_ Síndrome do Pé Diabético e Varizes_

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Síndrome do Pé Diabético
Infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles associadas a alterações
neurológicas e vários graus de doença arterial periférica (DAP) nos membros inferiores.
A alteração do trofismo muscular e da anatomia óssea dos pés causa o surgimento
dos pontos de pressão, enquanto o ressecamento da pele prejudica a elasticidade protetora
cutânea e o prejuízo da circulação local torna a cicatrização mais lenta e ineficaz.
Associadas, essas alterações aumentam o risco de úlceras nos pés, podendo evoluir para
complicações mais graves, como infecções e amputações.
Fisiopatogênese
● Ulceração neuropatia, atuando em consonância com a polineuropatia diabética
(PND) no papel principal;
● Limitação da mobilidade articular;
● Pressão plantar.
Fatores de risco para ulcerações:
● DM > 10 anos e o mau controle glicêmico;
● Fatores psicossociais, depressão, morar sozinho;
● Baixa aderência ao autocuidado da UPD;
● PND deformidades;
● Traumas;
● Doença arterial periférica - DAP;
● Histórico de úlcera e de amputação e de outras enfermidades associadas à doença
renal e retinopatia.
Avaliação clínica e rastreamento
● Identificação do paciente em risco de ulceração;
● A avaliação requer duas medidas extremamente simples:
○ história clínica;
○ exame dos pés.
Associado com DAP
DAP: afeta 50% dos pacientes com DM, sendo cinco a dez vezes mais frequente do que em
não diabéticos;
25 a 50% dos indivíduos podem ser assintomáticos ou apresentar sintomas atípicos, 30%
tem claudicação intermitente e apenas 20% manifestam formas mais graves, evoluindo para
a doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) e isquemia crítica - risco de perda da
extremidade e morte.
Exame físico
Deformidades neuropáticas: dedos em garra ou em martelo, proeminências de metatarsos e
acentuação do arco.
Ferramentas para a avaliação neurológica da pressão plantar:
● Extensômetro ou monofilamento de náilon;
● Teste de 4 áreas plantares: hálux, primeira, terceira e quinta cabeças de metatarsos;
● Diapasão e para a avaliação de sensibilidade vibratória;
● Reflexos de aquileus;
● Observar os pontos de pressão plantar.
A palpação dos pulsos deve ser sempre efetuada.
Métodos diagnósticos não invasivos incluem o índice tornozelo-braço.
Neuropatia de Charcot
A resposta orquestrada pela denervação com implicação no controle neurovascular,
resultando em alteração de fluxo capilar, oxigenação,
Tratamento
Todos os pacientes diabéticos com lesão no pé devem receber atendimento em até 24h.
Qualquer infecção relacionada com lesões em pés de pacientes diabéticos deve ser tratada
de maneira agressiva.
Como conduta inicial, deve-se identificar a lesão (neuropática, neuro isquêmica ou
isquêmica) conforme história e exame clínico.
O passo seguinte consiste em efetuar o diagnóstico clínico de infecção, com base na
presença de sinais ou sintomas de inflamação.
A cultura do fragmento da lesão é feita após a limpeza cirúrgica, sendo conduzida em até
24h.
A prescrição de antibioticoterapia deve basear-se na sensibilidade e na resistência da
microbiota local - comumente usado: amoxicilina com clavulanato e ampicilina.
É feito a cultura de bactérias numa área ‘’limpa’’.
Não há consenso a respeito da ATB (via de uso e tempo de administração.
Para fins práticos:
● Grau leve: recomendação é de 1 semana;
● Grau moderado ou grave: recomendação é de 2 semanas.
Tratamento da ulceração com risco de osteomielite:
➔ Prova óssea (positiva se houver toque do osso com a espátula de metal);
➔ Marcadores inflamatórios: velocidade de hemossedimentação (VHS > 70 mm);
proteína C reativa (PCR elevado)
➔ Radiografia de pé; ressonância magnética (RMN) ou cintilografia com leucócitos
marcados, caso haja dúvida na imagem radiológica.
Prevenção de UPDs:
Educação para indivíduos com DM e seus cuidadores, equipes na atenção básica e
hospitais e centros especializados.
Sistema para identificação de indivíduos com risco de ulceração, com exame anual;
Intervenções para a redução do risco de UPDs.
Importância de Wagner
Valorizou o índice sistólico ou índice isquêmico e o uso do gesso de contato total (CGT);
Valor inferior a 0,45 representa um índice sistólico baixo, com doença vascular obstrutiva
grave e o paciente deve ser encaminhado ao cirurgião vascular.
VARIZES
É uma doença crônica caracterizada por veias tortuosas, dilatadas, que torna-se superficial,
faz saliência na pele e perde sua função e alterações na parede associadas à hipertensão
venosa.
Varizes primárias: desenvolvem-se espontaneamente associando-se a um sistema venoso
profundo normal;
Varizes secundárias: estão relacionadas a trombose venosa profunda, má-formação ou
agenesia do sistema venoso profundo, fístulas arteriovenosas congênitas ou adquiridas.
● Teoria valvar: inversão do fluxo nos vasos comprometidos pela perda da função
valvar;
● Teoria parietal: desproporção entre a pressão venosa e a resistência da parede -
fragilidade das paredes das veias;
● Anastomoses arteriovenosas: comunicações diretas ou indiretas entre artérias e
veias;
● Insuficiência de veias perfurantes: sobrecarga do sistema venoso superficial pelo
fluxo venoso retrógrado.
Hereditariedade:
★ Gênero: maior prevalência sexo feminino, mas que diminui com a idade;
★ Raça: maior prevalência em brancos;
★ Obesidade: agrava as varizes existentes;
★ Gestação e hormônios: redução do tênis venoso precocemente e distensão
venosa;
★ Profissão: fator não comprovado.
Sintomas:
Porcentagem de assintomáticos elevado;
Dor: é o sintoma mais comum, ocasionado pela distensão das paredes das veias. A dor é
caracterizada como; cansaço, principalmente no período da tarde, aliviando com o repouso;
Cãibras;
Edema: aparece de maneira progressivo e piora à tarde.
Prurido.
Exame físico:
Diagnóstico:
Métodos não invasivos:
Pletismografia
Mapeamento Duplex: permite a avaliação funcional e anatômica dos vasos. Permite o
estudo do refluxo através das medidas de tempo de fechamento e da velocidade.
Métodos invasivos:
Flebografia: descendente ou ascendente
Tratamento
Orientações gerais:
● Evitar longos períodos em posição ortostática;
● Obesidade: agrava sintomas e complicações
● Práticas de exercícios;
● Elevar os pés da cama com calços de 15 cm.
Terapia medicamentosa:
Quando na presença e para o alívio dos sintomas.
A maior parte das medicações visam reduzir o extravasamento de líquido pelos capilares,
aumento da musculatura venosa e a peristalse do sistema linfático;
Desvantagem do uso: o custo e retorno dos sintomas com a suspensão.
Terapia compressiva:
Promove externamente o aumento da pressão nos compartimentos superficiais e profundo
das pernas;
Diminui o reflexo superficial direcionando para o profundo, melhora a bomba muscular e
diminui o calibre das veias;
Pode-se usar ataduras elásticas ou menos elásticas.
As meias elásticas podem ser: descanso, suave compressão, média compressão e alta
compressão.
Tratamento Escleroterapia:
Usado nas telangiectasias e vênulas dérmicas dilatadas;
Agente químico como esclerosante;
Escleroterapia com espuma ou convencional;
Crioescleroterapia;
Eletrocauterização;
Laser endovenoso.
Tratamento Cirúrgico:
Indicado: resolução de problema estético e/ou para correção do distúrbio hemodinâmico
provocado pelo refluxo sanguíneo.
A terceira indicação: quando na presença de complicações anteriores.
Avaliação pré-operatória - riscos:
Doenças concomitantes, metabólicas (diabetes) ou cardiológicas, arritmias, hipertensão
não-controlada, infarto recente (menos de 6 meses), pulmonares, neurológicas (AVC).
Risco anestésico.
Tipos de anestesia: geral, bloqueio peridural ou raquidiano e anestesia local.
Planejamento cirúrgico:
A tática ideal a ser empregada é a de que o procedimento mais simples possível, possa
trazer resultado imediato e efetivo.
Tratamento das complicações:
Varicorragia: elevação do membro, compressão digital por 10 minutos, enfaixamento
compressivo, questões sobre a sutura.
Úlcera venosa: repouso,curativo diário ou especiais (hidrogéis, hidrocolóides), bota de
Unna, analgésicos, antibióticos quando indicado.
Varicotromboflebite superficial: diagnóstico clínico, mapeamento com duplex (evitar risco
de TVP associada), membros inferiores elevados, anti-inflamatórios sistêmicos,
heparinóides tópicos, anticoagulantes, compressas quentes. Riscos do tratamento cirúrgico
na sequência devem ser avaliados.
Tratamento com Espuma
Alternativo ao tratamento cirúrgico, quando esta encontra-se em paciente de risco ou
escolha do paciente e/ou cirurgião.
O tratamento com espuma para varizes elimina varizes de maior calibre.
Tratamento por Termoablação
Radiofrequência ou a laser. Só para as safenas.
CEAP – Clínico (C)
C0: Sem sinais
C1: Telangiectasias (até 1mm)
C2: Veias Varicosas
C3: Edema
C4: a – eczema / dermatite ocre/
b – lipodermatosclerosis
C5: Úlcera cicatrizada
C6: Úlcera ativa
C (clínico)/ E (etiologia)/ A (anatomia)/
P (fisiopatologia)
Para operar, segundo o UpToDate, temos as seguintes indicações:
● pacientes com sintomas/sinais persistentes de doença venosa (veias dilatadas,
alteração de pele, úlceras)
● refluxo venoso documentado explicando a origem dos sintomas
Varizes são veias dilatadas e tortuosas que surgem geralmente nas pernas e pés, causando
incômodo estético e sintomas como dor, inchaço e cansaço nas pernas. Essa condição
pode se desenvolver em qualquer pessoa, mas é mais comum em mulheres, pessoas com
mais de 50 anos e em pessoas com histórico familiar de varizes.
Sintomas:
● Veias visíveis e dilatadas nas pernas e pés;
● Dor ou sensação de peso nas pernas;
● Inchaço e sensação de calor nas pernas;
● Cãibras musculares noturnas;
● Prurido (coceira) ou erupções cutâneas na pele próxima às veias varicosas;
● Úlceras nas pernas em casos mais graves.
Causas:
A principal causa das varizes é o mau funcionamento das válvulas dentro das veias. Essas
válvulas ajudam a manter o sangue fluindo na direção correta, isto é, de volta ao coração.
Quando essas válvulas não funcionam adequadamente, o sangue pode se acumular nas
veias, aumentando a pressão e causando o aparecimento das varizes. Alguns fatores que
podem aumentar o risco de desenvolver varizes incluem:
● Idade avançada;
● Sexo feminino;
● Gravidez;
● Obesidade;
● Histórico familiar de varizes;
● Prolongamento da permanência em pé ou sentado.
Tratamentos:
O tratamento das varizes depende da gravidade da condição. Em casos leves, podem ser
adotadas medidas para aliviar os sintomas, como exercícios físicos regulares, elevação das
pernas, uso de meias de compressão e mudanças nos hábitos alimentares. Em casos mais
graves, os tratamentos podem incluir:
● Escleroterapia: um procedimento minimamente invasivo que envolve a injeção de
uma substância química nas veias varicosas para que sejam fechadas e
reabsorvidas pelo organismo;
● Ablação a laser ou radiofrequência: um procedimento minimamente invasivo que usa
laser ou radiofrequência para destruir as veias varicosas;
● Cirurgia de varizes: um procedimento cirúrgico que envolve a remoção das veias
varicosas.
Exames:
O diagnóstico das varizes geralmente é feito por meio de exames físicos e clínicos
realizados por um médico especialista em cirurgia vascular. Em casos mais complexos,
pode ser necessário realizar exames complementares, como:
● Ultrassonografia Doppler: um exame não invasivo que usa ondas sonoras para
avaliar a circulação sanguínea nas veias das pernas;
● Flebografia: um exame invasivo que envolve a injeção de um contraste nas veias
para avaliar o fluxo sanguíneo e identificar veias problemáticas.
É importante procurar ajuda médica se você estiver experimentando quaisquer sintomas de
varizes, pois a condição pode levar a complicações graves, como úlceras nas pernas e
trombose venosa profunda.
Varizes pélvicas
É definida como dor pélvica não menstrual ou não cíclica, com duração há mais de 6
meses, suficientemente intensa para interferir em atividades habituais e que necessita de
tratamento clínico ou cirúrgico.
Síndrome de congestão venosa
É uma dor crônica exacerbada ao permanecer em pé ou durante e após a relação sexual.
As varizes pélvicas são veias dilatadas que surgem principalmente no sexo feminino,
afetando o útero e pode afetar o resto do sistema chamado de síndrome de congestão
pélvica.
Fatores de risco:
Pode ocorrer em qualquer um;
Mulheres que tiveram uma ou mais gestações são mais propensas, pelos hormônios
produzidos durante a gravidez.