Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke - UpToDate

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19/07/2023 14:15 Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke - UpToDate
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Trombectomia mecânica para acidente vascular cerebral isquêmico agudo
INTRODUÇÃO
A restauração oportuna do fluxo sanguíneo cerebral usando terapia de reperfusão é a manobra mais eficaz para salvar o tecido cerebral
isquêmico que ainda não está infartado. Há uma janela estreita durante a qual isso pode ser realizado, pois o benefício da reperfusão
diminui com o tempo.
Este tópico revisará o uso da trombectomia mecânica (MT) para AVC isquêmico agudo. A abordagem da terapia de reperfusão para AVC
isquêmico agudo, incluindo o uso de terapia trombolítica intravenosa (ativador de plasminogênio tecidual recombinante ou tPA), é
revisada em outro lugar. (Consulte "Abordagem da terapia de reperfusão para AVC isquêmico agudo" e "Terapia trombolítica intravenosa
para AVC isquêmico agudo: uso terapêutico" .)
VISÃO GERAL DA TERAPIA DE REPERFUSÃO
Para pacientes elegíveis com acidente vascular cerebral isquêmico agudo, a terapia trombolítica intravenosa com alteplase ou
tenecteplase é a terapia de primeira linha, desde que o tratamento seja iniciado dentro de 4,5 horas desde a última vez que o paciente
®
�������: Jamary Oliveira-Filho, MD, MS, PhD, Owen B Samuels, MD
�������� �� �����: José Biller, MD, FACP, FAAN, FAHA, Alejandro A Rabinstein, MD
������ �������: John F Dashe, MD, PhD
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por pares é concluído.
Revisão da literatura atual até:  junho de 2023.
Última atualização deste tópico:  30 de junho de 2023.
https://www.uptodate.com/
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-reperfusion-therapy-for-acute-ischemic-stroke?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/intravenous-thrombolytic-therapy-for-acute-ischemic-stroke-therapeutic-use?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/alteplase-drug-information?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/tenecteplase-drug-information?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/contributors
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/contributors
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/contributors
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/contributors
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estava bem ( tabela 1 ). Como o benefício depende do tempo, é fundamental tratar os pacientes o mais rápido possível; os pacientes
elegíveis devem receber terapia trombolítica intravenosa sem demora, mesmo se a trombectomia mecânica (MT) estiver sendo
considerada. (Consulte "Terapia trombolítica intravenosa para acidente vascular cerebral isquêmico agudo: uso terapêutico" .)
A MT é indicada para pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo devido a uma oclusão de grande artéria na circulação
anterior, que podem ser tratados dentro de 24 horas a partir do último momento em que se sabe que estão bem (ou seja, na linha de
base neurológica), independentemente de receberem ou não terapia trombolítica intravenosa para o mesmo evento de AVC isquêmico,
conforme discutido nas seções a seguir.
Duas questões podem limitar o uso clínico generalizado de MT. Primeiro, apenas cerca de 10 por cento dos pacientes com AVC isquêmico
agudo têm uma oclusão proximal de grandes artérias na circulação anterior e se apresentam cedo o suficiente para se qualificar para MT
dentro de 6 horas [ 1-4 ], enquanto aproximadamente 9 por cento dos pacientes que se apresentam na 6 - a janela de tempo de 24 horas
pode se qualificar para MT [ 5 ]. Em segundo lugar, apenas alguns centros de AVC têm recursos e experiência suficientes para administrar
essa terapia [ 6]. No entanto, os pacientes elegíveis devem receber tratamento padrão com trombólise intravenosa se forem para
hospitais onde a trombectomia não é uma opção, e aqueles com AVC de circulação anterior qualificado por oclusão de grandes artérias
devem então ser transferidos, se possível, para centros de AVC terciários nos quais trombectomia intra-arterial está disponível, uma
estratégia chamada "drip and ship" [ 7 ].
SELEÇÃO DO PACIENTE
Pacientes com AVC isquêmico causado por oclusão proximal de grandes artérias na circulação anterior são candidatos à trombectomia
mecânica (MT) intra-arterial se apresentarem ou puderem ser transferidos rapidamente para um centro de AVC com experiência no uso
de terapia de segunda geração stent retrievers para AVC isquêmico agudo. A TM intra-arterial pode ser usada em adição ao tratamento
com trombólise intravenosa usando alteplase ou tenecteplase . O tratamento com MT deve ser iniciado o mais rápido possível e não deve
ser adiado para avaliar a resposta ao ativador de plasminogênio tecidual intravenoso (tPA).
O tratamento com trombólise intravenosa antes da MT também é conhecido como terapia de ponte. A eficácia potencial da terapia de
ponte em comparação com MT sozinha é revisada separadamente. (Consulte "Abordagem da terapia de reperfusão para AVC isquêmico
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F71462&topicKey=NEURO%2F115663&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/intravenous-thrombolytic-therapy-for-acute-ischemic-stroke-therapeutic-use?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/1-4
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/5
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/6
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/7
https://www.uptodate.com/contents/alteplase-drug-information?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/tenecteplase-drug-information?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-reperfusion-therapy-for-acute-ischemic-stroke?sectionName=IVT%20followed%20by%20MT&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&anchor=H3233570024&source=see_link#H3233570024
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agudo", seção sobre 'IVT seguido de MT' .)
Quem tratar  —  Para pacientes com AVC isquêmico agudo, recomendamos o tratamento com MT intra-arterial, independentemente de
o paciente ter recebido ou não tratamento com terapia trombolítica intravenosa, se as seguintes condições forem atendidas (algoritmo 1
) :
Esta recomendação se aplica quando a trombectomia é realizada em um centro de AVC com experiência adequada no uso de terapia
endovascular. O benefício pode ser mais provável para pacientesque iniciam o tratamento dentro de 6 horas, ou quando a imagem
confirma a presença de tecido cerebral recuperável (por exemplo, uma incompatibilidade pelos critérios DAWN ou DEFUSE 3) para
pacientes que iniciam o tratamento no período de 6 a 24 horas janela. (Consulte 'Benefício com uma incompatibilidade clínica ou tecidual
definida por imagem' abaixo.)
Considerações adicionais
A imagem cerebral usando tomografia computadorizada (TC) sem contraste ou ressonância magnética ponderada em difusão (DWI)
exclui hemorragia e é consistente com um Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) ≥3. (Consulte 'Papel do método
ASPECTS' abaixo.)
●
A angiografia por TC (CTA) ou angiografia por RM (ARM) demonstra uma oclusão proximal de grandes vasos na circulação anterior
como causa do AVC isquêmico.
●
O paciente tem um déficit neurológico persistente e potencialmente incapacitante; algumas diretrizes exigem uma pontuação da
Escala de AVC dos Institutos Nacionais de Saúde (NIHSS) ( tabela 2 ) de ≥6 pontos ( calculadora 1 ) [ 8 ].
●
A trombectomia pode ser iniciada dentro de 24 horas a partir da última vez em que o paciente estava bem.●
Seleção com CTP ou DWI/PWI usando análise automatizada do núcleo do infarto – Em centros de AVC com recursos avançados
de imagem, usando imagens de perfusão por TC (CTP) ou DWI com ressonância magnética ponderada por perfusão (PWI),
juntamente com análise automatizada de imagens de software para determinar volume de infarto, pacientes com AVC isquêmico
agudo de circulação anterior devido à oclusão de grandes vasos podem ser selecionados para MT se tiverem tecido cerebral
●
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-reperfusion-therapy-for-acute-ischemic-stroke?sectionName=IVT%20followed%20by%20MT&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&anchor=H3233570024&source=see_link#H3233570024
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F141874&topicKey=NEURO%2F115663&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F61698&topicKey=NEURO%2F115663&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/calculator-national-institutes-of-health-stroke-scale-nihss-score-in-adults?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/8
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recuperável, com uma incompatibilidade entre uma área relativamente maior de isquemia (ou seja, tecido cerebral hipoperfundido)
e uma área menor de infarto núcleo (isto é, tecido cerebral lesado irreversivelmente). Os estudos DAWN e DEFUSE 3 selecionaram
pacientes para tratamento além de 6 horas usando esses métodos. Pacientes com pouco ou nenhum tecido cerebral recuperável
foram excluídos da MT nesses estudos. (Ver'Benefício com uma incompatibilidade clínica ou tecidual definida por imagem' abaixo e
"Neuroimagem de acidente vascular cerebral agudo", seção sobre 'Incompatibilidade e tecido cerebral recuperável' .)
No entanto, com o aumento da experiência e evidências de ensaios clínicos, a necessidade de CTP ou DWI/PWI para selecionar
pacientes para MT na janela de tempo tardia (6 a 24 horas) não é mais considerada essencial [ 9 ] .
Seleção sem análise automatizada do núcleo do infarto – Em centros de AVC sem CTP ou determinação automatizada do volume
de infarto, pacientes com AVC isquêmico agudo de circulação anterior devido à oclusão de grandes vasos podem ser selecionados
para MT por vários métodos baseados em evidências:
●
A presença de um grande núcleo isquêmico (por exemplo, definido por um ASPECTS 3 a 5 ou um volume central ≥50 mL)
(consulte 'Papel do método ASPECTS' abaixo e 'Benefício para grandes infartos centrais' abaixo)
•
Fluxo colateral preservado por CTA no território isquêmico (ver 'Benefício com fluxo colateral' abaixo e "Neuroimagem do AVC
agudo", seção 'Fluxo sanguíneo colateral' )
•
Comorbidades – É improvável que pacientes com comorbidades graves antes do início do AVC (por exemplo, incapacidade grave
preexistente, expectativa de vida inferior a seis meses) se beneficiem da MT, principalmente se tiverem um grande infarto central.
No entanto, os achados de um estudo observacional sugerem que os pacientes com incapacidade leve ou moderada pré-AVC,
definida por uma pontuação modificada da Escala de Rankin (mRS) (tabela 3) de 2 ou 3, têm uma probabilidade semelhante de
recuperação ao seu nível de função pré-AVC após o tratamento com MT em comparação com pacientes que são independentes no
início do estudo [ 10 ].
●
Trombólise intravenosa prévia – Muitos pacientes elegíveis para MT serão tratados com terapia trombolítica intravenosa usando
alteplase ou tenecteplase antes da MT. Os pacientes que não são candidatos à terapia trombolítica intravenosa ainda podem ser
tratados com MT se forem elegíveis de acordo com os critérios descritos aqui e acima (consulte ' Quem tratar' acima). Por exemplo,
●
https://www.uptodate.com/contents/neuroimaging-of-acute-stroke?sectionName=Mismatch%20and%20salvageable%20brain%20tissue&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&anchor=H1101379518&source=see_link#H1101379518
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/9
https://www.uptodate.com/contents/neuroimaging-of-acute-stroke?sectionName=Collateral%20blood%20flow&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&anchor=H2110623076&source=see_link#H2110623076
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F75411&topicKey=NEURO%2F115663&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/10
https://www.uptodate.com/contents/alteplase-drug-information?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/tenecteplase-drug-information?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
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Quem não tratar  —  Embora a elegibilidade para MT tenha se expandido desde 2015, com estudos mostrando benefícios da MT na
janela de tempo de 6 a 24 horas usando vários critérios de seleção diferentes (consulte ' Benefício do tratamento posterior (6 a 24 horas)'
abaixo) , ainda existem cenários em que o tratamento pode ser inútil, se não perigoso. Não trataríamos pacientes com MT que tivessem
qualquer um dos seguintes achados clínicos e de imagem ( algoritmo 1 ):
Decisões individualizadas  -  A decisão de empregar MT precisa ser cuidadosamente individualizada para pacientes com AVC de
circulação anterior que não correspondem precisamente a todos os critérios de inclusão ou exclusão listados acima. Os exemplos
incluem pacientes com evidências de imagem de tecido cerebral recuperável que estão além da janela de tempo de 24 horas [ 12,13 ],
com oclusão de vaso médio distal (por exemplo, artéria cerebral anterior além do segmento A1, artéria cerebral média além do
segmento M2 proximal) [ 14,15 ], ou com AVC menor (NIHSS ≤5) [ 16 ]. Quanto menos graves forem os déficits do AVC, mais difícil se
torna a decisão do tratamento porque há mais a perder no caso de uma hemorragia sintomática.
Papel do método ASPECTS  —  O ASPECTS foi desenvolvido para fornecer um método simples e confiável de avaliação de alterações
isquêmicas na tomografia computadorizada de crânio, a fim de identificar pacientes com AVC agudo que provavelmente não terãouma
recuperação independente, apesar do tratamento trombolítico [ 17 ] . O método ASPECTS também foi adotado para avaliar a extensão da
pacientes com endocardite infecciosa, que é uma contra-indicação para trombólise intravenosa, ainda podem ser submetidos à MT
se elegíveis [ 11 ].
Presença de uma grande hipodensidade estabelecida na TC de crânio além das alterações isquêmicas precoces mais sutis avaliadas
por ASPECTS. (Consulte 'Papel do método ASPECTS' abaixo.)
●
Nenhuma penumbra isquêmica (ou seja, nenhuma incompatibilidade sugerindo nenhum tecido cerebral recuperável) em CTP ou
DWI/PWI se esses estudos forem realizados, particularmente se o núcleo do infarto for grande. No entanto, fazer CTP ou
ressonância magnética (MRI) antes da MT não é indispensável, mesmo em pacientes com ASPECTOS baixos na TC.
●
Presença de um grande infarto central (por exemplo, definido por ASPECTS 3 a 5 ou imagem mostrando um volume central ≥50 mL)
e comorbidades graves pré-AVC (por exemplo, incapacidade grave preexistente, como mRS 4 a 5, ou expectativa de vida inferior a
seis meses).
●
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F141874&topicKey=NEURO%2F115663&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/12,13
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/14,15
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/16
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/17
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/11
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isquemia na DWI; a capacidade de detectar alterações isquêmicas precoces por ASPECTS foi semelhante em TC sem contraste e DWI [ 18
].
EFICÁCIA DA TROMBECTOMIA MECÂNICA
ASPECTOS Originais (território MCA) – O valor ASPECTS é calculado a partir de dois cortes axiais CT padrão; um ao nível do tálamo
e gânglios da base, e um rostral aos gânglios da base ( figura 1 ) [ 17,19 ].
●
O método ASPECTS divide o território da artéria cerebral média (MCA) em 10 regiões de interesse.•
As estruturas subcorticais recebem três pontos: um para cada núcleo caudado, lentiforme e cápsula interna.•
O córtex MCA recebe sete pontos:•
Quatro desses pontos vêm do corte axial da TC no nível dos gânglios da base, com um ponto para o córtex insular e um
ponto para cada uma das regiões M1, M2 e M3 (anterior, lateral e posterior do córtex MCA).
-
Três pontos vêm do corte da TC rostral aos gânglios da base, com um ponto cada para as regiões M4, M5 e M6 (anterior,
lateral e posterior do córtex MCA).
-
Um ponto é subtraído para uma área de alteração isquêmica precoce, como edema focal ou hipoatenuação parenquimatosa, para
cada uma das regiões definidas.
Portanto, uma tomografia computadorizada normal sem alteração isquêmica tem um valor de ASPECTS de 10 pontos, enquanto a
alteração isquêmica difusa em todo o território da MCA dá um valor de 0.
ASPECTOS da circulação posterior – O pc-ASPECTS subtrai um ponto para cada lesão isquêmica (direita ou esquerda) do tálamo,
hemisfério cerebelar ou território da artéria cerebral posterior e dois pontos para cada lesão no mesencéfalo ou ponte [ 20,21 ] .
Um pc-ASPECTS normal tem um valor de 10 pontos; escores mais baixos indicam maior extensão do infarto.
●
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/18
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F72190&topicKey=NEURO%2F115663&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/17,19
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/20,21
19/07/2023 14:15 Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke - UpToDate
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O tratamento intra-arterial precoce (dentro de 24 horas) com dispositivos de trombectomia mecânica (MT) de segunda geração é seguro
e eficaz para reduzir a incapacidade e é superior ao tratamento padrão com trombólise intravenosa isolada para o tratamento de AVC
isquêmico agudo causado por uma grande artéria documentada oclusão na circulação anterior proximal ( figura 2 e figura 3 ).
Curso de circulação anterior
Benefício do tratamento precoce (dentro de 6 horas)
Estudos de referência demonstrando benefício – Cinco estudos multicêntricos, randomizados, controlados (MR CLEAN [ 22,23 ],
ESCAPE [ 24 ], SWIFT PRIME [ 25 ], EXTEND-IA [ 26 ] e REVASCAT [ 27 ]) demonstraram que o tratamento intra-arterial com
dispositivos MT de segunda geração é seguro e eficaz para reduzir a incapacidade e é superior ao tratamento padrão com
trombólise intravenosa isolada para acidente vascular cerebral isquêmico causado por uma oclusão documentada de grandes
artérias na circulação anterior proximal [ 1,28-34 ] . O número necessário para tratar (NNT) para uma pessoa adicional alcançar a
independência funcional nesses estudos variou de aproximadamente 3 a 7,5 [ 22-27,35].
●
Quando os resultados positivos do ensaio MR CLEAN foram anunciados no final de 2014 [ 22 ], os ensaios restantes (ESCAPE [ 24 ],
SWIFT PRIME [ 25 ], EXTEND-IA [ 26 ] e REVASCAT [ 27 ]) foram interrompidos antecipadamente com base em análises de eficácia
interinas positivas. Todos esses ensaios incluíram populações de pacientes sobrepostas, mas não idênticas, e tiveram resultados
geralmente semelhantes.
Esses estudos incluíram pacientes com oclusão de grandes artérias proximais na circulação anterior como causa do AVC isquêmico
que poderiam iniciar o tratamento (punção femoral) dentro de 6 horas após o início dos sintomas. Eles excluíram pacientes com
grandes infartos centrais, restringindo a elegibilidade a pacientes com um Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) ≥6 ou
um volume central de infarto <50 mL conforme determinado por perfusão de TC (CTP) ou ressonância magnética ponderada por
difusão (DWI) e RM ponderada por perfusão (PWI). No entanto, ensaios randomizados subsequentes mostraram que a MT também
leva a melhores resultados funcionais para pacientes com um grande núcleo isquêmico. (Consulte 'Benefício para grandes infartos
centrais' abaixo.)
Meta-análise HERMES – Na meta-análise HERMES desses ensaios, com dados agrupados em nível de paciente para 1.287
indivíduos, a taxa de independência funcional (ou seja, uma pontuação de 0 a 2 na Escala de Rankin modificada [mRS] de 90 dias)
●
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F116247&topicKey=NEURO%2F115663&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F116248&topicKey=NEURO%2F115663&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/22,23
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/24
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/25
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/26
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/27
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/1,28-34
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/22-27,35
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/22https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/24
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/25
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/26
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/27
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Benefício do tratamento tardio (6 a 24 horas)  —  MT também é eficaz quando usado de 6 a 24 horas para pacientes selecionados por
várias estratégias diferentes. Essas estratégias incluem imagem que confirma a presença de tecido cerebral recuperável (por exemplo,
uma incompatibilidade de tecido conforme definido pelos critérios DAWN ou DEFUSE 3), ou demonstra um grande infarto central ou
demonstra fluxo colateral (por CTA [angiografia por TC]) ipsilateral a o hemisfério isquêmico.
Assim, a seleção de pacientes para MT na janela de tempo tardia (6 a 24 horas) pode ser feita usando apenas TC sem contraste como
uma alternativa à imagem avançada com CTP ou DWI/PWI [ 44-46 ] .
Benefício com uma incompatibilidade clínica ou tecidual definida por imagem  -  MT melhora os resultados para pacientes com
acidente vascular cerebral isquêmico agudo devido à oclusão da carótida intracraniana ou da artéria cerebral média proximal (MCA) que
foi significativamente maior para o grupo de intervenção em comparação com o grupo de controle (46 versus 27 por cento, odds
ratio [OR] 2,35, IC 95% 1,85-2,98) [ 28]. Da mesma forma, MT levou a incapacidade significativamente reduzida, conforme indicado
por uma melhora de ≥1 ponto no mRS em 90 dias (OR ajustado 2,49, IC 95% 1,76-3,53). A MT foi benéfica em uma ampla gama de
subgrupos de pacientes, incluindo idade ≥80 anos, alta gravidade inicial do AVC e aqueles não tratados com terapia trombolítica
intravenosa. Não houve diferença significativa entre os grupos MT e controle para taxas de hemorragia intracraniana sintomática
ou mortalidade em 90 dias.
Outros estudos demonstrando benefícios – Vários estudos adicionais (THERAPY [ 36 ], PISTE [ 37 ], EASI [ 38 ] e RESILIENT [ 39 ])
também tiveram estimativas pontuais sugerindo melhores resultados funcionais para pacientes tratados com MT. O estudo
RESILIENT, conduzido em 12 hospitais públicos no Brasil, mostrou que a MT pode ser eficaz em um país com recursos de saúde
limitados [ 39 ].
●
Estudos anteriores falharam em mostrar benefícios – Estudos anteriores (SYNTHESIS Expansion [ 40 ], IMS III [ 41 ] e MR RESCUE
[ 42 ]) falharam em mostrar benefícios para o tratamento intra-arterial de AVC isquêmico agudo, em parte porque eles usaram
métodos mais antigos dispositivos de trombectomia de geração, que eram menos propensos a atingir a reperfusão (consulte
'Dispositivos' abaixo) e porque não exigiam imagens de vasos de rotina para confirmar uma oclusão de artéria grande como a
causa do acidente vascular cerebral [ 43 ].
●
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/44-46
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/28
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/36
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/37
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/38
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/39
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/39
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/40
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/41
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/42
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/43
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https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/print?search=trombectomia carotídea&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 9/46
atendem aos critérios do estudo DAWN para um perfil de incompatibilidade clínica ou ao DEFUSE 3 critérios de estudo para um perfil de
incompatibilidade de perfusão alvo [ 47 ].
Estudo DAWN – O estudo aberto DAWN envolveu 206 adultos com acidente vascular cerebral isquêmico agudo, cuja condição de
saúde era conhecida pela última vez 6 a 24 horas antes; todos tiveram um acidente vascular cerebral causado por oclusão da artéria
carótida interna intracraniana (ICA) ou MCA proximal e tiveram uma incompatibilidade clínica entre a gravidade do déficit
neurológico, conforme medido pela National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS; pontuação mediana 17 em linha de base) e o
volume do infarto, conforme medido por análise automatizada de software usando DWI/PWI ou CTP (mediana de
aproximadamente 8 mL) [ 48]. Aproximadamente 55 por cento dos pacientes no estudo tiveram um AVC "desperto" (ou seja, eles
eram conhecidos pela última vez antes de ir para a cama e os sintomas do AVC foram notados pela primeira vez ao acordar). Os
pacientes foram aleatoriamente designados para trombectomia mais tratamento padrão ou apenas para tratamento padrão
(controle). O ensaio foi interrompido precocemente para eficácia na primeira análise interina. As seguintes observações foram
anotadas:
●
Aos 90 dias, a taxa de independência funcional, definida por uma pontuação de 0 a 2 no mRS, foi maior para o grupo de
trombectomia em comparação com o grupo de controle (49 versus 13 por cento, diferença ajustada de 33 por cento, 95% CI 24-
44). O NNT para um paciente adicional para alcançar a independência funcional foi de 3. Todas as outras medidas de resultados
de eficácia também favoreceram a trombectomia.
•
Não houve diferença significativa entre os grupos trombectomia e controle na taxa de hemorragia intracraniana sintomática (6 e
3 por cento) ou mortalidade (19 e 18 por cento).
•
Os critérios de elegibilidade para o estudo DAWN foram os seguintes [ 48 ]:
O tratamento pode ser iniciado (punção femoral) dentro de 6 a 24 horas da última vez que se sabe que está bem•
Falha ou contraindicação para terapia trombolítica intravenosa com alteplase ou tenecteplase•
Um déficit no NIHSS ( tabela 2 ) de ≥10 pontos ( calculadora 1 )•
Sem incapacidade significativa pré-AVC: pontuação basal mRS ≤1•
Infarto basal envolvendo menos de um terço do território da MCA na TC ou RM•
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/47
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/48
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/48
https://www.uptodate.com/contents/alteplase-drug-information?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/tenecteplase-drug-information?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F61698&topicKey=NEURO%2F115663&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/calculator-national-institutes-of-health-stroke-scale-nihss-score-in-adults?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
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Oclusão arterial intracraniana da ACI ou segmento M1 da MCA•
Uma incompatibilidade do núcleo clínico de acordo com a idade:•
Idade ≥80 anos: NIHSS ≥10 e um volume de infarto <21 mL-
Idade <80 anos: NIHSS 10 a 19 e um volume de infarto <31 mL-
Idade <80 anos: NIHSS ≥20 e um volume de infarto <51 mL-
Estudo DEFUSE 3 – O estudo aberto DEFUSE 3 inscreveu pacientes com AVC isquêmico devido à oclusão da ACM proximal ou ACI
que estavam bem pela última vez 6 a 16 horas antes [ 49]. Os pacientes deveriam ter uma incompatibilidade de perfusão alvo
caracterizada por um tamanho de infarto de <70 mL e uma proporção de volume de tecido isquêmico para volume de infarto de
≥1,8, conforme medido por processamento de software automatizado de imagens DWI/PWI ou CTP. O estudo DEFUSE 3 foi
interrompido precocemente para eficácia após designar aleatoriamente 182 pacientes para trombectomia mais tratamento padrão
ou apenas para tratamento padrão. Aproximadamente metade dos pacientes no estudo teve um AVC "desperto". Os pacientes
designados para trombectomia foram tratados com stent retrievers ou cateteres de aspiração. Aos 90 dias, a porcentagem de
pacientes funcionalmente independentes, definida como um escore mRS de 0 a 2, foi maior com a terapia endovascular em
comparação com a terapia médica isolada (45 versus 17 por cento, diferença de 28 por cento), e, portanto, o NNT para um paciente
adicional alcançar a independência funcional foi de 3,6. Houve também uma tendência de menor mortalidade com terapia
endovascular (14 versus 26 por cento). Não houve diferença significativa entre os grupos na taxa de hemorragia intracraniana
sintomática (7 e 4 por cento) ou eventos adversos graves (43 e 53 por cento).
●
Os critérios de elegibilidade para DEFUSE 3 foram os seguintes [ 49 ]:
O tratamento pode ser iniciado (punção femoral) dentro de 6 a 24 horas da última vez que se sabe que está bem•
Um déficit no NIHSS ( tabela 2 ) de ≥6 pontos ( calculadora 1 )•
Apenas leve ou nenhuma incapacidade pré-AVC: pontuação basal mRS ≤2•
Oclusão arterial da ACI cervical ou intracraniana (com ou sem lesões em tandem da ACM) ou do segmento M1 da ACM
demonstrada na angiografia por RM (ARM) ou CTA
•
Um perfil de incompatibilidade alvo em CTP ou DWI/PWI definido como um volume de núcleo isquêmico <70 mL, uma proporção
de incompatibilidade (o volume da lesão de perfusão dividido pelo volume do núcleo isquêmico) > 1,8 e um volume de
•
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/49
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/49
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F61698&topicKey=NEURO%2F115663&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/calculator-national-institutes-of-health-stroke-scale-nihss-score-in-adults?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
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As limitações desses estudos incluem a interrupção precoce, o que pode superestimar os efeitos do tratamento. No entanto, esta
desvantagem é pelo menos parcialmente compensada pelo tamanho do efeito relativamente grande demonstrado nos ensaios e
metanálises [ 48-50 ].
Embora não sejam definitivas, as evidências de um estudo retrospectivo de pacientes com oclusão de grandes vasos da circulação
anterior apresentando-se na janela de tempo de 6 a 24 horas que não atenderam aos critérios de inclusão DAWN ou DEFUSE 3
descobriram que o tratamento com MT (n = 102), realizado a critério do neurointervencionista, foi associado a maiores chances de um
incompatibilidade (volume de perfusão lesão menos o volume do núcleo isquêmico) >15 mL
Idade 18 a 90 anos•
Estudo AURORA – O estudo AURORA analisou dados agrupados em nível de paciente de 505 indivíduos de seis estudos
randomizados controlados de MT, incluindo DAWN e DEFUSE 3, que incluíram pacientes inscritos além de 6 horas depois de
saberem que estavam bem e que receberam tratamento com um stent retriever de segunda geração [ 50]. Aos 90 dias, o MT levou
a taxas mais altas de independência nas atividades da vida diária, definidas por um mRS de 0 a 2, em comparação com a melhor
terapia médica isolada (45,9 versus 19,3 por cento, risco relativo ajustado [RR] 2,19, IC 95% 1,44 -3,34, redução de risco absoluto
26,6 por cento). O NNT para uma pessoa adicional alcançar a independência funcional no AURORA foi de aproximadamente 4. Os
grupos MT e de melhor tratamento médico tiveram taxas semelhantes de mortalidade (16,5 versus 19,3 por cento) e hemorragia
intracerebral sintomática (5,3 versus 3,3 por cento).
●
Os investigadores do AURORA também compararam os resultados entre três subgrupos: primeiro, pacientes (n = 295) que
preencheram os critérios para um perfil de incompatibilidade clínica, conforme usado no estudo DAWN; em segundo lugar,
pacientes (n = 359) que preencheram os critérios para um perfil de incompatibilidade de perfusão alvo, conforme usado no estudo
DEFUSE 3; e terceiro, pacientes (n = 132) com um perfil de incompatibilidade indeterminado devido à ausência de um estudo
adequado de perfusão por TC ou RM [ 51]. Aos 90 dias, o MT levou à redução da incapacidade tanto para o subgrupo de
incompatibilidade clínica (OR 3,57, IC 95% 2,29-5,57) quanto para o subgrupo de incompatibilidade de perfusão alvo (OR 3,13, IC
95% 2,10-4,66). É importante ressaltar que o benefício foi significativo em ambos os subgrupos durante toda a janela de tempo de 6
a 24 horas. Houve uma tendência de benefício para pacientes com perfil indeterminado que não alcançou significância estatística
(OR 1,59, IC 95% 0,82-3,06).
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/48-50
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/50
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/51
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resultado funcional melhorado em três meses em comparação com o tratamento médico sozinho (n = 88), conforme medido por uma
mudança no escore mRS (OR comum ajustado 1,46, IC 95% 1,02 -2.10) [ 52 ].
Benefício para infartos de grandes núcleos  —  MT melhora os resultados para pacientes com AVC isquêmico agudo de circulação
anterior devido à oclusão de grandes vasos que têm um grande núcleo isquêmico (por exemplo, definido por um ASPECTS 3 a 5 ou por
um volume de núcleo ≥50 mL), como mostrado por ensaios controlados randomizados, incluindo RESCUE-Japan LIMIT [ 53 ], SELECT2 [ 54
] e ANGEL-ASPECT [ 55 ]. Apesar das diferenças no desenho, etnia do paciente, localização geográfica e critérios de imagem, todos os três
estudos mostraram benefício da trombectomia para pacientes com grandes AVCs isquêmicos tratados dentro de 24 horas a partir do
último momento em que se sabia que estavam bem [ 56 ] .
Os resultados positivos do ensaio RESCUE-Japan LIMIT levaram a análises interinas que determinaram a eficácia dos ensaios SELECT2 e
ANGEL-ASPECT [ 53-55 ]. Ambos os ensaios foram interrompidos precocemente, o que pode resultar em superestimação dos efeitos do
tratamento. No entanto, essa preocupação é parcialmente mitigada pelo benefício consistente da trombectomia demonstrado em todos
os três ensaios. Em uma meta-análise de 2023 desses três ensaios, a independência funcional (ou seja, uma pontuação mRS de 0 a 2) foi
mais provável com a trombectomia em comparação com o tratamento médico isolado (23,5 versus 9,0 por cento,RR 2,59, IC 95% 1,89-
3,57) [ 57 ]. O NNT para uma pessoa adicional alcançar a independência funcional (ou seja, uma pontuação mRS de 0 a 2) foi de
aproximadamente 7.
Observe que todos os três ensaios incluíram pacientes com déficits de AVC muito graves no início do estudo e incluíram muito poucos
octogenários ou os excluíram completamente. Apesar do benefício da MT, a maioria desses pacientes ficou com incapacidade
substancial; nos braços MT em SELECT2 e ANGEL-ASPECT em 90 dias, o escore mRS mediano foi 4. No entanto, MT agora deve ser
considerado o padrão para pacientes com déficits muito incapacitantes, mesmo que tenham grande núcleo isquêmico.
Estudo RESCUE-Japan LIMIT – O requisito anterior de um pequeno núcleo de infarto como critério para elegibilidade para MT foi
contestado pela primeira vez em 2022 pelos resultados do estudo RESCUE-Japan LIMIT, que inscreveu 203 pacientes (18 anos de
idade ou mais) com isquemia aguda acidente vascular cerebral devido a uma oclusão proximal de MCA ou ICA e um baixo ASPECTS
de 3 a 5 na TC ou DWI, consistente com um grande núcleo de infarto (consulte ' Papel do método ASPECTS' acima) [ 53]. Os
pacientes foram distribuídos aleatoriamente em uma proporção de 1:1 para terapia endovascular com cuidados médicos ou apenas
cuidados médicos; os pacientes inscritos estavam dentro de 6 horas após a última hora conhecida como boa (n = 145) ou dentro de
●
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/52
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/53
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/54
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/55
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/56
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/53-55
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/57
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/53
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https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/print?search=trombectomia carotídea&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 13/46
6 a 24 horas após a última hora conhecida como boa se a RM de recuperação de inversão atenuada por fluidos (FLAIR) não mostrou
alteração de sinal (n = 58), sugerindo infarto muito recente.
Aos 90 dias, mais pacientes tiveram um resultado "bom", definido por uma pontuação mRS de 0 a 3, no grupo de terapia
endovascular em comparação com o grupo de cuidados médicos (31,0 versus 12,7 por cento, RR 2,43, IC 95% 1,35-4,37) [ 53 ]. Para
o resultado de um mRS de 0 a 2 (ou seja, independência funcional), houve uma tendência de benefício com a terapia endovascular
(14 versus 7,8 por cento, RR 1,79, IC 95% 0,78-4,07). O grupo endovascular teve uma taxa não significativamente maior de
hemorragia intracraniana sintomática (9 versus 4,9 por cento, RR 1,84, 95% CI 0,64-5,29) e uma taxa mais alta de qualquer
hemorragia intracraniana (58 versus 31,4 por cento, RR 1,84, 95% CI 1,33- 2.58).
As limitações deste estudo incluem preocupações sobre generalização além da população japonesa e números relativamente
pequenos de pacientes no subgrupo de tratamento de 6 a 24 horas [ 53 ].
Estudo SELECT2 – Este estudo envolveu pacientes adultos de 18 a 85 anos de idade com um núcleo isquêmico grande, definido por
um ASPECTS de 3 a 5 ou um volume central de ≥50 mL [ 54]. Havia 31 locais participantes nos Estados Unidos, Canadá, Europa,
Austrália e Nova Zelândia. Os pacientes foram aleatoriamente designados para trombectomia mais cuidados médicos (n = 178) ou
apenas cuidados médicos (n = 174) dentro de 24 horas a partir do último momento em que se sabia que estavam bem. A idade
mediana foi de 66,5 anos, o NIHSS mediano foi de 19 e o tempo mediano para randomização foi de 9,3 horas. O julgamento foi
interrompido cedo para eficácia. Aos 90 dias, houve uma mudança na distribuição dos escores mRS em direção a melhores
resultados para o grupo de trombectomia (OR 1,51, IC 95% 1,20-1,89). A independência funcional (ou seja, uma pontuação mRS de 0
a 2) também foi mais provável com a trombectomia (20 por cento, versus 7 por cento com cuidados médicos, RR 2,97, IC 95% 1,60-
5,51). A mortalidade foi semelhante para os grupos de trombectomia e cuidados médicos (38,4 versus 41,5 por cento). A
hemorragia intracraniana sintomática ocorreu em apenas um paciente no grupo de trombectomia e em dois no grupo de cuidados
médicos. A piora neurológica precoce foi mais frequente com a trombectomia (24,7 versus 15,5 por cento) e foi associada a um
maior tamanho do infarto inicial e a piores resultados. Complicações processuais, incluindo dissecção e perfuração de vasos
cerebrais, afetaram aproximadamente 20 por cento dos pacientes no grupo de trombectomia.
●
Ensaio ANGEL-ASPECT – Este estudo inscreveu pacientes de 18 a 80 anos de idade com um grande núcleo isquêmico, definido por
um ASPECTS de 3 a 5 ou um volume central de infarto de 70 a 100 mL [ 55]. O estudo foi conduzido em 46 centros de AVC na China.
●
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/53
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/53
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/54
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/55
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Benefício com fluxo colateral  -  MT melhora os resultados para pacientes que preservaram o fluxo colateral por CTA no território
isquêmico, conforme demonstrado pelo estudo MR CLEAN-LATE [ 58]. O ensaio recrutou 535 adultos apresentando na janela de tempo
de 6 a 24 horas com um AVC agudo de circulação anterior devido à oclusão de grandes vasos que tiveram algum grau de fluxo colateral
no território MCA do hemisfério afetado por CTA monofásica ou o arterial fase de CTA multifásica; pacientes elegíveis para MT por
estudos DAWN ou DEFUSE 3 foram excluídos. Os pacientes inscritos foram designados aleatoriamente em uma proporção de 1:1 para MT
ou sem MT (controle). A idade mediana foi de 74 anos, a pontuação mediana do NIHSS foi de 10, a mediana de ASPECTS foi de 9 e 8 nos
grupos de tratamento e controle, respectivamente, e o tempo mediano para randomização foi de aproximadamente 11,5 horas. Aos 90
dias, a independência funcional (uma pontuação mRS de 0 a 2) foi alcançada por mais pacientes no grupo de trombectomia em
comparação com o grupo de controle (39 versus 34 por cento), mas a diferença perdeu significância estatística (OR 1,54, 95% CI 0,98-
2,43). O grupo trombectomia teve melhores resultados em comparação com o grupo controle pela mediana mRS (3 versus 4) e uma
mudança na distribuição dos escores mRS favorecendo a trombectomia (OR 1,67, 95% CI 1,20-2,32). A mortalidade foi menor no grupo
de trombectomia, mas a diferença não foi estatisticamente significativa (24 versus 30 por cento, OR 0,72, IC 95% 0,44-1,18), enquanto a
hemorragia intracraniana sintomática foi mais frequente no grupo de trombectomia (7 versus 4 por cento, OR 4,59, IC 95% 1,49-14,10).
Estudos anteriores também sugeriram que o estado de fluxo colateral moderado a bom na CTA é útil para identificar pacientes que
provavelmente se beneficiarão da MT [ 8,24,59,60 ].
AVC de circulação posterior  —  Embora os benefícios sejam incertos, a MT pode ser uma opção de tratamento razoável para pacientes
com AVCisquêmico agudo causado por oclusão da artéria basilar, artérias vertebrais ou artérias cerebrais posteriores quando realizada
Os pacientes foram aleatoriamente designados para trombectomia mais tratamento médico (n = 231) ou apenas tratamento
médico (n = 225). A idade mediana foi de 68 anos, o NIHSS mediano foi de 16 e o tempo mediano para randomização foi de 7,6
horas. O julgamento foi interrompido cedo para eficácia. Aos 90 dias, houve uma mudança na distribuição dos escores mRS em
direção a melhores resultados para o grupo de trombectomia (OR 1,37, IC 95% 1,11-1,69). A independência funcional (ou seja, uma
pontuação mRS de 0 a 2) foi mais provável para o grupo de trombectomia em comparação com o grupo de tratamento médico (30,0
versus 11,6 por cento, OR 2,62, IC 95% 1,69-4,06). A mortalidade foi semelhante para os grupos de trombectomia e cuidados
médicos (21,7 versus 20 por cento). O grupo de trombectomia teve uma taxa numérica mais alta de hemorragia intracraniana
sintomática (6.
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/58
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/8,24,59,60
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em centros com experiência adequada [ 8,61- 67 ].
Oclusão da artéria basilar  —  Há evidências de qualidade moderada de que a MT é benéfica para pacientes de ascendência chinesa
que podem ser tratados dentro de 24 horas de AVC moderado a grave (uma pontuação NIHSS ≥10) causado por uma oclusão da artéria
basilar se a circulação posterior ASPECTOS ( pc-ASPECTS) é consistente com uma extensão limitada de isquemia [ 68,69 ].
Estudo ATTENTION – O estudo ATTENTION avaliou pacientes da China com AVC moderado a grave (com um NIHSS ≥10) devido à
oclusão da artéria basilar que estavam dentro de 12 horas do tempo estimado de início do AVC e tinham um grau limitado de
alteração isquêmica precoce, como quantificado pelo pc-ASPECTS [ 68]. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em uma
proporção de 2:1 para cuidados médicos mais trombectomia endovascular ou apenas cuidados médicos (controle). No início do
estudo, a pontuação mediana do NIHSS foi de 24 em cada grupo. Aproximadamente um terço dos pacientes em cada grupo
recebeu trombólise intravenosa. Aos 90 dias, a taxa de bom estado funcional (ou seja, uma pontuação mRS de 0 a 3) foi maior no
grupo de trombectomia em comparação com o grupo de controle (46 versus 23%, RR ajustado 2,06, 95% CI 1,46-2,91) e a taxa de
mortalidade foi menor no grupo de trombectomia (37 versus 55 por cento, RR 0,66, IC 95% 0,52-0,82). A taxa de independência
funcional (ou seja, uma pontuação mRS de 0 a 2) também foi maior no grupo de trombectomia (33 versus 11 por cento, RR 3,17, IC
95% 1,84-5,46), e os resultados para a maioria dos desfechos secundários favoreceram a trombectomia. A hemorragia intracraniana
sintomática ocorreu em 5 por cento dos casos no grupo de trombectomia versus nenhum no grupo de controle. A MT foi associada
a complicações do procedimento em 14% dos pacientes, incluindo uma morte causada por perfuração arterial.
●
Estudo BAOCHE – O estudo BAOCHE da China avaliou pacientes dentro de 6 a 24 horas após o início do AVC devido à oclusão da
artéria basilar [ 69]. Os pacientes foram designados aleatoriamente em uma proporção de 1:1 para MT mais cuidados médicos
apenas com cuidados médicos. O estudo foi interrompido logo após uma análise interina sugerir a superioridade da trombectomia.
No início do estudo, o NIHSS mediano foi de 20 para o grupo de trombectomia e 19 para o grupo de controle. A taxa de trombólise
intravenosa foi de 14 por cento no grupo de trombectomia e 21 por cento no grupo controle. Aos 90 dias, a taxa de bom estado
funcional (ou seja, uma pontuação mRS de 0 a 3) foi maior no grupo de trombectomia em comparação com o grupo de controle (46
versus 24 por cento, RR 1,81, IC 95% 1,26-2,60) e a taxa de independência funcional (ou seja, uma pontuação mRS de 0 a 2) também
foi maior no grupo de trombectomia (39 versus 14 por cento, RR 2,64, IC 95% 1,54-4,50). Houve uma tendência de menor
mortalidade em 90 dias favorecendo o grupo trombectomia (31 versus 42 por cento, RR 0,75, IC 95% 0,54-1,04). A hemorragia
●
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/8,61-67
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/68,69
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/68
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/69
19/07/2023 14:15 Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/print?search=trombectomia carotídea&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 16/46
Os resultados dos estudos ATTENTION e BAOCHE não são generalizáveis para todos os pacientes com AVC da artéria basilar. A população
chinesa tem taxas mais altas de doença aterosclerótica intracraniana de grandes artérias em relação a outras populações, e muitos
pacientes nos grupos de trombectomia de ambos os estudos também foram tratados com angioplastia e/ou colocação de stent na
artéria basilar. As baixas taxas de tratamento com trombólise intravenosa em ambos os ensaios podem ter reduzido as taxas de bons
resultados, afetando particularmente os grupos de controle e enviesando os resultados em favor da trombectomia.
Ensaios anteriores também foram limitados por questões metodológicas. Um estudo randomizado (BEST) comparando o tratamento
endovascular (MT) com o tratamento médico padrão para pacientes com oclusão vertebrobasilar aguda que poderia ser tratada em oito
horas foi interrompido precocemente devido ao recrutamento lento e alta taxa de crossover após a inscrição de 131 pacientes [ 61 ] . Em
comparação com o tratamento médico padrão, os pacientes designados para terapia endovascular tiveram taxas semelhantes de
resultado favorável e mortalidade em 90 dias por análise de intenção de tratar. O estudo BASICS de 300 pacientes com AVC isquêmico
agudo atribuído à oclusão da artéria basilar não encontrou diferença estatisticamente significativa nos resultados da terapia
endovascular em comparação com a terapia médica [ 63]. No entanto, houve uma tendência não significativa de benefício com o
tratamento endovascular em ambos os ensaios [ 61,63 ].
Ensaios clínicos randomizados maiores em populações mais diversas são necessários para avaliar a eficácia da terapia endovascular para
AVC de circulação posterior devido à oclusão de grandes artérias.
PROCEDIMENTO
Visão geral  —  Anestesia geral ou sedação consciente podem ser usadas para o procedimento, dependendo da preferência e
experiência local. (Veja 'Anestesia' abaixo.)
O cateterismo é comumente realizado com punção da artéria femoral. O cateter é guiado até a artéria carótida interna (ICA) e além até o
local da oclusão da grande artéria intracraniana. O stent retriever é então inserido através do cateter para alcançar o coágulo. O stent
intracraniana sintomática ocorreu mais frequentemente no grupo de trombectomia (6 versus 1 por cento, RR 5,18, IC 95% 0,64-
42,18). Complicações processuais ocorreram em 11% do grupo de trombectomia.
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/61
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/63
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/61,63
19/07/2023 14:15 Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/print?search=trombectomiacarotídea&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 17/46
retriever é implantado e agarra o coágulo, que é removido quando o dispositivo é puxado para trás. O objetivo inicial é atingir a
reperfusão, definida por uma perfusão modificada de Thrombolysis in Cerebral Infarction (mTICI) grau 2b (reperfusão anterógrada de
mais da metade no território arterial alvo a jusante) ou grau 3 (reperfusão anterógrada completa do território arterial alvo a jusante) (
tabela 4 ), o mais cedo possível [ 8,70]. Em uma meta-análise de cinco estudos que avaliaram o tratamento dentro de 6 horas após o
início dos sintomas, mais de 500 pacientes receberam trombectomia mecânica (MT) e reperfusão substancial (pontuação mTICI de 2b ou
3) foi alcançada em 71% desse grupo [ 34 ] .
Após o procedimento, a maioria dos centros monitora os pacientes em uma unidade de terapia intensiva até que estejam estáveis.
Dispositivos  —  Tanto os stent retrievers de segunda geração quanto os dispositivos de aspiração por cateter podem ser usados para
MT. A escolha entre eles depende principalmente da experiência e disponibilidade locais [ 71 ]. Em alguns casos, o tratamento usando
stent retrievers e técnicas de aspiração em combinação pode ser apropriado.
Recuperadores de stent – Vários dispositivos MT são aprovados nos Estados Unidos e na Europa para remoção de coágulos em
pacientes com AVC isquêmico agudo devido à oclusão de grandes artérias. Isso inclui os dispositivos Merci Retriever e Penumbra
System de primeira geração, o dispositivo de restauração de fluxo Solitaire de segunda geração e o Trevo Retriever e o Tigertriever
de terceira geração. Os dispositivos Merci e Penumbra de primeira geração podem aumentar as taxas de recanalização em
pacientes cuidadosamente selecionados, mas sua utilidade clínica para melhorar os resultados após o AVC não foi comprovada [ 72-
74 ]. Quando comparados diretamente com o Merci retriever em pequenos ensaios randomizados, os dispositivos de
neurotrombectomia Solitaire e Trevo de segunda geração alcançaram taxas de reperfusão significativamente mais altas e melhores
resultados para os pacientes [ 75,76]. Em um estudo de braço único, o dispositivo Tigertriever alcançou taxas de reperfusão mais
altas, melhorou os resultados dos pacientes e teve resultados de segurança semelhantes em comparação com controles históricos
de estudos dos dispositivos Solitaire e Trevo [ 77 ] .
●
À luz desses dados e dos ensaios de trombectomia positiva discutidos acima [ 22,24-27 ], que usaram preferencialmente os
dispositivos de segunda geração, apenas os dispositivos de segunda geração ou posteriores devem ser usados para tratar
pacientes com AVC isquêmico agudo.
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F116431&topicKey=NEURO%2F115663&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/8,70
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/34
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/71
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/72-74
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/75,76
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/77
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/22,24-27
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https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/print?search=trombectomia carotídea&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 18/46
Um estudo encontrou uma tendência a taxas mais altas de reperfusão quase total ou total para stent retriever combinado mais aspiração
em comparação com stent retriever sozinho, mas a diferença não atingiu significância estatística (64,5 versus 57,9 por cento, diferença
de risco 6,6 por cento, 95% CI - 3,0 a 16,2) [ 81 ].
Anestesia  —  Tanto a anestesia monitorada (também chamada de sedação consciente) quanto a anestesia geral podem ser usadas para
sedação de procedimento durante a MT. A técnica anestésica deve ser escolhida com base nos fatores de risco individuais do paciente,
preferências e experiência institucional [ 8 ]. (Consulte "Anestesia para terapia endovascular para acidente vascular cerebral isquêmico
agudo em adultos", seção 'Escolha da técnica anestésica: anestesia geral versus cuidados anestésicos monitorados' .)
O tipo de anestesia usada para MT em pacientes com AVC isquêmico pode ter algum impacto nos resultados de curto e longo prazo,
conforme analisado em detalhes separadamente. (Consulte "Anestesia para terapia endovascular para acidente vascular cerebral
isquêmico agudo em adultos", seção 'Literatura comparando anestesia geral com cuidados anestésicos monitorados ou sedação
consciente' .)
Dispositivos de aspiração de cateter – Dispositivos de aspiração de cateter são outra opção para MT. Este método emprega um
cateter para aspirar o trombo como primeira abordagem para a realização da trombectomia; se a aspiração sozinha não atingir a
reperfusão após uma ou mais passagens, um stent retriever pode ser inserido através do cateter para completar a trombectomia.
●
Cada vez mais evidências sugerem que os dispositivos de aspiração por cateter podem atingir taxas de revascularização [ 36,78 ] e
bom resultado funcional [ 79,80 ] semelhantes às taxas alcançadas com stent retrievers de segunda geração. O estudo aberto e
multicêntrico COMPASS designou aleatoriamente 270 pacientes dentro de 6 horas após o início dos sintomas para MT com
aspiração por cateter como tratamento de primeira passagem ou stent retriever de primeira linha [ 79]. Aos 90 dias, um bom
resultado funcional (escala de Rankin modificada [mRS] de 0 a 2) foi alcançado por um número semelhante de pacientes em cada
grupo de tratamento (52 versus 50 por cento para aspiração de primeira passagem e stent retriever de primeira linha,
respectivamente), indicando que a aspiração de primeira passagem não foi inferior ao tratamento de primeira linha com stent
retriever. Além disso, a eficácia secundária e as medidas de resultados angiográficos não diferiram entre os grupos de tratamento e
não houve diferenças significativas na mortalidade, hemorragia intracraniana sintomática ou outros resultados de segurança.
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/81
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/8
https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-endovascular-therapy-for-acute-ischemic-stroke-in-adults?sectionName=CHOICE%20OF%20ANESTHETIC%20TECHNIQUE%3A%20GENERAL%20ANESTHESIA%20VERSUS%20MONITORED%20ANESTHESIA%20CARE&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&anchor=H2150156279&source=see_link#H2150156279
https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-endovascular-therapy-for-acute-ischemic-stroke-in-adults?sectionName=Literature%20comparing%20general%20anesthesia%20with%20monitored%20anesthesia%20care%20or%20conscious%20sedation&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&anchor=H2559664668&source=see_link#H2559664668
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/36,78
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/79,80
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/79
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https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/print?search=trombectomia carotídea&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 19/46
Risco de antitrombóticos periprocedimentos—  Não há indicação para uso rotineiro de antitrombóticos periprocedimentos. Com
base nos resultados do estudo MR CLEAN-MED, o uso de aspirina periprocedimento ou heparina não fracionada em pacientes
submetidos à terapia endovascular para AVC isquêmico agudo aumenta o risco de transformação hemorrágica sintomática e pode
aumentar o risco de resultados piores [ 82 ]. No entanto, agentes antitrombóticos podem ser indicados em casos específicos (por
exemplo, se um stent for implantado ou se houver embolia distal).
Controle da pressão arterial  —  A pressão arterial sistólica (PAS) de admissão não parece afetar o benefício da MT, conforme mostrado
pela meta-análise HERMES de sete estudos com dados individuais de 1.753 pacientes aleatoriamente designados para MT ou tratamento
padrão (controle) [ 83]. A meta-análise encontrou uma associação não linear entre a PAS de admissão e o resultado funcional medido
pelo mRS, com um ponto de inflexão em uma PAS de 140 mmHg. PAS de admissão acima de 140 mmHg foram associadas a piores
resultados funcionais e maiores taxas de mortalidade. No entanto, não houve interação entre a PAS de admissão e o efeito do MT. Aos 90
dias, a mediana de mRS foi menor (ou seja, o resultado funcional foi melhor) com MT tanto para pacientes com PAS de admissão <140
mmHg (mediana de mRS 2, versus 3 para controles) quanto para pacientes com PAS de admissão ≥140 mmHg (mediana mRS 3, versus 4
para controles). O benefício da MT para uma mudança em direção a um melhor resultado funcional mRS ordinal também foi semelhante
para pacientes com PAS de admissão <140 mmHg (OR comum ajustado 2,06, IC 95% 1,56-2,71) e pacientes com PAS de admissão ≥140
mmHg (OR 1,84, IC 95% 1,46-2,31).
Sugerimos manter a PAS entre 150 e 180 mmHg antes da reperfusão; A PAS ≥150 mmHg pode ser útil para manter o fluxo sanguíneo
colateral adequado durante o tempo em que a grande artéria permanece ocluída [ 8,24 ]. Alguns especialistas sugerem não usar anti-
hipertensivos antes da reperfusão, a menos que a PAS exceda 200 mmHg para pacientes não tratados com trombólise intravenosa, ou a
menos que a PAS exceda 185 mmHg para pacientes candidatos à trombólise intravenosa [ 84 ] .
No entanto, a faixa ideal de pressão arterial com MT não está bem definida e não há benefício comprovado de redução agressiva da
pressão arterial após a reperfusão [ 8,85-88 ]. Evidências anteriores apoiaram manter a PAS <160 a 170 mmHg para pacientes com
reperfusão bem-sucedida (ou seja, mTICI 2b ou 3) e direcionar a PAS de 170 mmHg para pacientes com reperfusão menos bem-sucedida
(ou seja, mTICI 0 a 2a) [ 84 ] . Outros relatórios sugeriram direcionar a PAS para <140 mmHg após uma reperfusão bem-sucedida [ 48,89
]. Uma redução mais intensa da pressão arterial (por exemplo, direcionar a PAS <120 mmHg) pode ser prejudicial, particularmente em
populações asiáticas onde a prevalência de aterosclerose de grandes artérias é alta [ 90,91 ].
https://www.uptodate.com/contents/aspirin-drug-information?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/heparin-unfractionated-drug-information?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/82
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/83
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/8,24
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/84
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/8,85-88
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/84
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/48,89
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/90,91
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https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/print?search=trombectomia carotídea&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 20/46
Muitos pacientes submetidos a MT foram tratados com terapia trombolítica intravenosa (ativador de plasminogênio tecidual
recombinante ou tPA) nas primeiras horas após o início dos sintomas de AVC e devem ser tratados de acordo, com pressão arterial
sistólica/diastólica mantida em ≤180/105 mmHg durante e por 24 horas após a infusão de alteplase ou injeção de tenecteplase ; uma
pressão arterial mais elevada pode aumentar o risco de hemorragia em regiões isquêmicas do cérebro, mesmo quando agentes
trombolíticos não são usados. (Consulte "Terapia trombolítica intravenosa para acidente vascular cerebral isquêmico agudo: uso
terapêutico", seção sobre 'Manejo da pressão arterial' .)
Efeitos adversos  -  No estudo MR CLEAN, os sinais clínicos de um novo AVC isquêmico em um território vascular diferente dentro de 90
dias de tratamento foram mais comuns no grupo intra-arterial em comparação com nenhuma terapia endovascular (5,6 versus 0,4 por
cento) [ 22 ] . Eventos adversos sérios relacionados ao dispositivo são incomuns, mas incluem hematoma e pseudoaneurisma no local de
acesso, perfuração arterial e dissecção arterial [ 24-27 ]. Vasoespasmo intraprocedimento transitório também é incomum, mas às vezes é
tratado.
A MT em geral não está associada a taxas aumentadas de hemorragia intracraniana sintomática (sICH) ou mortalidade. Em uma meta-
análise de cinco ensaios, com dados agrupados em nível de paciente para 1.287 indivíduos, não houve diferença significativa entre a
população de intervenção e a população de controle para sICH de 90 dias (4,4 versus 4,3 por cento) ou mortalidade (15 versus 19 por
cento) [ 28 ].
Evidências limitadas sugerem que a anticoagulação recente com um antagonista oral da vitamina K (AVK), mas não um anticoagulante
oral direto (DOAC), pode aumentar o risco de sICH ou mortalidade para pacientes submetidos a MT [ 92,93 ] . Em uma meta-análise de
2022 de 15 estudos não randomizados, o uso de AVK em comparação com o não uso de anticoagulante oral foi associado a um risco
aumentado de sICH (8,4 versus 6,5 por cento, OR 1,49, 95% CI 1,10-2,02) e mortalidade (32,8 versus 24,2 por cento , OR 1,67, 95% CI 1,35-
2,06), enquanto o uso de DOAC em comparação com o uso de anticoagulante oral não foi associado a nenhum risco aumentado de sICH
(2,7 versus 5,9 por cento, OR 0,80, 95% CI 0,45-1,44) ou mortalidade (26,9 versus 23,0 por cento, OR 1,27, IC 95% 0,96-1,70) [ 92 ].
Abordagem para lesões em tandem  -  Quinze a 30 por cento dos pacientes elegíveis para MT apresentam lesões em tandem
caracterizadas por estenose ou oclusão da artéria carótida extracraniana e uma oclusão intracraniana de grandes vasos ipsilateral a
jusante [ 22,24,27,94 ]. A MT é direcionada à revascularização da oclusão intracraniana, mas a melhor abordagem para o manejo da lesão
carotídea extracraniana é incerta [ 94,95 ]. As opções incluem tratamento agudo da lesão carotídea extracraniana com colocação de stent
https://www.uptodate.com/contents/alteplase-drug-information?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/tenecteplase-drug-information?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/intravenous-thrombolytic-therapy-for-acute-ischemic-stroke-therapeutic-use?sectionName=Management%20of%20blood%20pressure&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&anchor=H2033684512&source=see_link#H2033684512
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/22
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/24-27
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/28
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/92,93https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/92
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/22,24,27,94
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/94,95
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https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/print?search=trombectomia carotídea&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 21/46
(anterógrado ou retrógrado), angioplastia isolada ou tromboaspiração isolada, versus adiamento ou ausência de revascularização da
lesão extracraniana da artéria carótida (figura 4 ) [ 96]. As opções de revascularização adiadas incluem eventual endarterectomia
carotídea ou implante de stent na artéria carótida. (Consulte "Manejo da doença aterosclerótica carotídea sintomática" .)
Os dados disponíveis de estudos observacionais sugerem que o stent carotídeo agudo para pacientes com lesões em tandem
submetidos a MT está associado a uma taxa mais alta de resultados favoráveis em 90 dias em comparação com nenhum stent [ 97,98 ] .
Uma análise de subgrupo de um estudo sugere ainda que o implante de stent está associado a melhores resultados em pacientes com
lesões carotídeas causadas por aterosclerose, mas não em pacientes com lesões carotídeas causadas por dissecção [ 98 ] .
Terapia de resgate para MT com falha  -  Aproximadamente 8 a 30 por cento dos pacientes não conseguem atingir reperfusão
substancial com MT, com falha definida por pontuações mTICI ( tabela 4 ) de 2a ou menos [ 28,99-101 ]. Em tais casos, a terapia de
resgate urgente com angioplastia intracraniana/stent, inibidores intravenosos de glicoproteína IIb/IIIa ou inibidores intravenosos do
receptor P2Y12 às vezes é tentada [ 99 ]. Dados observacionais limitados sugerem que essas intervenções são seguras [ 99,102 ], mas
faltam estudos prospectivos e a abordagem ideal é incerta.
O stent intracraniano é a opção mais bem estudada [ 103-105 ]. O estudo SAINT retrospectivo e multicêntrico de pacientes que falharam
em MT comparou aqueles que receberam stent de resgate agudo (n = 107) com pacientes pareados pelo escore de propensão que não
receberam stent de resgate (n = 107) [ 103]. Aos 90 dias, o stent de resgate foi associado a uma mudança para taxas mais baixas de
incapacidade na distribuição geral da pontuação mRS (ajustada OR 3,74, IC 95% 2,16-6,57), maior independência funcional (34,6 versus
6,5 por cento, OR 10,91, IC 95% 4,11-28,92), diminuição da mortalidade (29,9 versus 43,0 por cento, OR 0,49, 95% CI 0,25-0,94) e taxas
comparáveis de hemorragia intracraniana sintomática (7,5 versus 11,2 por cento, OR 0,87, 95% CI 0,31-2,42). Esses resultados são
limitados pelo desenho retrospectivo e amplos intervalos de confiança, e mais estudos são necessários para determinar o benefício
dessa intervenção para MT com falha.
Trombólise intra-arterial adjuvante  —  Alguns pacientes apresentam desfechos clínicos ruins após MT, apesar da reperfusão bem-
sucedida (ou seja, uma trombólise modificada no infarto cerebral [mTICI] 2b ou 3) da grande artéria alvo; uma explicação possível, mas
controversa, é a reperfusão prejudicada persistente da microcirculação (o fenômeno "no-reflow") [ 106,107 ]. O estudo Chemical
Optimization of Cerebral Embolectomy (CHOICE) investigou o uso de trombólise intra-arterial adjunta com alteplase para tratar trombos
persistentes hipotéticos na microcirculação após MT angiograficamente bem-sucedida [ 108]. Aos 90 dias, mais pacientes alcançaram um
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F133185&topicKey=NEURO%2F115663&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/96
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https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/98
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F116431&topicKey=NEURO%2F115663&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&rank=1%7E150&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/99
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/99,102
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/103-105
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/103
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/106,107
https://www.uptodate.com/contents/alteplase-drug-information?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/108
19/07/2023 14:15 Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke - UpToDate
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/print?search=trombectomia carotídea&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1 22/46
resultado neurológico excelente (uma pontuação mRS de 0 a 1) com alteplase intra-arterial em comparação com placebo (59 versus 40,4
por cento, redução do risco absoluto ajustado de 18,4 por cento, IC de 95% 0,3-36,4 por cento). Não houve risco aumentado de
hemorragia intracraniana ou mortalidade com alteplase intra-arterial.
As limitações do estudo CHOICE incluem interrupção precoce (devido ao recrutamento lento e incapacidade de obter placebo), o que
pode levar à superestimação dos efeitos do tratamento, pequeno número de pacientes (e resultantes amplos intervalos de confiança
com um limite inferior de apenas 0,3 por cento de redução absoluta do risco) , e o protocolo que permite a interrupção prematura (e,
portanto, potencial subdosagem) da infusão intravenosa de alteplase começou antes do início da trombectomia [ 108,109 ]. Assim, o
benefício dessa abordagem requer confirmação em estudos maiores.
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões selecionadas em todo o mundo são fornecidos
separadamente. (Consulte "Links de diretrizes da sociedade: AVC em adultos" .)
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
Eficácia da trombectomia mecânica – O tratamento intra-arterial precoce com trombectomia mecânica (MT) é seguro e eficaz para
reduzir a incapacidade e é superior ao tratamento padrão com trombólise intravenosa isolada para AVC isquêmico causado por
uma oclusão documentada de grandes artérias na circulação anterior proximal. (Consulte 'Eficácia da trombectomia mecânica'
acima.)
●
Seleção de pacientes para AVC de circulação anterior●
Quem tratar – Para pacientes com AVC isquêmico agudo, recomendamos o tratamento com MT intra-arterial ( algoritmo 1 ),
independentemente de o paciente ter recebido ou não tratamento com terapia trombolítica intravenosa, se as seguintes
condições forem atendidas ( Grau 1B ):
•
https://www.uptodate.com/contents/alteplase-drug-information?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke/abstract/108,109
https://www.uptodate.com/contents/society-guideline-links-stroke-in-adults?search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&topicRef=115663&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F141874&topicKey=NEURO%2F115663&search=trombectomia%20carot%C3%ADdea&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/grade/2?title=Grade%201B&topicKey=NEURO%2F115663
19/07/2023