Aula 9- HAS

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Hipertensão Arterial Sistêmica 
 
Maria Eduarda Guimarães Cordes T6 1 
A hipertensão arterial é uma doença crônica não transmissível definida por níveis 
pressóricos elevados nos quais os benefícios de tratamento superam os riscos. 
Trata-se de uma condição multifatorial, que depende de fatores genéticos, ambientais e 
sociais. 
Qual a importância? 
 Por se tratar de condições frequentemente assintomáticas, a HAS costuma evoluir com alterações estruturais 
e/ou funcionais em órgãos-alvos, como coração, cérebro, rins e vasos. 
 
 Coração 
 - Doença arterial coronária (DAC): A pressão alta dentro dos vasos causa uma força de 
“cisalhamento” dentro da artéria, que lesa a parede e cria microlesões. Isso possibilita o depósito 
e acúmulo de LDL (gordura), disparando uma cascata inflamatória. Com isso, há o acúmulo de 
diversas células e a formação de uma placa de ateroma. 
 - Insuficiência cardíaca (IC): ocorre por remodelamento do músculo, pois há uma hipertrofia 
concêntrica do mesmo, levando a um grau de disfunção. 
 - Fibrilação arterial (FA): por remodelamento do átrio esquerdo, que aumenta de tamanho. 
 - Morte súbita 
 Cérebro: acidente vascular encefálico (AVE) isquêmico (AVEI) ou hemorrágico (AVEH), 
demência. 
 RINS: Doença renal crônica que pode evoluir para necessidade de terapia dialítica 
 Sistema arterial: doença arterial obstrutiva periférica (DAOP): mesma fisiopatologia citada 
na DAC. 
 
 Associa-se a fatores de risco metabólico, como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e 
diabetes melito. 
 Apresenta impacto significativo nos custos médicos e socioeconômico, decorrentes das complicações nos 
órgãos alvos 
Fatores de risco 
 GENÉTICA: os fatores genéticos podem influenciar os níveis de PA entre 30-50% 
(Teríamos que fazer um sequenciamento genético para ver se o indivíduo tem predisposição a HAS, mas na 
pratica não é feito por ser um exame caro e ser realizado em grandes centros). 
 
 IDADE: com o envelhecimento, ocorre enrijecimento progressivo e da perda de complacência das grandes 
artérias (isso por conta do acúmulo de cálcio). 
 Em torno de 65% dos indivíduos acima dos 60 anos apresentam HA. 
 Considerada como fator de risco quando: > 55 anos  homens // > 65 anos  mulheres 
 
 Sexo: em faixas etárias mais jovens, a PA é mais elevada entre homens, mas com passar dos anos a HAS se 
apresenta maior nas mulheres. Assim, na sexta década de vida, a PA entre as mulheres costuma ser mais elevada 
e mais prevalente que nos homens. 
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 SOBREPESO/OBESIDADE*: parece haver uma relação direta/contínua entre o excesso de peso 
(sobrepeso/obesidade) e os níveis pressóricos, sendo que a perda de peso em 5% do peso total pode diminuir 
até 30% dos valores médios da PA. 
 
 SEDENTARISMO*: há uma associação direta entre sedentarismo e elevação da PA. 
 
 Globalmente, a falta de atividade física (menos de 150 minutos de atividade física por semana) era de 27,5%. 
* Sobrepeso/obesidade + sedentarismo = principais fatores 
causadores de HAS. 
 INGESTÃO DE SÓDIO E POTÁSSIO: a ingestão elevada de sódio tem se mostrado um fator de risco para 
elevação da PA 
 Maior prevalência de HAS quando a ingestão média é > 2g de sódio, o equivalente a 5g de sal de 
cozinha. 
 De maneira inversa, o aumento na ingestão de potássio reduz os níveis pressóricos. Essa redução parece 
ser maior naqueles com ingestão elevada de sódio e entre os indivíduos da raça negra. 
Alimentos ricos em K+= caqui, banana. 
 
 ÁLCOOL: Há maior prevalência de HAS naqueles que ingerem seis ou mais doses ao dia , o equivalente a 30g de 
álcool= 1 garrafa de cerveja (5% de álcool, 600ml): = 2 taças de vinho (12% de álcool, 250ml): = 1 dose (42% de 
álcool, 60ml) de destilados (uísque, vodca, aguardente) 
 
 FATORES SOCIOECONÔMICOS: podemos destacar menor escolaridade e condições de habitações 
inadequadas, além da baixa renda familiar, como fatores de risco significativo para desenvolvimento da HAS. 
 Isso leva, principalmente, a uma alimentação rica em gorduras, carboidratos e pobres em proteínas, 
favorecendo o sobrepeso e, consequentemente, HAS. 
 
 MEDICAMENTOS: principalmente drogas simpatomiméticas (estimulam SN Simpático) como: 
 Descongestionantes nasais 
 Antidepressivos tricíclicos (inibem a recaptação de NOR na fenda sináptica  NOR por si só tem um 
efeito simpaticomimético, aumentando FR e PA), como amitriptilina e imipramina 
 Hormônios tireoidianos 
 Contraceptivos orais 
 Anti-inflamatórios, principalmente AINES 
 Drogas ilícitas (cocaína, maconha, anfetamina) 
 
 CAUSAS DE HAS SECUNDÁRIA: 
Hipertensão decorrente de uma causa identificável (algumas alterações/distúrbios), que pode ser tratada, determinando 
melhora ou cura da hipertensão. Pensamos em casos de pacientes muito jovens e idosos que eram normotensos, 
saudáveis. 
1) Apneia obstrutiva do sono (AOS): há clara evidência que sustenta a relação a AOS e a HA e o aumento do risco 
para HA resistente. 
 
 
 
É quando o paciente realiza pausas respiratórias durante o sono (pacientes mais obesos e com 
pescoço curto)  ocorre por um relaxamento da musculatura da traquéia e da glote, que tende a 
cair por cima da epiglote e faringe em pacientes obesos, dificultando a passagem de ar. Nessa 
pausa, ocorre pico pressórico, liberação de cortisol e NOR. 
- Pessoa não dorme bem a noite, acorda cansado e a pressão não regula. 
- É descoberto por um exame: polissonografia. 
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2) Distúrbios endócrinos: Hipo/Hipertireoidismo (mais comum hiper do que hipo), Hiperaldosteronismo, 
Feocromocitoma e síndrome de Cushing. 
 
 Síndrome de Cushing: excesso de cortisol, fazendo retenção de água e sódio  elevando pré-carga  
aumento de pressão. 
 
 Feocromocitoma: tumor na suprarrenal produtor de catecolaminas (tríade clássica: cefaléia + sudorese 
+ palpitação) 
 
 Hiperaldosteronismo: Casos de um paciente, por exemplo, de 25 anos que chega com pressão 190 x 100. 
Magro, atleta e com um K+ = 3.  quadro de hiperaldosteronismo (aldosterona retém sódio e excreta 
potássio). Nesse paciente geralmente o sódio está normal porque o paciente está compensando o 
excesso de sódio com um aumento na ingesta de água. 
 
 
IMAGEM: a HAS, então, é uma 
doença multifatorial, estando 
relacionada com diferentes 
fatores. 
 
 
 
Diagnóstico e classificação: 
Avaliação inicial de um paciente com hipertensão arterial inclui: 
 Confirmação do diagnóstico 
 Suspeita e a identificação de causas secundárias em casos de início de HAS nos extremos de idade (não é 
normal aparecer HAS em pessoas <20 anos e nem em >70 anos que nunca foi hipertenso e começou a 
ser) 
 Avaliação do risco cardiovascular 
 Investigação de lesões de órgãos – alvo (LOA) e as doenças associadas 
- Fazem parte dessa avaliação: medida da pressão arterial (PA) no consultório e/ou fora dele, utilizando-se técnica 
adequada e equipamentos validados e calibrados; a obtenção de anamnese, realização de exame físico e a 
investigação clínica e laboratorial (exames de urina, hemograma completo). 
 
 
 
 
 
IMAGEM: 
2- É preciso selecionar o manguito 
adequado, pois se o manguito for 
menor, ele pode hiperestimar o valor 
da pressão, ou seja, ela dá um valor 
maior do que realmente é. 
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1º. Medida da pressão arterial de consultório: 
São considerados hipertensos os indivíduos com PAS > ou = 140mmHg e/ou PAD > ou = 90mmHg. 
 Quando utilizadas as medidas de consultório, o diagnóstico de HA deverá ser sempre validade por medições 
repetidas, em condições ideais, em duas ou mais visitas médicas em intervalos de dias ou semanas. 
 
 CONDIÇÕES IDEAIS: Bexiga vazia; não falar durante a aferição; braço apoiado na mesa; não consumir álcool ou 
cigarro nos últimos30 min; não se exercitar nos últimos 60min. 
 
EXCEÇÃO: Quando a PAS é acima de 180 ou PAD acima de 110 mmHg, não tem necessidade de medir a pressão 
novamente, uma só aferição já é considerado diagnóstico de HA, independente se ele tenha passado por algum 
estresse antes da aferição (bateu o carro, levou um chifre). 
 
 
2º. Medida ambulatorial da Pressão arterial (M.A.P.A.): 
Aparelho eletrônico que afere a pressão automaticamente a cada 30 min durante 24h. Ele “avalia níveis pressóricos 
noturnos”. 
 Paciente é considerado com HAS se tiver MÉDIA pressórica > ou = a 130/80mmHg. 
 Usamos quando temos dúvida no diagnóstico do paciente (hipertensão mascarada) ou ainda em casos que 
suspeitamos de apneia noturna. 
 É importante para avaliar o descenso noturno: fisiologicamente, nossa pressão tende a cair cerca de 10% da PAS 
e 5 até 10% da PAD durante o sono. O MAPA consegue registrar esses valores à noite para saber se isso está 
acontecendo ou ainda se a PA está subindo (pode ser um indicativo de apneia obstrutiva do sono). 
 
** Muitas vezes ocorre descenso noturno atenuado: há uma diminuição da PA durante a noite, mas 
essa diminuição é menor do que deveria ocorrer  isso indica que o paciente tem um risco 
aumentado de ter hipertensão. 
 
3º. Medida residencial da pressão arterial (M.R.P.A.): 
Automedida da pressão arterial com aparelho eletrônico ou manual 
 
 Realizada por 5 dias preferencialmente com 3 aferições cedo e 3 aferições ao entardecer. 
 Paciente é considerado com HAS se tiver média pressórica > ou = 130/80mmHg. 
 Diferença com relação ao MAPA: Não consegue medir o descenso noturno e nem avalia se tem apneia 
obstrutiva do sono. 
 
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IMAGEM **prova 
 Se os valores de PAS e PAD estiverem em estágios/classificações diferentes, considero o maior valor, independente se for 
sistólica ou diastólica. Ou seja, se o valor da PAS estiver em Hipertensão Estágio 1 e a PAD estiver em Hipertensão Estágio 2, 
devemos classificar o paciente como Hipertensão Estágio 2. (o maior valor é o que prevalece). 
 Fatores de risco (FR): aqueles já visto anteriormente (excesso da ingestão de sódio, sedentário,....) 
 Todos os pacientes com DM, independente de estar controlado ou não, são considerados de alto risco. 
 Todos os pacientes com lesão de órgão-alvo (LOA) são considerados de alto risco. 
 DRC estágio 3 = estágio pré-dialítico 
 
 
IMAGENS: 
Só para 
relembrar 
os valores 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Entidades especiais 
São diagnósticos de hipertensão que foram divididos para facilitar o estudo e tratamento. 
 Hipertensão do Avental Branco (HAB): 
Quando a PA é elevada no consultório, mas é normal fora dele. 
 Prevalência: pode ser detectada em cerca de 15 a 40% dos indivíduos com PA elevado no consultório. 
 É mais comum nos pacientes com HAS estágio 1. 
 A presença de lesões de órgão-alvo e o risco de eventos cardiovasculares associados a HAB são menores do 
que na HAS. 
 Para realizar o diagnóstico, pedimos um MAPA ou MRPA. 
 
 
 
 HIPERTENSÃO MASCARADA (HM): 
Quando a PA é normal no consultório, mas é elevada fora dele. 
 Prevalência: pode ser detectada em cerca de 7 a 15% dos pacientes normotensos. 
 Vários fatores podem elevar a PA fora do consultório em relação à PA do consultório: idade avançada, sexo 
masculino, tabagismo, consumo de álcool, atividade física. 
Na aula de semiologia clínica, o Dr José falou: aquele paciente que você jura que é hipertenso por ser obeso, 
sedentário, tabagista ou por HAS familiar, mas que durante a consulta a pressão está normal, e no dia a dia a pressão 
está elevada. Por isso que quando atendermos pacientes com essas características devemos pedir um MAPA. 
 
 Hipertensão Arterial Resistente *** PROVA: 
 
 10 a 20% de prevalência 
 Quando a pressão arterial (PA) permanece acima das metas recomendadas com o uso de três anti-hipertensivos 
de diferentes classes, em doses máximas preconizadas e toleradas, administradas com frequência, dosagem 
apropriada e comprovada adesão. 
As 3 classes de anti-hipertensivos incluem: 
 1 bloqueador do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) 
 1 bloqueador dos canais de cálcio (BCC) de ação prolongada 
 1 diurético tiazídico (DT) de longa ação 
 
 Hipertensão Arterial Refratária 
 
 3% de prevalência 
 DEFINIÇÃO: Quando após tratamento de 3 meses de cuidados com especialista em hipertensão, paciente 
permanece com PA não controlada apesar do uso de 5 ou mais diferentes classes de anti-hipertensivos 
incluindo clortalidona e espironolactona  devemos pensar em hipertensão secundária, pois não é normal. 
 
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Clortalidona  diurético tiazídico 
Espironolactona  antagonista da aldosterona. Entra como 4ª linha terapêutica. Dose de 25 mg, 
geralmente, as 16:00 hrs. Tem como efeitos colaterais hipercalemia e mastodínia (ginecomastia dolorosa 
em homens, indicação de suspensão do medicamento. Contra-indicações/suspensão do medicamento 
em pacientes com creatina > 2,5; K+ > 5 e mastodínia. 
Tratamento não farmacológico 
Utilizado em todos os pacientes: 
 Controle da obesidade/perda de peso 
 Prática de atividade física 
 Diminuição ingesta de sódio 
 Cessar tabagismo/evitar consumo excessivo de 
álcool 
 
 Para pacientes sem risco cardiovascular adicional que se encontram nos limites pressóricos, pode-se orientar 
apenas tratamento não farmacológico. 
 Para pacientes com risco cardiovascular baixo que se encontram nos limites pressóricos ou em estágio 1 de 
HAS pode – se tentar tratamento não farmacológico por 6 meses. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento farmacológico 
 Para pacientes com risco cardiovascular moderado ou alto 
 Para pacientes com HAS estágio 2 ou 3 
 
 
IMAGEM: os verdes são as combinações 
preferenciais utilizadas: IECA/BRA com 
tiazídico, tiazídico com BCC ou BCC com 
IECA/BRA. 
 
 
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Bloqueadores de Canais de Cálcio (BCC) mais usados para tratar hipertensão: 
Eles agem diretamente nos vasos bloqueando os canais de Ca+. Esse íon faz parte da contração de musculatura 
lisa vascular e da cascata de coagulação. 
Usamos os BCC diidropiridínicos. Não usamos os BCC não diidropiridínicos (não usamos frequentemente, 
apenas os cardiologistas e às vezes nem eles por não serem tão bons) 
BCC diidropiridínicos: 
1. Nifedipino 
2. Anlodipino  costuma causar edema de membros inferiores, principalmente na região pré-maleolar 
(por conta da dilatação vascular, que causa aumento da permeabilidade vascular e extravasamento do 
líquido  não melhora com diurético, sendo necessário trocar o medicamento. 
3. Levanlodipino  é mais novo, mais potente e tem menos efeito colateral 
BCC não diidropiridínicos 
1. Verapamil 
2. Diltiazem 
 
Diuréticos tiazídicos 
1. Hidroclorotiazida é o mais usado, pois tem no SUS. Efeitos colaterais como hiperuricemia (aumento do acido 
úrico), hiperglicemia e aumento dos lípides (gordura). 
2. Clortalidona 
3. Indapamida 
 
Obs: furosemida é diurético de alça. Costuma usar muito no PS, mas não serve para tratar hipertensão, pois tem 
efeito rebote. É uma medicação usada inicialmente para controle de volemia (principal função é perder liquido). A 
não ser que um paciente tenha um caso especifico, como paciente com HAS associada a um edema agudo de 
pulmão, não devemos usar furosemida para controle pressórico de rotina. 
IMAGEM: Na base tem mudanças no estilo de vida (tratamento 
não farmacológico)  para todo mundo. Depois entramos no 
tratamento farmacológico, podendo fazer associação entre os 3: 
BCC, tiazídicos e BRA ou IECA. Quando um paciente apresenta 
hipertensão e ela não controla mesmo com a utilizaçãodos 3 
(hipertensão resistente), iremos utilizar também a 
espironolactona. 
** ISRA  inibidores do sistema Renina-Angiotensina 
** Quando chegar em um nível de usar + de 5 drogas, devemos 
pensar em hipertensão refratária e em causas secundárias. 
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Há alguns anos, a preferência era de utilizar doses máximas de um único anti-hipertensivo, caso não atingisse a 
meta, aí associava com outra classe. Hoje em dia, não devemos usar monoterapia praticamente pra ninguém 
(com exceção de idoso para não correr risco de causar hipotensão). Devemos entrar com 2 classes de anti-
hipertensivos (terapia combinada). 
Foi visto que essa terapia combinada diminui o efeito de eventos colaterais/adversos e chega em um nível 
pressórico mais adequado do que monoterapia isolada. 
Pode fazer associação de qualquer um dos 3. O que não pode associar é IECA com BRA, pois ambos agem no 
SRAA. 
 
ISRA  inibidores do sistema Renina-Angiotensina 
São os IECA ou BRA 
IECA 
1. Captopril 
2. Inalapril: 5 mg de 12/12 horas até 20 mg de 12/12 horas. 
 
BRA 
1. Losartana 
Máximo de 100 mg por dia. Na bula fala pra tomar uma vez por dia, mas na prática clinica do professor, ele divide 
em duas tomadas (50 mg). Isso porque o tempo de meia vida dela não é tão longo e percebia que conforme 
chegava no fim do dia, a pressão subia. Então, ele divide as 100 mg 1 vez ao dia em 50 mg em duas tomadas. 
BETABLOQUEADORES 
Não são medicamentos de primeira linha para hipertensão. São mais utilizados em insuficiência cardíaca e não 
em hipertensão. Pode entrar como 5ª ou 6ª classe. 
1. Propanolol: é de 1ª geração. Mais antigo, penetra na barreira hematoencefálica. É um betabloqueador não 
seletivo lipossolúvel, podendo bloquear os receptores beta do pulmão também e causar broncoespasmo. 
 
2. Atenolol: betabloqueador seletivo hidrossolúvel que não penetra na barreira hematoencefálica. 
Medicamento de 30 anos atrás, não sendo considerado mais tão bom. É metabolizado via renal, não 
devendo ser utilizado em pacientes com indicativos de problemas renal. 
 
3. Succionato de Metropolol (Selozoc): 
 
4. Bisoprolol (concor): 
 
5. Carvedilol 
 
 
 
Esses 3 últimos diminuem a mortalidade em 
insuficiência cardíaca 
 
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ALFA 2 agonista 
1. Clonidina (Atensina): age no SNC inibindo a recaptação de NOR na fenda sináptica. Efeito colateral/causa 
sedação (não é muito indicado para idosos, pois eles costumam ter muita sonolência e boca seca) e pressão 
baixa. Usamos no PS e principalmente com aquelas pessoas que chegam com crise de ansiedade e pressão 
alta. 
 Tem posologia de 0,1; 0,15 e 0,20. 
 Efeito rápido (cerca de 30 min já abaixa a pressão). Não é legal para tratamento permanente de HAS. 
 Usamos mais quando o paciente não pode usar espironolactona, tem efeito colateral de beta-bloqueador, 
não pode usar ISRAA e tiazídicos  caso de paciente renal crônico dialítico 
 Usado também em pacientes com hipertensão refratária. 
 
ALFA 1 Bloqueadores 
1. Doxazosina: bloqueia o receptor alfa no vaso, causando vasodilatação direta. É um medicamento também 
usado para tratar hiperplasia de próstata. 
Efeito colateral: Podem provocar hipotensão sintomática na primeira dose. 
 
Vasodilatador Direto (VD) 
Atuam diretamente relaxando a musculatura lisa arterial, levando à redução da resistência vascular periférica 
(RVP). 
1. Hidralazina 
2. Minoxidil 
Outros como Monocordil e Isordil. 
 
 
Metas terapêuticas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Em pacientes com risco cardiovascular baixo ou moderado, a meta é que a pressão fique < 140/90 mmHg. 
 Em pacientes com risco cardiovascular alto, a meta é que sua pressão fique < 130/80 mmHg. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hipertensão Arterial Sistêmica 
 
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Imagens passadas na aula de Semiologia Clínica, apenas para ajudar vocês a entender melhor os conceitos: 
NORMOTENSÃO VERDADEIRA  pressão normal em 
casa e no consultório. 
** Pacientes com Hipertensão do avental branco tem 
mais chances de desenvolverem HAS. 
HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO  em casa a 
pressão é normal e no consultório é elevada 
HIPERTENSÃO MASCARADA  aquele paciente que 
você jura que é hipertenso por ser obeso, sedentário, 
tabagista ou por HAS familiar, mas que durante a 
consulta a pressão está normal, e no dia a dia a pressão 
está elevada. Por isso que quando atendermos pacientes 
com essas características devemos pedir um MAPA. 
HIPERTENSÃO SUSTENTADA  Pressão elevada tanto 
dentro quanto fora do ambiente hospitalar.