia do material em texto

Propedêutica Do Sistema Venoso
A função das veias é trazer o sangue de volta ao coração, após ter o mesmo cumprido sua função de trocas metabólicas e térmicas ao nível dos tecidos.
· Anatomia
. Veia geralmente está na mesma localização da artéria, e normalmente tem o mesmo nome.
. Existe muita variação anatômica.
. São pouquíssimas veias que do ponto de vista funcional são estritamente importantes e fundamentais.
. Se retiro uma veia, na grande maioria das vezes, o sangue vai encontrar o caminho para levar o sangue do órgão que está acometido por essa ligadura até o coração.
. Grandes veias não levam à perda do membro, mas podem levar à morbidade.
· Circulação venosa abdominal e pélvica
. Veia cava na direita da artéria aorta.
. Veia renal esquerda tem que atravessar por cima da aorta para ser drenado para a veia cava e ir para o átrio direito. Por cima dessa emergência da veia renal esquerda, parte a artéria mesentérica inferior 🡪 pinçamento da veia renal esquerda 🡪 síndrome de quebra-nozes 🡪 paciente pode ter varizes pélvicas, hematúria e dores pélvicas.
· Bifurcação das artérias ilíacas passa por cima da veia cava e da veia ilíaca esquerda 🡪 ponto de compressão anatômica síndrome de Cockett May-Thurner pode levar a varizes pélvicas, varizes de membro inferior, e trombose ilíaco-femoral. Acontece principalmente em mulheres jovens. A Estase provocada pela dificuldade do retorno venoso da perna esquerda pode provocar trombose do membro inferior esquerdo.
· Circulação venosa profunda do MID
. Veia poplítea (em 25% das pessoas é duplicada).
. Drenagem venosa do MI:
. Sistema profunda é responsável por 80-90% do retorno venoso para o coração. Acompanham as artérias profundamente a musculatura.
. Sistema venoso superficial: Representado principalmente pelas veias safenas. É responsável por menos de 20%, até 10% do retorno venoso pode retirar que não apresenta risco de morbidade para o membro. Por isso que a veia safena é retirada e consegue ser utilizada para substituir artérias importantes.
· Circulação venosa superficial do MID
. Mais comumente afetada por varizes = veia safena magna.
. Passa anteriormente ao maléolo medial (onde pode ser frequentemente visualizada e palpada), sobe pelo lado medial da perna, no joelho corre para a borda posterior do fêmur, segue lateralmente até atingir a virilha, se curva para atravessar a abertura de safena, une-se com a veia femoral no triângulo de Scarpa.
· Veia safena parva.
. Está na parte posterior
. Começa no maléolo lateral, estende-se posteriormente ao longo da perna para terminar no joelho, onde tributa na veia poplítea.
· Veias tem o mesmo nome das artérias.
· Do joelho pra baixo é duplicado.
· Veias perfurantes perfuram a fáscia muscular e comunicam o sistema superficial com o sistema profundo.
. O sentido do fluxo normal é do superficial para o profundo 🡪 direcionado pelas válvulas.
. As válvulas direcionam também do caudal para o ventral.
Rede venosa: Veias superficiais do MMSS veia cefálica (para fora) e veia basílica (para dentro).
MMSS e MMII: As veias profundas acompanham as artérias em todo o seu trajeto.
. OBS.: duplo para as pernas e antebraço Veias perfurantes – MMII.
· O fluxo venoso é ascendente e ‘de fora para dentro’
Valvas (válvulas): servem para orientar a direção do fluxo venoso. Quebrar a coluna de sangue do tornozelo ao átrio causa diminuição de pressão. Impede refluxo do sangue venoso e possibilita que ele chegue até o coração, funcionando como uma ‘bomba cardíaca’.
Doença de varizes = doença de dilatação das veias 2 motivos principais:
· Genética: pessoas nascem com a parede da veia mais frágil quando submetidas à pressão, vai dilatando.
· Válvula diminui (com a sobrecarga do dia a dia) veia dilatada, mas a válvula continua do mesmo tamanho e não fecha mais e não tem mais a quebra de pressão vai ter toda essa pressão acima da veia lá embaixo e vai dilatar cada vez mais a veia.
Varizes
As Varizes de MMIIs: é uma condição clínica muito prevalente (38% da população). 70% das pessoas acima dos 70 anos podem ter varizes. Possui sintomas e sinais clínicos relacionados.
· Fatores de risco:
. Hereditariedade
. Sexo: mulheres 3:1 homem
. Parte hormonal: estrogênio atua na fragilidade da parede da veia.
. Gestações são períodos de sobrecarga no sistema venoso.
· Idade: > 40 anos.
. Porque é uma doença progressiva.
· Gravidez
. Causa sobrecarga por motivos:
. Aumento da pressão abdominal e comprime a veia cava orientação é ficar em decúbito lateral esquerdo.
. Fatores hormonais da gestação fragilidade da parede da veia.
. Aumento da volemia em +- 20 a 30%
· Profissão: ortostatismo
· Fator de sobrecarga
· Obesidade
· Por aumento da pressão abdominal 🡪 dificulta o retorno venoso 🡪 sobrecarrega as veias da perna.
· Antecedentes
· Família
· Genética/Sexo
· Gravidez
· Obesidade/Sedentarismo
· Ortostatismo
· Idade
· OBS.: atividade física é fator protetor!
· O que está em volta da veia é o músculo, “coração” do sistema venoso.
· Atividade física causa fortalecimento da musculatura e protege contra as varizes.
· Sinais e sintomas de varizes
· Estão relacionados a sobrecarga de sistema venoso.
· 1. Queixa de varizes
· 2. Dor – detalhar frequência e tipo da dor. Dor de formigamento não é característico de varizes.
· Incômodo nas pernas; peso/cansaço nas pernas ao longo do dia, que surge mais no final do dia (mais intensa no período da tarde/começo da noite); melhora após deitar/colocar a perna para cima.
· Se já acordar com ela ou não conseguir dormir a noite com dor na perna dor NÃO É das varizes.
· O que dói é a sobrecarga na parede da veia, já que pressão aumentada na parede da veia, distensão da veia causa dor.
· A dor não é incapacitante, é só um incômodo (um pouco maior ou um pouco menor).
· 3. Edema
· Pressão aumentada exerce uma pressão hidrostática na parede da veia e passa líquidos para o interstício.
· Pressão aumentada aumenta a permeabilidade capilar 🡪 linfático não consegue drenar tudo 🡪 edema.
· 4. Alterações tróficas
· Dermatite ocre/dermite ocre: pintinhas escuras, pele escurecida.
. Aumenta tanto a permeabilidade capilar que extravasa hemácias também, hemosiderina começa a se depositar na pele.
. Pode ser um sinal de insuficiência venosa 🡪 investigar se não tem insuficiência venosa associada.
· Lipodermatosclerose: pele com aspecto de cicatriz, pele esbranquiçada e endurecida.
. Sobrecarga no sistema venoso crônica por anos e avançando diminui a perfusão dos capilares e provoca micronecroses na pele e nos tecidos resultando em processo cicatricial, endurecido, pele perolada.
. Úlcera venosa: Estágio mais avançado com necroses sucessivas abre uma úlcera que não cicatriza.
· 5. Prurido
· Por processo inflamatório local ou eczema de varizes.
· Em grande parte das vezes, a dor que a paciente sente não é decorrente de varizes 🡪 apesar de ela já ter varizes instaladas.
· Pernas pesadas e varizes.
· Classificação de varizes – Classificação de CEAP: classifica de acordo com a clinica, etiológica, anatômica e patológica.
. C 0: muito raro. Indica quem não tem nenhum sinal clínico de nada.
. C 1: quem tem teleangectasias, veias reticulares fininhas.
. Teleangectasias ou veias reticulares.
· C 2: veias dilatadas e tortuosas com calibre superior a 3 mm de diâmetro.
. Veias varicosas.
· C 3: além das varizes, o paciente tem também edema de membro inferior. Pode aparecer as veias como pode não aparecer.
. Edema e corona.
. Excluir outras causas de edema.
· C 4: além do edema (que pode estar presente ou não), o paciente tem lesões tróficas não ulcerosas (dermatite ocre e lipodermatosclerose).
. Lipodermatoesclerose e eczema.
· C 5 : úlcera já cicatrizada.
· C 6: úlcera ativa.
. OBS.: C 0 e C 1 não se classificam como uma doença 🡪 porque não tem válvula insuficiente. Doença em si é a partir de C 2.
· Úlcera
. No maléolo medial
. Pode indicar insuficiência na veia safena magna ou de veias perfurantes de Crockett.
· A pressão é maior o mais distal possível úlcera está no maléolo medial porque é o primeiro lugaronde não se tem mais essa preensa plantar 🡪 não diminui a sobrecarga.
. Na região do pé, tem-se uma preensa plantar 🡪 ao caminhar, aperta-se a veia o tempo inteiro 🡪 preensa plantar diminui a sobrecarga.
· OBS.: se for úlcera no maléolo lateral 🡪 insuficiência na veia safena parva ou perfurantes laterais.
· Claudicação venosa
· Dor
· Pode aparecer já quando o paciente fica em pé e pode piorar com a caminhada.
· NÃO melhora quando parado, só melhora com a elevação dos membros.
· Dor
· Diagnóstico diferencial
. A) Dor de origem neurológica
. Ciatalgia por compressão da raiz nervosa (nevralgia do nervo isquiático).
· B) Dor de origem articular
. Artrite e artrose (idoso).
· C) Dor de origem muscular
. Fadiga muscular, miosites.
· Edema
· É a 3ª queixa mais comum.
· Edema de MMII:
· Unilateral agudo
. TVP, síndrome da pedrada (hematoma intramuscular que levou a um edema e extravasamento de sangue, a um processo inflamatório), síndrome compartimental (condição de associação: reperfusão, trauma, fratura), erisipela.
. Urgência! Descartar TVP!
. Diferença clínica entre erisipela e TVP:
. Erisipela: infecção por bactérias estreptococcus beta-hemolíticos do grupo A 🡪 está no compartimento subcutâneo 🡪 edema é só supercicial. Musculatura continua móvel.
· Precisa de um Doppler de urgência.
· Unilateral crônico
· Varizes, síndromes pós-flebites, síndrome de Cocket (MIE).
. Compressão da veia ilíaca esquerda pela artéria ilíaca direita.
· Paciente tem edema assimétrico unilateral há muito tempo.
· Bilateral
· ICC, IRC, carência proteica, distúrbio hormonal, obesidade, IVC primária, lipedemia.
· É muito menos provável que a causa seja vascular, a não ser que o paciente tenha uma patologia na veia cava (ex. trombose de cava).
. Normalmente tem outras patologias associadas 🡪 ex. neoplasia.
· Prurido
· Varizes 🡪 IVC 🡪 1/3 distal da perna.
· Alterações tróficas
· Dermatite ocre
· Eczema
· Lipodermatoesclerose
· Úlceras.
· Exame físico
. Posição do exame
. Varizes: em pé 🡪 só assim é que as veias dilatadas aparecem.
. TVP: decúbito dorsal.
· Inspeção
. Veias varicosas
. Alteração da cor
. Rubor intenso
. Cianose: flegmasia, TVP, IVC
. Palidez: TVP iliofemoral.
. Manchas: cor vinhosa (síndrome Klippel-Trenaunay)
. Síndrome congênita.
· Edema: Godet ou cacifo visível à compressão digital.
· Alterações tróficas: dermatite, úlceras venosas, lipodermatosclerose
· Necrose: gangrena
· Palpação
· Trajeto venoso
· Veias perfurantes
· Aumento de temperatura: botões varicosos, celulite ou erisipela, tromboflebites.
· Edema: sinal de Godet ou cacifo +
· Frêmitos: FAV.
· Percussão
· Às vezes consegue sentir se a veia está ingurgitada ou não.
· Percussão no trajeto da veia (valvas).
· Manobra de Schuartz
. Consiste na percussão de trajetos venosos dilatados com a ponta dos dedos, enquanto com a outra mão espalmada se percebe a progressão da onda sanguínea.
. Teste dos garrotes
. Manobra para tentar indicar a origem do refluxo para levar (ou não) para a cirurgia.
. Rima-Brodie-Trendelemburg
. A. Paciente de pé e inspecionar bem os trajetos venosos.
. B. Posição dorsal com MMII elevado a 60º
. Garrote – maléolo – raiz da coxa
· C. Paciente em pé (ainda com garrote)
. Dilatação: perfurantes insuficientes e/ou insuficiência da VSP (veia safena parva).
· D. Tira garrote proximal
. Dilata: insuficiência ostial da croça da VSM (veia safena magna).
· Teste de Rima-Brodie-Trendelemburg
. Ausculta
. Manobra de Alípio Correa Neto
. Insuficiência de válvula da croça da safena
. Sopro ao refluxo venoso.
. OBS.: Alípio Correa Neto modificado 🡪 usa o sonar com Doppler.
· Teleangectasias
· Varizes reticulares
· Varizes tronculares
· Tromboflebite superficial
· Dermatite ocre com úlcera em cicatrização
· Úlcera flebopática (venosa)
· Tratamento
. Elastocompressão
. Principal quesito no tratamento das varizes.
. Meia elástica é a 1ª linha de tratamento.
. De 20-30 mmHg
· Ação em 3 doenças: varizes, TVP e linfedema.
. Medicamentoso
. Diosmina-hesperidina
. Aminaftona
. Além de atuar no sistema venoso, tem atuação no sistema linfático também 🡪 boa opção para pacientes que têm linfedema.
· Picnogenol
· Flavonoides
· Ação anti-inflamatória, diminuição da permeabilidade capilar, diminuição da dor das varizes.
· São sintomáticos; porém não atuam na sobrecarga.
· Cirurgia de varizes
· Tratamento de intervenção
· Retirar a veia doente.
. Espuma – Quimioablação
. Tratamento de intervenção.
. Faz a veia fechar.
. Laser endovenoso – Termoablação
. Novo padrão-ouro
. Tratamento de intervenção.
. Desvantagens: custo um pouco maior, não são todos os cirurgiões vasculares que fazem, precisa ter formação em Doppler vascular.
. Eslceroterapia química
. Tratamento mais estético
1. Agentes esclerosantes líquidos
1. Glicose hipertônica
1. Polidocanol
2. É o mesmo agente utilizado na produção da espuma da quimioablação.
2. É uma solução de glicose hipertônica com o polidocanol.
. Ethamolin
· Tecnologia (Doppler/realidade aumentada)
· Doppler: guia muitos procedimentos a serem realizados.
1. VeinViewer: visualiza a veia através de raios IV 🡪 processa a imagem da veia e projeta a veia na mesma localização na pele.
. Microcirurgia de varizes
. Por furinhos com agulha ao longo da veia 🡪 permite retirar veias reticulares.
. Adequada para tratamento de varizes reticulares.
Trombose venosa profunda
· Pode acometer qualquer veia profunda do sistema venoso profundo.
· 90% dos casos tem origem nos MMII.
· 10% nos MMSS, átrio, renal, cava, pélvicas.
· Fatores desencadeantes: tríade de Virchow
. Estase sanguínea
. Hipercoagulabilidade
. Lesão endotelial
· Alto risco de TVP:
. Grandes cirurgias ortopédicas
. Estase, imobilização (no centro cirúrgico ou no pós-operatório); paciente não deambula precocemente)
· Grandes cirurgias
· Câncer
. Fator de hipercoagulabilidade 🡪 trombofilia adquirida.
· Traumatismos raquimedulares
. Leva a uma imobilização 🡪 estase.
· Trombofilias congênitas
· TVP/EP há menos de 2 anos.
. História prévia 🡪 destruição das válvulas leva a uma estase venosa quando existe a recanalização das veias.
· Principais fatores de risco
· Gestação, puerpério, reposição hormonal
· Neoplasias, septicemias, AVC, doença inflamatória
· Idade, obesidade, disfunção cardíaca, IAM
· Varizes, TVP prévia, restrição prolongada ao leito
· Trauma, imobilização, paralisia, grande queimado
· Cateter central, cirurgia prolongada, anestesia geral.
· Sinais e sintomas
· Edema
. Assimétrico de membro inferior agudo
· Empastamento de panturrilha
· Dor
· Dilatação de veias superficiais (veias de Pratt)
. TVP de veias profundas 🡪 sangue busca outro caminho 🡪 veias superficiais 🡪 gera dilatação.
· Sinal de Homans, Bancroft (dor ao apertar panturrilha/ musculatura gastrocnêmica), Bandeira (quando a panturrilha não balança direito; positivo é quando não chacoalha)
· Cianose (“flegmasia alba dollens”, “cerulea”)
· Diagnóstico
. Anamnese (fatores de risco, sintomas)
. Exame físico (sinais clínicos)
. D-dímero (fragmento da lise de fibrina)
. Produto de degradação da fibrina
. Positivo em TVP 🡪 porém não é causa-específica.
· Métodos não-invasivos (Doppler)
. É o mais utilizado.
. Porém é examinador-dependente e aparelho-dependente.
· Métodos invasivos (flebografia)
. Punção venosa 🡪 injeta contraste 🡪 falha de contrastação = veia ocluída.
. Só serve para guiar tratamento.
. Padrão-ouro para diagnóstico de certeza 🡪 porém é menos utilizado por ser invasivo.
. Tem maior acurácia que o Doppler.
· Sinal da Bandeira
· Mobilidade da batata da perna semi-fletida.
· Sinal de Bancroft
· Sinal de Homans
. Faz dorsoflexão 🡪 estira a musculatura gastrocnêmica 🡪 paciente refere dor.
· Tratamento
. Na fase aguda/imediata:
. Drenagem postural
. Anticoagulação
· Medidas gerais
. Repouso + drenagem postural (posição de Trendelemburg)
. Analgesia e anti-inflamatório
. Após regressão do edema, mobilizar paciente.
. Meias elásticas de 30-40 mmHg
· Tratamento clínico
· Anticoagulantes
. Evitar a progressão proximal e distal do trombo
. Profilaxia da embolia pulmonar
.Heparina não fracionada
. Heparina de baixo peso molecular
. Anticoagulantes orais (varfarina X NOACS)
. Varfarina: inibidor da trombina e do fator X ativado.
. Novo anticoagulantes: heparina por via oral.
· Heparina não fracionada
· Paciente hospitalizado
· Bomba de infusão
· TTPa repetidos
· Ação rápida, meia vida curta (90 min.), pico 2/4h
· Inibição da trombina e fator X ativado
· Ataque: 80 UI/kg
· Manutenção: 18 UI/kg/h
· Heparina de baixo peso molecular
· Administração subcutânea
· Fragmentos menores da molécula de heparina
· Ação maior no fator X ativado (4:1)
· Menor risco de sangramento e plaquetopenia
· Dispensa controle de TTPa
· Ação rápida, meia vida 4h, pico 3/5h.
· Anticoagulante oral – Anti-vitamina K
· Ação mais lenta (pleno efeito em 4 dias)
· Derivados cumarínicos ou do warfarin
· 5 mg/dia
· Interações medicamentosas e alimentares
. Paciente precisa comer sempre a mesma porção semanal de alimentos que contém vitamina K.
· Requer monitorização frequente (TP/INR)
· Manejo complexo
· NOACS (novos anticoagulantes)
· APROVADOS para tratamento e prevenção à recorrência de TVP/TEP
· Segurança e eficácia confirmadas em anos de prática clínica
· Rápido início de ação, meia-vida curta e previsível
· Pouca interação medicamentosa
· Manejo menos complexo
· Desvantagem: custo (laboratórios ainda detêm a patente, e há pouca concorrência).
· Tratamento cirúrgico
· Filtro de veia cava inferior
· Paciente que tem contraindicação de anticoagulantes.
· Usa-se o filtro para evitar embolia pulmonar.
· Ligadura de veia cava inferior
· Trombectomia venosa
· Fibrinólise
· Fibronolítico para dissolver o coágulo
· Indicação: paciente jovem com TVP alta (ex. ilíaco-femoral) 🡪 diminui risco de síndrome pós-trombóticas.