Doenças inflamatórias intestinais

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UNIT - Medicina P5- Bianca Lima de Souza
Doenças inflamatórias intestinais
TUTORIA
FISIOPATOLOGIA DA DIARREIA:
Para que ocorra diarréia aguda
infecciosa, os microrganismos precisam
romper essa barreira e aderir à
superfície mucosa. 
Depois da aderência à superfície celular,
os microrganismos exercem seus fatores
de virulência por meio da produção de
enterotoxina, citotoxina e lesão da
mucosa intestinal de intensidade
variada, podendo até determinar em
alguns casos infecção generalizada. 
O rotavírus causa lesões focais, com
infecção das células vilositárias apicais,
que concentram as dissacaridases,
principalmente a enzima lactase. Com a
destruição desses enterócitos e a
reposição por células imaturas, há
diminuição da atividade enzimática,
reduzindo a absorção dos
carboidratos, com ênfase na lactose. 
DIARREIA NÃO INFLAMATÓRIA OU
AQUOSA:
● Está associada à eliminação de
fezes líquidas volumosas, mas
sem sangue;
● Sintomas: cólicas periumbilicais,
distensão abdominal por gases; e
náuseas ou vômitos. 
● Em muitos casos, esse tipo de
diarreia é causado por bactérias
produtoras de toxinas ou outros
patógenos (p. ex., vírus, Giardia)
que interrompem a absorção ou o
processo secretório normal do
intestino delgado. 
● Vômitos abundantes sugerem
enterite viral ou intoxicação
alimentar por S. aureus. 
● Embora geralmente seja branda,
a diarreia (que se origina do
intestino delgado) pode ser
volumosa e causar desidratação
com hipopotassemia e acidose
metabólica (i. e., cólera). 
● Como não há invasão dos tecidos,
também não há leucócitos nas
fezes. 
DIARRÉIA INFLAMATÓRIA
SANGUINOLENTA OU DISENTERIA:
● Geralmente se caracteriza por
febre e diarreia sanguinolenta
(disenteria). 
● A diarreia inflamatória é causada
por patógenos que invadem a
mucosa do intestino delgado ou
grosso, ocasionando resposta
inflamatória local ou sistêmica,
dependendo da extensão da
injúria 
● Esse tipo de diarreia é causado
pela invasão das células
intestinais ou toxinas associadas
às infecções. 
● Como as infecções associadas a
esses microrganismos afetam
predominantemente o intestino
grosso, a eliminação de fezes é
frequente, as fezes têm volume
pequeno e a defecação está
associada a cólicas no quadrante
inferior esquerdo do abdome,
urgência para defecar e tenesmo.
● A disenteria infecciosa deve ser
diferenciada da colite ulcerativa
aguda, que pode causar diarreia
sanguinolenta, febre e dor
abdominal. 
1
Diferenciar os tipos
de diarreia (causas e
características)
2
● Diarreia que persiste por 14 dias
não pode ser atribuída a
patógenos bacterianos (exceto C.
difficile) e o paciente deve ser
avaliado a procura de outra causa
de diarreia crônica. 
● O quadro clínico caracteriza-se
por febre, mal-estar, vômitos, dor
abdominal do tipo cólica e
diarreia disentérica, com fezes
contendo sangue, muco e
leucócitos. 
● Em algumas situações, os
microrganismos podem atingir a
circulação sistêmica, afetando
órgãos a distância como
articulações, fígado, baço e
sistema nervoso central. 
● A principal complicação da
diarreia aguda é a desidratação,
que nos casos de maior gravidade
pode levar a distúrbio
hidroeletrolítico e acidobásico,
choque hipovolêmico e até morte.
● As crianças menores de 1 ano são
as mais vulneráveis. 
● Nas populações mais carentes, a
diarreia aguda pode ser um fator
determinante ou agravante da
desnutrição, que por sua vez
aumenta a predisposição à
infecção, além de uso prévio
recente de antibióticos.
DIARREIA OSMÓTICA:
● Grande quantidade de moléculas
hidrossolúveis no lúmen intestinal
e isso leva a uma retenção
osmótica de água. 
● A causa mais frequente é o uso
de laxativos e má absorção
intestinal de carboidratos.
Também associada ao rotavírus. 
● A água é atraída para dentro do
lúmen intestinal pela
concentração hiperosmótica do
seu conteúdo, a tal volume que o
cólon não consegue reabsorver o
excesso de líquido. 
● Em pessoas com deficiência de
lactase, a intolerância à lactose
se deve à ausência da enzima
lactase. A atividade inadequada
de lactase possibilita que a
lactose chegue ao intestino
grosso. A flora no intestino grosso
constitui uma via de resgaste
para a digestão de lactose que é
clivada em ácidos graxos de
cadeia curta e gás,
principalmente hidrogênio (H2),
dióxido de carbono (CO2) e
metano (CH4). A lactose não
digerida pode provocar diarreia
osmótica. 
● Em geral, a diarreia osmótica
regride com a suspensão da
ingestão alimentar 
DIARRÉIA SECRETÓRIA:
● Ocorre quando há estímulos que
provocam aumento da secreção
da mucosa intestinal. É um
distúrbio no transporte
hidroeletrolítico (GAP osmolar
fecal baixo). 
● Causada geralmente por vírus
(rotavírus), enterotoxinas das
bactérias (cólera, e.coli e
neoplasias). 
● Os produtos da digestão
bacteriana da lactose podem
provocar diarreia secretória e
distensão intestinal por gás,
eventos que provavelmente
provocam sintomas. 
● A intolerância à lactose se
caracteriza por sinais/sintomas
abdominais (p. ex., náuseas,
distensão abdominal e dor) após
a ingestão de laticínios. 
● Os sais de magnésio no leite de
magnésia e em alguns antiácidos
não são bem absorvidos e
causam diarreia quando são
ingeridos em quantidades
expressivas.
DIARRÉIA EXSUDATIVA:
● Secreção de soro, sangue, muco
ou pus, a partir de áreas
inflamadas, o que pode ocasionar
na diarreia. 
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● Relacionada com doenças
ulcerativas ou infiltrativas que
aumentam o volume fecal e
causam a diarreia. 
● Neoplasias intestinais, doenças
inflamatórias intestinais, colite
induzida por antibiótico e
parasitoses, como a giardíase.
DIARRÉIA MOTORA OU FUNCIONAL:
● Aumento da motilidade intestinal,
o que causa inadequada mistura
do alimento com as enzimas
digestivas e pouco contato com a
superfície de absorção da mucosa
intestinal. 
● Diagnóstico de exclusão. 
● Exemplo: Neuropatia diabética.
DIARREIA DISABSORTIVA:
● Síndrome de má absorção e
digestão. 
● Comum ter lipídios nas fezes
(comum esteatorreia). 
FATORES DE RISCO:
DIARREIA AGUDA:
● A diarreia que começa
subitamente e persiste por menos
de 2 semanas geralmente é
causada por agentes infecciosos. 
● Mais de 3 evacuações por dia de
consistência líquida ou pastosa. 
● Frequentemente são subdivididas
em não inflamatórias (volumes
grandes) e inflamatórias (volumes
pequenos) com base nas
características das fezes
diarreicas. 
● Pode ter causas infecciosas e não
infecciosas. As causas infecciosas
apresentam uma maior
prevalência e impacto. 
● Causas não infecciosas:
Alergias, intolerâncias e erros
alimentares, além de certos
medicamentos. 
● Causas infecciosas: os vírus, as
bactérias e os protozoários. No
mundo inteiro, os vírus são os
principais. Os vírus são altamente
infectantes e necessitam de baixa
carga viral para causar doença. 
● Patógenos entéricos causam
diarreia por vários mecanismos.
Alguns não são invasivos e não
provocam inflamação, mas
secretam toxinas que estimulam
a secreção de líquidos. 
● Outros invadem e destroem as
células epiteliais e, deste modo,
alteram o transporte de líquidos,
de modo que a atividade
secretória continua, mas a
atividade absortiva é
interrompida. 
● A doença diarreica na maior parte
das vezes representa uma
infecção do tubo digestivo por
vírus, bactérias ou protozoários e
tem evolução autolimitada, mas
pode ter consequências graves
como desidratação, desnutrição
energético-proteica e óbito. 
DIARREIA PERSISTENTE:
● Mais de 2 semanas e menos de 4.
● Episódio diarreico de causa
presumivelmente infecciosa, que
se inicia com um processo agudo
e se prolonga, deforma não
usual, por um período igual ou
superior a 14 dias. 
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● Quando o processo em curso
ultrapassa 14 dias, define-se
como diarreia crônica. Alguns
autores utilizam o termo “diarreia
persistente” quando o processo
em questão decorre de etiologia
infecciosa, e denominam crônica
quando não associada à infecção
pregressa.
DIARREIA CRÔNICA:
● A diarreia é considerada crônica
quando os sintomas persistem
por 4 semanas ou mais. 
● A diarreia crônica está associada
frequentemente aos distúrbios
como DII, SCI, síndromes de má
absorção, doenças endócrinas
(hipertireoidismo, neuropatia
autônoma diabética) ou colite
pós-irradiação. 
● Existem quatro grupos principais
de diarreia crônica: conteúdo
intraluminal hiperosmótico;
aumento dos processos
secretórios do intestino; doenças
inflamatórias; e processos
infecciosos. 
● A diarreia crônica pode ser
isolada ou associada ao diabete
melito tipo I. O quadro clínico é
grave, compreendendo diarreia
crônica, dermatite, tireoidite e
diabete melito. 
Doença inflamatória intestinal (DII) é um
termo amplo que designa a doença de Crohn
(DC) e a retocolite ulcerativa (RCU),
caracterizadas pela inflamação crônica do
intestino.
A doença inflamatória intestinal (DII)
corresponde a qualquer processo inflamatório
crônico envolvendo o trato gastrintestinal. 
80% correspondem a DC e RCU, enquanto os
outros 20% correspondem as colites
linfocítica, colagênica e indeterminada;
● Essas doenças diferem quanto à
localização, ao comprometimento
das camadas do intestino e a
fisiopatogenia.
● Diversos fatores interagem para
iniciar e perpetuar a inflamação
em indivíduos predispostos
geneticamente:
○ Fatores ambientais
(expossoma);
○ Microbiota intestinal
(microbioma);
○ Imunidade do hospedeiro
(imunoma);
● A DII é mais comum no norte da
Europa, em países como a
Inglaterra e em regiões como a
Escandinávia e os Países Baixos;
é reconhecidamente elevada na
América do Norte, sobretudo nos
Estados Unidos;
● Estudos mostram que a
predominância relatada de RCU
está diminuindo enquanto a DC
torna-se mais prevalente.
● A DII pode acometer indivíduos de
ambos os sexos, principalmente
entre os 20 e 40 anos de idade;
● Pico de incidência da doença por
volta dos 30 ou 40 anos; 
FATORES DE RISCO
● Urbanização, mais comum em
regiões industrializadas;
● Ocidentalização do estilo de vida
ou a mudança de hábitos
alimentares;
● Tabagismo;
● Mudanças ambientais;
● Nível socioeconômico
relativamente mais elevado;
● Predisposição genética;
● Fatores ambientais: tipo de dieta
(rica em carboidratos e pobre em
frutas);
● Uso de anticoncepcionais e anti-
inflamatórios não esteroidais
(AINE);
● Ocorrência de infecções prévias
(Paramyxovirus, Mycobacterium
avium paratuberculosis e
Escherichia coli);
FATORES DE PROTEÇÃO
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2. Conceituar a doença
inflamatória intestinal
EPIDEMIOLOGIA
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● Aleitamento Materno;
● Enquanto o tabagismo tem efeito
protetor em relação à RCU, está
associado ao maior risco de
desenvolvimento de DC.
A etiopatogenia da DII envolve,
basicamente, quatro aspectos que
interagem entre si:
→ Fatores genéticos; 
→ Fatores luminais, relacionados à
microbiota intestinal, seus antígenos e
produtos metabólicos, e os antígenos
alimentares; 
→ Fatores relacionados à barreira
intestinal, imunidade inata e à
permeabilidade intestinal; 
→ Fatores relacionados à
imunorregulação, incluindo a
imunidade adaptativa ou adquirida.
FATORES GENÉTICOS
● A DII se comporta como uma
doença genética complexa, isto é,
poligênica, envolvendo a
interação de muitas mutações em
diferentes genes.
● A associação das DII com
algumas síndromes genéticas,
muitas vezes ligadas à
autoimunidade, reforça a
correlação com distúrbios
imunogenéticos.
PROCESSO INFLAMATÓRIO
● Pacientes com DII apresentam
defeito na função da barreira
epitelial intestinal, o que facilita a
colonização e o constante
estímulo de produtos bacterianos
e citocinas pró-inflamatórias. 
● É provável que uma resposta
imunológica anormal aos
ativadores bacterianos
presentes na flora de
indivíduos geneticamente
suscetíveis desempenhe um
papel na indução dessa
exacerbada resposta inflamatória.
DEFESA DA MUCOSA 
● Diferentes componentes da
mucosa intestinal constituem
uma barreira de proteção contra
agentes exógenos. 
● Essa proteção é representada:
○ Produção de IGA
secretora;
○ Camada de mucina sobre
as células epiteliais;
○ Barreira mecânica de
células justapostas,
firmemente aderidas umas
às outras. 
● O ITF (intestinal trefoil factor)
tem sido reconhecido como
elemento favorecedor da
reparação da mucosa lesada,
além de compor e incrementar a
camada viscoelástica em
conjunto com a mucina. 
● A deficiência desses elementos
atua conjuntamente, de modo a
contribuir para o aumento da
permeabilidade intestinal e a
menor reparação da mucosa
intestinal.
● A apresentação de antígenos por
células epiteliais isoladas de
pacientes com DII ocorria na
direção dos linfócitos T
auxiliadores (helper, CD4+),
diferentemente do grupo-
controle, que mostravam ativação
5
ETIOPATOGENIA
6
de linfócitos T supressores
(CD8+). 
● A consequência da
hiperestimulação de linfócitos
CD4+ é a amplificação e
cronificação do processo
inflamatório, com a participação
de citocinas e radicais livres de
oxigênio.
AGRESSÃO DA MUCOSA
● Todo ser humano está exposto a
agentes agressores, como
infecções intestinais, AINE,
toxinas e xenobióticos dietéticos
(corantes, aditivos,
conservantes), bem como ao
efeito do próprio estresse. 
● Esses agentes agressores podem
ultrapassar a capacidade de
defesa do organismo e gerar
inflamação local. 
● O processo inflamatório causa
aumento da permeabilidade
intestinal, facilitando ainda
mais a penetração de
produtos bacterianos pela
mucosa intestinal, produtos esses
que potencializam a lesão
tecidual. 
● A incapacidade dos pacientes
com DII de suprimir
eficientemente a resposta
inflamatória gera inflamação
crônica, lesão residual e
fibrose.
Caracteriza-se pela inflamação transmural
crônica do tubo digestório, da boca ao ânus,
com predileção pela região ileal ou ileocecal e
gera reação granulomatosa não caseificante. 
● A taxa de incidência de DC pode
variar de 0,1 a 20 casos por 100
mil habitantes por ano.
● A DC é mais comum nos judeus
ashkenazi (predisposição
genética e o fato de a incidência
em judeus variar entre diferentes
países sugere que fatores
ambientais);
● Tabagismo é fator de risco;
● Estudos identificaram que
polimorfismos do gene NOD2/
CARD15 conferem maior
suscetibilidade para DC;
● O gene NOD2/CARD15 é
responsável pela codificação de
uma proteína também chamada
NOD2. 
● A proteína NOD2 é um
receptor proteico de células
imunológicas que detecta
componentes bacterianos
lipopolissacarídeos (LPS), que
auxilia no controle da resposta
inflamatória, pela modulação do
fator nuclear kB (NF-kB). 
● A proteína NOD2 relaciona-se
com o reconhecimento de
componentes antigênicos
bacterianos e desencadeia a
resposta imune inata de defesa
contra esses elementos. 
● A presença da proteína NOD2
mutante na DC certamente
ocasiona graves alterações na
resposta imunológica aos
antígenos bacterianos.
→ Normal: o receptor TLR2 (receptor do
tipo Toll), expresso na superfície das
células apresentadoras de antígenos,
reconhece o peptidoglicano bacteriano, é
hidrolisado por enzimas intracelulares
gerando MDP (muramil-dipeptídeo), que
é reconhecido pelo domínio LRR da
proteína NOD2, com consequente
inibição da via de produção de
citocinas denominada NF-kB. 
→ Forma mutante de NOD2: presente
em pacientes com DC, não reconhece
o MDP e deixa de exercer seu efeito
normal inibitório. O resultadoé a
estimulação da via de produção de
citocinas NF-kB, levando à amplificação
do processo inflamatório.
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3. Entender sobre a doença
de Crohn (etiologia,
epidemiologia, fatores de
risco, fisiopatologia, quadro
clínico e complicações)
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
7
● Pesquisadores identificaram
outros polimorfismos ligados à DII
no gene do receptor da
interleucina 23 (IL-23). Esta é
uma citocina que regula a
inflamação crônica.
● Outros genes, como o OCTN
(transportadores orgânicos de
cátion) e DLG5 (discs large
homolog 5) estão associados.
● Na DC, as concentrações de
bactérias anaeróbicas Gram-
positivas e Gram-negativas estão
aumentadas.
● Há também uma hipótese de que
a DC possa ter como causa a
infecção por Mycobacterium
paratuberculosis;
● Na doença de Crohn, observa-se
uma resposta imunológica
predominante do tipo Th1,
linfócitos secretoras de IFN- são
abundantes na lâmina própria da
mucosa intestinal.
● Ocorre aumento nos níveis de IL-
18, citocina envolvida na
perpetuação da resposta
imunológica do tipo Th1. 
● É interessante salientar que a
resposta Th1, em geral, relaciona-
se com imunidade mediada por
células, ativação de macrófagos,
formulação de granuloma e
produção de IgG2, aspectos
evidenciados na DC. 
RESUMINDO:
Os pacientes com DC possuem
alterações na produção do gene
NOD2/CARD15, que é responsável pela
codificação da proteína NOD2. A proteína
NOD2 (domínio LRR) em condições
normais faz o reconhecimento de do
MDP e inibe a produção de citocinas
(responsáveis pelo processo
inflamatório. No caso patológico, não há
inibição e a inflamação se perpetua
amplificada.
A resposta imunológica na DC é
predominantemente Th1 (imunidade
mediada por células), com um grande
aumento da IL-18 que continua
retroalimentando essa mesma via. 
 
● A DC acomete
predominantemente o intestino
grosso, os sintomas e os
respectivos mecanismos
subjacentes são muito
semelhantes aos que ocorrem na
RCU. 
● Quando a doença acomete
predominantemente o intestino
delgado: diarréia e dor
abdominal, secundadas por
alterações mais gerais, como
perda de peso e anemia. 
● ⅓ ou mais dos casos apresenta
doença restrita ao íleo terminal e,
em mais da metade dos casos, há
comprometimento não só do íleo
terminal, mas também do cólon
proximal. 
● O comprometimento isolado do
intestino grosso é menos
frequente que o do íleo terminal. 
● Há predomínio do acometimento
isolado do cólon nos pacientes em
que o diagnóstico é feito depois
dos 40 anos. 
● Mais raramente se observam
casos com a doença localizada
nos segmentos mais proximais do
intestino delgado ou em outros
locais (estômago ou boca).
DIARREIA
● A diarreia pode ser ocasionada
pela má absorção de nutrientes,
ou de fluidos e eletrólitos, bem
como exsudação de fluido
intersticial por áreas inflamadas
do intestino. 
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QUADRO CLÍNICO
8
● A diarreia é o sintoma mais
comum na DC e se caracteriza
pelo número não exagerado de
dejeções, em particular se
comparado com a RCU. 
● Habitualmente não se encontram
relatos de sangue, muco ou pus
nas fezes, exceto nos casos com
envolvimento do cólon mais
distal. 
● Nos casos com comprometimento
do íleo mais distal o que ocorre é
a má absorção de sais biliares,
que faz com que uma quantidade
excessiva dessas substâncias
atinja o intestino grosso,
provocando maior secreção de
água e cloro pelas células
epiteliais, predispondo o paciente
à coletíase. 
● Eventualmente, a má absorção de
vitamina B12, no íleo
comprometido ou ressecado,
pode gerar anemia
megaloblástica.
DOR ABDOMINAL
● Dor abdominal, localizada no
quadrante inferior direito do
abdome e de duração mais
constante, pode ter como
mecanismo subjacente a
estimulação de receptores
localizados na serosa, pois a
inflamação do intestino na DC
pode afetar todas as suas
camadas. 
● Cólicas abdominais transitórias
podem ser decorrentes de
aumento da contratilidade ou
distensão visceral, em alças
intestinais proximais a segmentos
estenosados.
● A dor abdominal nos casos da DC
é, com mais frequência, do tipo
contínuo, de moderada a alta
intensidade. 
● Cólicas no hipogástrio,
precedendo as evacuações e por
elas aliviadas, indicam o
comprometimento do intestino
grosso. 
● Dor em cólica mais intensa e
difusa, associada à distensão
abdominal, assim como náuseas e
vômitos, acompanhadas de
diminuição ou parada da
eliminação de gases e fezes,
indica oclusão dos segmentos.
ANOREXIA E NÁUSEAS
● Anorexia e náuseas podem ser
decorrentes da ação, no sistema
nervoso central, de certos
mediadores da inflamação, como
o fator de necrose tumoral alfa
(TNF-alfa). 
● Esses sintomas podem acarretar
diminuição acentuada da ingestão
de alimentos, ocasionando perda
de peso. 
● Pode também concorrer a má
absorção de nutrientes, nos casos
de comprometimento mais
extenso da mucosa do intestino
delgado.
● Manifestações extraintestinais: a
mais frequente inclui o
acometimento das articulações,
de patogenia e fisiopatologia não
bem conhecidas. Admite-se que
decorram da deposição de
imunocomplexos em pequenos
vasos, o que desencadearia
reação inflamatória localizada.
ANATOMIA PATOLÓGICA
● A DC pode acometer qualquer
segmento do tubo digestivo,
desde a mucosa oral até o ânus e
a própria região perineal;
● Os locais mais frequentemente
afetados são o íleo distal e o
cólon proximal. 
● São aspectos característicos do
envolvimento intestinal na DC as
lesões segmentares ou salteadas,
entremeadas por áreas
inteiramente preservadas (sinal
em pedras de calçamento). 
● Ao contrário da RCU, o reto
encontra-se poupado na maioria
dos casos. 
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● O exame macroscópico da
mucosa pode mostrar úlceras
profundas, irregulares, aftóides
ou serpiginosas. 
● A coexistência de edema e
infiltração da mucosa e da
submucosa e de úlceras lineares
pode propiciar o aspecto em
paralelepípedo. 
● Áreas de estenose e orifícios
de fístulas podem ser vistos
como complicações comuns. 
● Histopatológico: infiltrado
inflamatório focal transmural
predominantemente
linfocitário. 
● Não raro há granulomas
epitelióides com a presença de
células gigantes de Langerhans. 
● Assim, a DC caracteriza-se por
um conjunto de alterações
anátomo e histopatológicas.
EXAME FÍSICO
● Fornece achados variáveis. 
● São comuns as alterações
indicativas de desnutrição. 
● O exame do abdome pode revelar
distensão de grau variável e
massa ou plastrão na palpação
profunda do QID.
● Não é rara a dor à descompressão
brusca dessa região do abdome.
● O exame minucioso das regiões
perianal e perineal é obrigatório
em todos os casos em que se
suspeita da DC. 
● Fissuras e abscessos são achados
muito frequentes. 
● As manifestações extraintestinais,
indicativas do acometimento da
pele, das articulações, dos olhos
etc e ocorrem em cerca de 30%
dos casos. 
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE
DC leve → pacientes ambulatoriais,
capazes de tolerar alimentação via oral,
sem manifestações de desidratação,
toxicidade, desconforto abdominal,
massa dolorosa, obstrução ou perda
maior que 10% do peso.
DC moderada → pacientes que
falharam em responder ao tratamento ou
aqueles com sintomas mais
proeminentes de febre, perda de peso,
dor abdominal, náuseas ou vômitos
intermitentes (sem achados de
obstrução intestinal) ou anemia
significativa.
DC grave → pacientes com sintomas
persistentes mesmo com a introdução de
corticosteróide e/ou terapia biológica (p.
ex., infliximabe, adalimumabe,
certolizumabe), ou indivíduos que
apresentam febre, vômitos persistentes,
evidências de obstrução intestinal, sinais
de irritação peritoneal, caquexia ou
evidências de abscesso.
●Má absorção de vitamina B12, no
íleo comprometido ou ressecado,
pode gerar anemia
megaloblástica.
● Colelitíase.
● A DC tem como complicações
características a formação de
fístulas e estenose. 
● As fístulas perianais são as
mais comuns, mas podem ser
detectadas fístulas entre alças
intestinais, bem como
comunicações fistulosas entre
o intestino e a bexiga ou a
vagina. 
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COMPLICAÇÕES
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● O desenvolvimento de fístulas
parece ser mais habitual nos
pacientes mais jovens. 
● Formação de abscessos: Essa
complicação parece ser mais
frequente quando há
envolvimento do íleo terminal,
isoladamente ou com
acometimento simultâneo do
cólon.
A RCU acomete a mucosa do cólon e do reto e
classicamente apresenta distribuição
simétrica e contínua.
● A taxa de incidência de RCU varia
extremamente, de 0,5 a 24 casos
por 100 mil habitantes por ano;
● Tabagismo é fator de proteção;
● Uma região de suscetibilidade,
denominada IBD2 foi reconhecida
no cromossomo 12 e parece
relacionar-se com a RCU. 
● Os estudos envolvendo o
sistema HLA têm fornecido
resultados mais consistentes no
caso da RCU que no da DC.
● Na RCU, por sua vez, foram
descritas bactérias cujos produtos
metabólicos (p. ex., citotoxinas,
hialuronidase etc.) são
sabidamente lesivos à mucosa
intestinal.
● Na RCU, há resposta do tipo
Th2, com elevação de IL-4, IL-
5, IL-9, IL-10 e IL-13. 
● Por sua vez, a resposta Th2
envolve imunidade humoral,
autoimunidade, ativação de
linfócitos B e mastócitos, além da
produção de IgG1.
DIARREIA
● As principais manifestações da
RCU são diarreia e perda de
sangue nas fezes (consequências
diretas da inflamação intensa que
acomete a mucosa dos cólons).
● Nessas condições, há exsudação
do fluido intersticial rico em
proteínas, decorrente da intensa
alteração da permeabilidade do
epitélio, secundária à inflamação. 
● Há também acentuado prejuízo à
absorção de água e eletrólitos,
que concorre para o aumento do
teor líquido do conteúdo
intraluminal. 
● Alterações da motilidade
intestinal, decorrência direta do
processo inflamatório. Essas
alterações são possivelmente
consequentes à ação de
mediadores da inflamação sobre
a musculatura do intestino grosso
ou sobre vias neurais envolvidas.
PERDA DE SANGUE NAS FEZES
● A solução de continuidade da
mucosa colônica, dada pelas
ulcerações características da
RCU, ocasiona a presença de
sangue nas fezes;
● Se expressa por evacuações de
fezes contendo sangue e muco,
ou exclusivamente
sanguinolentas, bem como pelo
sangramento maciço, que
constitui importante complicação
da doença. 
● Sugere-se que tanto a rede
vascular dos cólons quanto o
aporte total de sangue para o
intestino grosso estão
aumentados na RCU.
URGÊNCIA RETAL E TENESMO
10
4. Compreender a retocolite
ulcerativa (etiologia,
epidemiologia, fatores de
risco, fisiopatologia, quadro
clínico e complicações)
EPIDEMIOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
QUADRO CLÍNICO
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● A inflamação do reto traz como
consequência acentuada a
redução do limiar sensorial desse
segmento do intestino grosso. 
● Assim, quantidades mínimas de
fluido na ampola retal podem
desencadear o reflexo da
defecação, (número de
evacuações seja bastante
elevado). 
● A exacerbação dessa alteração
sensorial é responsável pelos
sintomas de urgência retal e
tenesmo.
DOR 
● Causada pelas alterações da
contratilidade do intestino grosso,
representadas pelo aumento do
reflexo do tônus muscular e pela
ocorrência de contrações de
amplitude elevada. 
● As alterações sensoriais
associadas à inflamação podem
fazer com que contrações da
musculatura do intestino grosso
sejam percebidas como cólicas
precedendo as dejeções.
FEBRE E FRAQUEZA
● A perda crônica de sangue pode
resultar em anemia ferropriva de
intensidade considerável, que
pode contribuir para a fraqueza. 
● Outro mecanismo relevante de
anemia, específico para os
pacientes em tratamento com
sulfassalazina, é a carência de
ácido fólico, que decorre do
prejuízo que essa droga acarreta
à absorção. 
● Nos casos em que há
comprometimento mais intenso
de extensão maior do intestino
grosso, a liberação de mediadores
da resposta inflamatória pode
produzir febre e contribuir para a
sensação de fraqueza.
 
CLASSIFICAÇÃO
● O quadro clínico da RCU depende
da extensão da doença e da
gravidade;
● Na RCU, o comprometimento do
intestino grosso pode estar
limitado aos segmentos distais,
estender-se ao hemicólon
esquerdo, afetar parte ou todo o
transverso e o cólon ascendente. 
RCU distal: geralmente são casos leves
e moderados. É comum o sangramento
retal, fezes com muco e pus, além do
tenesmo. Em 80% dos casos há diarreia,
podendo ocorrer também constipação. A
dor abdominal é geralmente em cólica,
precedendo as evacuações.
Manifestações extraintestinais são
infrequentes.
RCU hemicólon esquerdo e
pancolite: estes casos geralmente são
moderados ou graves. Febre, astenia e
perda de peso com anorexia são
comuns. Há também diarreia com muco,
pus, sangue e tenesmo, além da dor
abdominal, mais intensa. A forma
fulminante pode ocorrer,
correspondendo à dilatação aguda do
cólon (> 6 cm), geralmente no
transverso. Manifestações
extraintestinais podem preceder as
manifestações intestinais (artralgia,
artrite, aftas orais, eritema nodoso,
episclerite e pioderma gangrenoso, entre
outras).
11
12
● Indivíduos com história
compatível, o exame físico pode
ser normal ou apresentar febre,
emagrecimento, desidratação,
palidez, taquicardia, dor
abdominal, edema e
manifestações extraintestinais.
.
Quanto ao curso clínico, a RCU pode
ser dividida em:
● Forma aguda fulminante (menos
de 5% dos casos);
● Crônica contínua (menos de 20%
dos casos)
● Crônica intermitente com
períodos de remissão que podem
durar meses ou anos (mais de
80% dos casos). 
ANATOMIA PATOLÓGICA
● A RCU é caracterizada por
inflamação difusa da mucosa do
intestino grosso, que acomete
exclusivamente esse segmento
do tubo digestivo. 
● O reto quase invariavelmente
está comprometido e a extensão
para os demais segmentos do
intestino grosso, quando
acontece, processa-se de forma
uniforme, contínua e homogênea.
● Nos períodos de maior atividade
da doença, a mucosa dos cólons
exibe, macroscopicamente,
hiperemia, edema, friabilidade e
sangramento fácil ao toque,
exsudato fibrino mucóide,
erosões e ulcerações. 
● Nos casos de longa evolução, o
cólon pode ter aspecto tubular,
com perda das haustrações (alça
em cano de chumbo), e a mucosa
pode mostrar-se atrófica, pálida e
com perda do padrão vascular
normal. 
● Em muitos casos, podem ser
vistos pseudopólipos, constituídos
por “ilhas” de mucosa com
estrutura relativamente
preservada, cercadas por áreas
de erosões ou ulcerações
confluentes. 
● Histopatológico: alterações
inflamatórias (criptite e
abscessos); depleção das células
caliciformes, bem como intenso
infiltrado inflamatório, que
acomete a mucosa e,
eventualmente, a submucosa,
mas não estende às camadas
mais profundas. 
● Na fase aguda, esse infiltrado
inflamatório é constituído,
predominantemente, por
neutrófilos polimorfonucleares, ao
passo que na fase crônica
prevalecem as células
mononucleares
● Sangramento digestivo baixo
maciço e as estenoses que, em
geral, acometem o hemicólon
esquerdo. 
● Manifestações extraintestinais,
mais graves que podem ocorrer
em até 10% dos casos, como
comprometimento das
articulações (sacroileíte,
espondilite anquilosante), dos
olhos (episclerite, uveíte, irite);
das vias biliares e do fígado
(colangite esclerosante primária),
bem como de outros órgãos,
como rins (amiloidose,
pielonefrite, nefrolitíase). 
● Evidências tromboembólicas,como a trombose venosa
profunda dos membros inferiores
(5% dos casos).
12
COMPLICAÇÕES
13
● Risco de desenvolvimento de
adenocarcinoma colorretal em
pacientes com RCU (relaciona-se
a duração mais de 10 anos e à
extensão da doença, pancolite).
● Por isso, pacientes com mais de
10 anos de evolução da RCU e
pancolite devem realizar uma
colonoscopia a cada 1 a 2 anos
com biópsias seriadas. 
● Anemia ferropriva: perda
grande de sangue nas fezes;
MEGACÓLON TÓXICO
● Os pacientes com RCU podem
exibir complicações variadas;
● A mais temível é o megacólon
tóxico: dilatação aguda do cólon
(geralmente transverso), que se
associa a manifestações tóxicas
sistêmicas. 
● Pouco frequente, alta mortalidade
(até 50%, em especial se houver
perfuração). 
● Caracteriza-se, clinicamente, por
dor e distensão do abdome, de
grande intensidade, que se
associam a evidências de
importante repercussão geral,
como febre, prostração,
hipotensão, taquicardia,
desidratação e intensa
leucocitose. 
RCU
● Doença de Crohn;
● Colite infecciosa;
● Colite de radiação;
● Colite de desvio;
● Síndrome da úlcera retal solitária;
● Doença do enxerto vs hospedeiro;
● Colite diverticular;
● Colite associada a medicamentos;
● Outros distúrbios;
DC
● Colite infecciosa;
● Colite ulcerativa;
● Colite diverticular;
● Doença celíaca;
● Síndrome do intestino irritável;
● Intolerância à lactose;
● Outros distúrbios;
DOENÇA DE CROHN
Exame Físico 
● Alterações indicativas de
desnutrição. 
● O exame do abdome pode revelar
distensão de grau variável e
massa ou plastrão na palpação
profunda do quadrante inferior
direito. 
● Não é rara dor à descompressão
brusca.
● O exame minucioso das regiões
perianal e perineal é obrigatório. 
Exames Laboratoriais 
● Hemograma (anemia);
● Contagem elevada de glóbulos
brancos, proteína C reativa
elevada, anormalidades
eletrolíticas, deficiência de ferro,
B12 e vitamina D.
● Testes de função renal,
bioquímicos e funcionais do
fígado e glicose no sangue.
● Marcadores inflamatórios das
fezes (calprotectina fecal ou
lactoferrina) podem estar
elevados. Não é um exame usado
rotineiramente para diagnosticar
DC.
Enterografia por RM
● Usa meio de contraste neutro.
● Evita radiação e tem precisão
diagnóstica comparável à
tomografia com enterografia.
● Demonstra inflamação intestinal
(aumento do realce, paredes mais
espessas e hiperintensidade por
causa do edema), complicações
(estenose, fístula) e distribuição e
extensão da doença.
13
5. Discutir acerca do
diagnóstico diferencial e
tratamento
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
DIAGNÓSTICO 
14
Enterografia por TC
● Usa meio de contraste neutro.
● Útil para detectar inflamação e
complicações (abscessos, por
exemplo).
Exame contrastado do intestino
delgado (TIDE) e Enema Opaco
● O TIDE por muito tempo foi o
exame de escolha para
investigar o acometimento do
intestino delgado na DC;
● Vem perdendo espaço para a
enterografia por tomografia
computadorizada e ressonância
magnética.
● Permanece sendo um exame útil
para o diagnóstico de DC,
permitindo estimar a extensão e
a gravidade do dano.
● O TIDE utiliza o sulfato de bário
como contraste;
● Pode evidenciar espessamento e
edema das válvulas coniventes,
presença de estenoses
segmentares, significativa
alteração do padrão mucoso, com
ou sem evidências de ulceração,
aspecto em cobblestone e
presença de fístulas, bem como
aderência entre as alças,
provocando um efeito de massa. 
● Também pode demonstrar
redução ou perda da motilidade
intestinal.
● O enema opaco (infusão via retal)
com duplo contraste também
vem sendo cada vez menos
utilizado. 
● Pode revelar perda das
haustrações, contornos colônicos
irregulares, falhas de enchimento
(pseudopólipos), aumento do
espaço pré-sacral, aspecto
tubular do cólon ou de estenoses.
● O TIDE e o enema opaco
apresentam limitações na
avaliação extraluminal da doença.
● Contraste baritado não deve ser
oferecido ao paciente com
suspeita de perfuração, pelo risco
de peritonite química.
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15
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Endoscopia
● A ileocolonoscopia é uma
colonoscopia com intubação do
íleo terminal e é realizada para
avaliação de suspeita de DC
ileocolônica.
● As características endoscópicas
incluem ulcerações focais
adjacentes a áreas de mucosa de
aparência normal, juntamente
com alterações na mucosa
nodular. Pseudopólipos podem
estar presentes.
● Os achados histológicos da
biópsia incluem ulcerações focais
e inflamação aguda e crônica.
Podem aparecer granulomas ou
não.
● A endoscopia superior com
biópsias do estômago e intestino
delgado é realizada em pacientes
com DC e sintomas
gastrointestinais superiores
(dispepsia, saciedade precoce,
náusea, vômito). 
● Os achados incluem ulceração
esofágica, inflamação gástrica e
ulceração e/ou inflamação
duodenal.
● A endoscopia de cápsula de
vídeo ou videoendoscopia
sem fio é um método alternativo
para visualizar o delgado sem
exposição à radiação, mas não
deve ser utilizado em suspeita de
estenose.
● A colonoscopia é o estudo
preferível para a avaliação do
intestino grosso, enquanto o
enema ou colonografia por TC são
alternativas menos desejáveis
porque o intestino não é
visualizado diretamente e não é
possível realizar biópsia. 
RETOCOLITE ULCERATIVA
● A avaliação de um paciente com
colite ulcerativa serve para
excluir outras causas de colite;
● O diagnóstico é baseado na
presença de diarréia crônica por
mais de quatro semanas e
evidência de inflamação ativa na
endoscopia e alterações crônicas
na biópsia. 
● O estabelecimento do diagnóstico
requer exclusão de outras causas
de colite por história, estudos
laboratoriais e biópsias.
História Clínica
● Histórico de viagens para áreas
endêmicas de infecções
parasitárias;
● Uso recente de antibióticos (os
que predispõem infecção por
C.difficile). 
16
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● Radiação abdominal;
● Uso de AINEs.
Exame Físico
● Normal em pacientes com doença
leve, mas na moderada a grave
podem ter sensibilidade
abdominal à palpação, febre,
hipotensão, taquicardia e palidez.
● O exame retal pode revelar
evidências de sangue. 
● Pacientes com sintomas
prolongados de diarreia podem
ter evidências de perda muscular,
perda de gordura subcutânea e
edema periférico. 
Laboratoriais
● Velocidade de
hemossedimentação elevada =
maior ou igual a 30mm/hora;
● Baixa albumina;
● Anormalidades eletrolíticas
devido a diarreia e a
desidratação;
● Anemia;
● Calprotectina fecal ou lactoferrina
podem estar elevadas devido à
inflamação intestinal;
● Pode pedir PCR para toxina
C.difficile, culturas de rotina de
fezes (Salmonella, shigella,
campylobacter e yersinia) e
testes específicos para
Escherichia coli. 
● Teste para IST (gonorreia,
trachomatis, HSV e treponema
pallidum, principalmente se
houver proctite.
● Hemograma, eletrólitos, albumina
e marcadores de inflamação
(hemossedimentação ou proteína
C reativa). 
Imagem
● Radiografia Abdominal: Pode
identificar constipação proximal,
espessamento da mucosa (sinal
da impressão digital) secundária
a edema e dilatação colônica em
pacientes com colite ulcerosa
grave.
● Enema de bário de duplo
contraste: Perda de haustrações
e fica chamuscado (sinal do cano
de chumbo), estreitamento do
calibre normal, úlceras, pólipos ou
pseudopólipos.
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● TC e RM: Espessamento da
parede (achado inespecífico).
Tem menor sensibilidade do que
o enema, mas são equivalentes
em paciente com doença grave.
● USG com doppler: Espessa
camada hipoecoica (achados não
específicos de colite ulcerosa,
podendo ser vistos em colite
devido a outras causas).
Endoscopia e biópsia
● A colonoscopia é o principal
exame na avaliação diagnóstica
da DII, permitindo identificaras
alterações de atividade das
mucosas, determinar a extensão
e o grau de atividade da doença e
a identificação de complicações
como displasia e neoplasia. 
● Os achados da endoscopia
incluem uma perda de marcações
vasculares, dando-lhe uma
aparência eritematosa,
granularidade da mucosa,
petéquias, exsudatos, edema,
erosões, friabilidade ao toque e
sangramento espontâneo. 
● Casos mais graves podem estar
relacionados a macro ulcerações,
sangramento profuso e exsudatos
abundantes. 
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● As biópsias são necessárias para
estabelecer a cronicidade da
inflamação e excluir outras
causas de colite.
Cápsula endoscópica 
● É mais sensível que as
modalidades radiológicas
convencionais para investigação
de inflamação em intestino
delgado, não é invasivo, fácil de
ser realizada e bem tolerada. 
● Por ser ainda um exame caro, não
está disponível de forma mais
abrangente.
Marcadores Sorológicos
● Os mais estudados têm sido o p-
ANCA (anticorpo perinuclear
contra estruturas citoplasmáticas
do neutrófilo), o ASCA (anticorpo
anti-Saccharomyces cerevisiae), o
anticorpo pancreático, o an-ti-
Omp-C (anticorpo IgA) e o
anticorpo I2 (anticorpo para
Pseudomonas fluorescens
associado à sequência I2). 
● O p-ANCA é encontrado
principalmente em casos de
retocolite ulcerativa inespecífica
(RCUI);
● O ASCA é encontrado
predominantemente em casos de
DC. 
● No entanto, o ASCA e o p-ANCA
não podem ser considerados,
isoladamente, marcadores
sorológicos definitivos para o
diagnóstico da DC e da RCUI.
DERIVADOS DO ÁCIDO SALICÍLICO
● A sulfassalazina é uma pró-
droga composta de ácido 5-
aminossalicílico (5-ASA) ligado a
sulfapiridina (SP).
● O complexo é clivado pela flora
bacteriana no íleo distal e cólon,
liberando o 5-AAS.
● O 5-ASA é responsável pela
eficácia da sulfassalazina,
enquanto a SP é responsável pela
maioria dos seus eventos
adversos.
● Atuam através da modulação da
secreção de citocinas pró-
inflamatórias, inibição da
produção de leucotrienos e
prostaglandinas, e muitos
outros supostos mecanismos.
● Essas drogas estão disponíveis na
forma de liberação controlada
e para uso tópico como
supositórios e enemas.
● Efeitos colaterais: são
comumente dependentes da dose
e relacionados aos níveis séricos
de sulfapiridina. Dor abdominal,
náusea, vômito, anorexia, dor de
cabeça, hemólise, e infertilidade
masculina. 
● A terapia com sulfassalazina é
acompanhada por uma incidência
relativamente alta de intolerância
relacionada a efeitos colaterais e
inclui dor de cabeça, náusea,
dispepsia, mialgias, e artralgias,
que normalmente não são graves,
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TRATAMENTO
20
mas podem levar a interrupção
da droga.
CORTICOSTERÓIDES
● Os corticoides são úteis para
episódios agudos de muitas das
formas de doença inflamatória
intestinal, quando os compostos
do 5-AAS são inadequados. 
● No entanto, os corticóides não
são apropriados para a terapia de
manutenção.
● Hidrocortisona, prednisona e
prednisolona são atualmente os
medicamentos de escolha para
casos moderados e graves,
principalmente para alcançar o
controle dos sintomas.
● O tempo de uso de
corticosteróide deve ser o mais
curto possível e o tratamento
prolongado não é recomendado.
● Na DII ativa, prednisona oral é
normalmente indicado;
entretanto, deve evitar uso
prolongado (>2–3 meses), mesmo
em doses baixas. 
● Em casos graves, pacientes
internados podem receber
hidrocortisona intravenosa ou
metilprednisolona seguida de
prednisona oral.
● Alguns relatórios sugerem que a
budesonida pode ser usada por
mais tempo períodos (até 6
meses) quando necessário. 
● A budesonida oral tem menos
efeitos adversos que a
prednisolona, mas não é eficaz
tão rapidamente, e é
classicamente usada para doença
menos grave.
● O desmame de corticosteróide
deve ser gradual.
● Efeitos colaterais
principalmente quando usado por
períodos prolongados. Apetite,
aumento do peso corporal,
edema, insônia, labilidade
emocional, psicose, acne,
síndrome de Cushing,
osteoporose, retardo de
crescimento, infecções. 
● Todos os pacientes em
tratamento com corticoides
(incluindo budesonida) devem
receber vitamina D oral e cálcio.
IMUNOMODULADORES
● Metotrexato (MTX):
antagonista do folato com
propriedades anti-inflamatórias e
é utilizado no tratamento de
várias doenças inflamatórias,
especialmente para aliviar sinais
e sintomas de dependência de
esteroides.
● Mulheres e homens que tomam
metotrexato devem garantir que
a parceira use um método
contraceptivo eficaz, como um
dispositivo intrauterino, um
implante contraceptivo ou um
contraceptivo oral.
● Tiopurinas (azatioprina, AZA;
e 6-mercaptopurina, 6-MP):
comumente usados para manter
a remissão em pacientes
dependentes de esteroides e
refratários a esteroides.
Associadas a um risco aumentado
de infecção, mielossupressão,
toxicidade hepática, pancreatite e
malignidade. Inibem a função das
células T e podem induzir a
apoptose de células T. 
● Ciclosporina e tacrolimo: São
ineficazes para o tratamento ativo
da DC e, portanto, não deve ser
considerado uma opção para
esses pacientes.
AGENTES BIOLÓGICOS
● Antes de iniciar qualquer terapia
biológica, os pacientes devem ser
testados para tuberculose e
hepatite B.
● Fármacos anti-TNF: São
anticorpos contra o fator de
necrose tumoral (TNF);
○ Infliximabe;
○ Adalimumab: Os
pacientes que são
20
21
intolerantes ou perderam
sua resposta inicial ao
infliximabe podem
responder.
○ Certolizumabe: Os
pacientes que são
intolerantes ou perderam
sua resposta inicial ao
infliximabe podem
responder ao
certolizumabe. 
Outros agentes biológicos
● Vários anticorpos anti-interleucina
e interleucinas
imunossupressores também
podem diminuir a resposta
inflamatória e estão sendo
estudados para a DC.
● Vedolizumab e o
natalizumabe são anticorpos
contra moléculas de adesão
leucocitária. Acredita-se que seu
efeito limita-se ao intestino,
tornando-o mais seguro do que o
natalizumabe.
● Ustecinumabe é um anticorpo
anti-IL-12/23 e está aprovado
para pacientes com doença de
Crohn moderada a grave ou colite
ulcerativa que não responderam à
terapia convencional. 
PROBIÓTICO
● Probióticos são microrganismos
vivos que, “quando administrados
em quantidades adequadas,
conferem um benefício à saúde
do hospedeiro”.
● Nos últimos anos, tem havido um
interesse crescente em seu uso
em DII.
● Vários estudos avaliaram o uso de
agentes probióticos como terapia
adjuvante no tratamento da DC;
no entanto, a literatura é
limitada a poucos e pequenos
ensaios.
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DIFERENCIAR DC E RCU