doencas orificiais

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Marcela Barbosa Hércules 
DOENÇAS ORIFÍCIAIS 
DOENÇA HEMORROIDÁRIA 
DOENÇA DEGENERATIVA 
Perda do tecido de sustentação 
Hiperfluxo arterial – SANGUE PREDOMINANTE ARTERIAL 
(ramos distais da artéria retal superior e drenam para veia 
cava inferior, através da veia pudenda). 
Hipertonia do esfíncter interno? Pode haver diminuído a 
drenagem venosa. 
As hemorroidas são coxins altamente especializados no 
canal anal, composto por sinusoides, vênulas e arteríolas, 
entremeados por tecido conjuntivo e elástico. 
Coxins têm importância na continência anal, no mecanismo 
de vedação anal e no aumento da pressão aos esforços. São 
ancoradas na musculatura retal por ul tecido de 
sustentação, denominada musculo de Treitz. 
Proteção dos esfíncteres. 
As principais são geralmente três, duas à direita e uma à 
esquerda. 
Sempre há sintomas decorrentes de alterações nas 
hemorroidas, como sangramento, dilatação, prolapso e 
trombose. 
É diferente de varizes retais, normalmente presente em 
paciente com hipertensão portal. 
FATORES RELACIONADOS 
Hábitos higienodietéticos 
Aumento da pressão abdominal 
Ortostatismo 
Predisposição individual 
Esforço evacuatório 
Outros fatores relacionados são os associados ao hiperfluxo 
arterial e ao fluxo venoso retrógado - gera dilatação 
anormal e distorção vascular, reação inflamatória 
envolvendo a parede vascular e tecido conjuntivo 
circundante, além de ulceração da mucosa. 
Ingurgitamento vascular resultante das falhas de 
relaxamento do Esfincter interno do Ânus durante a 
defecação. 
SINAIS E SINTOMAS 
Dilatação 
Prolapso 
Sangramento 
Trombose 
CLASSIFICAÇÃO 
Hemorroidas internas – acima da linha pectínea. São 
irrigadas pelas artérias hemorroidárias superiores, medias e 
inferiores. São recobertas de tecido endodérmico, e por 
isso, não tem sensibilidade à dor. 
Hemorroidas externas – distalmente a linha pectínea, em 
posição subcutânea. São irrigadas pelas artérias 
hemorroidárias inferiores. São recobertas por epitélio 
estratificado originário do ectoderma. Notará no exame 
físico que os coxins são revestidos por pele. 
Hemorroidas mistas 
CLASSIFICAÇÃO DE GOLIGHER – HEMORROIDAS 
INTERNAS 
GRAU I 
Sangramento anal sem prolapso. 
GRAU II 
Prolapso hemorroidário com retorno espontâneo. 
GRAU III 
Prolapso hemorroidário que requer redução manual. 
GRAU IV 
Prolapso hemorroidário constante irredutível. 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Varizes do reto 
Marcela Barbosa Hércules 
Procidência – prolapso total do reto 
DIAGNÓSTICO 
HEMORRÓIDAS INTERNAS 
Sangramento – hematoquezia (sangue vivo rutilante) 
Indolor 
Geralmente sem anemia aguda 
Queixa do prolapso 
O toque retal não se presta ao diagnóstico de hemorroidas, 
mas é muito útil no diagnostico diferencial de outras 
afecções, como nos casos de tumor e na avaliação do tônus 
anal. 
QUEM DEVE TER TRATAMENTO CLÍNICO? 
Todos os pacientes! 
Quando a cirurgia não é desejável. 
Casos mais leves. 
Trombose hemorroidária. 
CORREÇÃO DA CONSTIPAÇÃO 
Fibras – 20 a 25 g/dia 
Líquidos – 1,5 a 2 l/dia 
Laxantes – psyllium, metilcelulose, lactulose. 
Atividade física 
Não inibir o desejo de evacuação 
DIMINUIR O TEMPO NO VASO SANITÁRIO 
DIMINUIR O ESFORÇO EVACUATÓRIO 
BANHOS DE ASSENTO 
Água morna 40°C - 10 a 15 min, 3/4x/dia – promove a 
melhor do edema, relaxamento muscular. 
SUPOSITÓRIOS, CREMES E POMADAS 
Anestésicos 
Anti-inflamatórios 
Antitrombóticos 
Miorrelaxantes 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
10-20% dos sintomáticos 
INDICAÇÕES 
Trombose de repetição 
Hemorroidas internas, graus III e IV 
Insucesso do tratamento clinico 
CIRURGIA EM VIGÊNCIA DE TROMBOSE 
CONSERVADOR 
Risco maior de complicações pós-operatórias, como: 
estenose anal, hemorragia, sepse perianal. 
CIRÚRGICO 
48 horas iniciais 
Resultados semelhantes à hemorroidectomia eletiva 
Encurtamento do período de doença 
TIPOS DE CIRURGIAS 
TÉCNICAS EXCISIONAIS (HEMORROIDECTOMIA) 
Abertas – Milligan morgan 
Fechadas – Ferguson – fechamento das feridas operatórias 
com sutura continua de fio absorvível, possui cicatrização 
mais rápida, pouca secreção local, menor incidência de 
defeitos cicatriciais. 
Mistas – Obando 
TÉCNICAS NÃO EXCISIONAIS 
Técnica de longo ou anopexia mecânica (PPH) – 
grampeador circular. Muito bom para prolapsos 
hemorroidários grau II, III e IV. Contraindicado nos casos de 
trombose hemorroidária, prolapso de apenas um mamilo e 
alguns casos de prolapso grau IV. 
Desarterialização hemorroidária transanal (THD) 
FÍSTULAS ANORRETAIS 
A oclusão da cripta pode acontecer por resíduos 
alimentares ou fecais ou edema pós-traumatico (teoria 
criptoglandular), levando a deficiência de drenagem da 
glândula relacionada a essa cripta e infecção local. 
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Pode estar relacionada com DII, hidradenite supurativa, 
tuberculose, neoplasias e doença actínia. Também podem 
ocorrer após hemorroidectomia ou esfincterotomia. 
CLASSIFICAÇÃO DE PARKS 
A – interesfincteriana – MAIS COMUM 
B – transesfincteriana 
C – supraesfincteriana 
D – extraesfincteriana 
 
CLASSIFICAÇÃO MAIS UTILIZADA ATUALMENTE 
Simples x Complexa 
 
DESCREVER – ORIENTAÇÃO ANATÔMICA 
Linha media anterior como 12 horas 
 
 
 
 
REGRA DE GOODSALL – IDENTIFICAÇÃO DE 
TRAJETO 
 
As fistulas posteriores possuem forma arciforme e drenam 
para cripta linha média posterior. 
As fistulas anteriores possuem forma retilínea e drenam 
para cripta mais próxima. 
TRATAMENTO 
Fistulotomia com ou sem sedenho é o tratamento ideal 
para fistulas simples. 
Fistulotomia em tempo único – padrão ouro – pode ter 
muita incontinência. 
Fistulotomia com sedenho – drenos e fios são utilizados 
para dividir lentamente trajetos fistulosos, permitindo que 
a cicatrização ocorra na borda, preservando a continuidade 
do esfíncter e, teoricamente, sua função. 
Os princípios básicos do tratamento de fistula são a 
drenagem local, erradicar o trajeto fistuloso, evitar 
reincidência, preservar a função esfincteriana. 
Agentes de preenchimento como cola ou plug 
Retalhos 
LIFT 
ABCESSOS PERIANAIS 
Dor anal, pélvica ou abdominal 
Sinal de sepse 
Exsudação ou sangramento 
Tenesmo ou disquesia 
Disuria ou retenção 
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Abaulamento perineal 
EXAME FÍSICO 
Geral 
Proctologico – pode fazer sobre sedação se muito grave 
EXAMES 
Usg de períneo 
TC de pelve 
RM pelve – melhor opção! 
TIPOS DE ABCESSOS 
 
TRATAMENTO 
Drenagem imediata – o mais próximo da borda anal. 
Medicações – se celulite importante, sinais de sepse. 
FISSURA ANAL 
Dor anal à defecação!! 
Abaixo da linha pectínea – no anoderma – alta 
sensibilidade. 
Sangramento anal 
Prurido eventual 
Predominância dos jovens – musculatura mais tensa 
Associação a constipação, hipotireoidismo e obesidade. 
FISIOPATOLOGIA 
Traumatismo anal 
Constipação ou diarreia 
Isquemia da mucosa 
Hipertonia esfincteriana 
Outras – diarreia, DII, RT, estenose anal, infecções 
granulomatosas, IST... 
Aguda – 6 a 8 semanas 
Crônica – tríade clássica da fissura – FISSURA ANAL, 
PLICOMA SENTINELA E PAPILA HIPERTROFICA. 
 
DIAGNÓSTICO 
Clinico – exame físico completo 
Localização 
Atípicas e múltiplas, fissura indolor 
TRATAMENTO 
CLÍNICO 
Alteração dos hábitos 
Banho de assento 
Correção da constipação 
Anestésicos tópicos 
Drogas miorrelaxantes – nitratos, BRA, aplicação de toxina 
botulínica. 
CIRURGICO 
Fissurectomia + secção do esfíncter anal interno – tem risco 
de incontinência 
Técnica aberta de Parks 
RETALHO DE AVANÇO 
 
 
Marcela Barbosa Hércules