FRATURAS E LUXAÇÕES NO ADULTO

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CONCEITOS INICIAIS: 
· Fratura: Perda da continuidade óssea - 2 corticais
· Luxação: Perda total da congruência articular (“vai e fica”)
- Risco de lesar estruturas associadas
· Entorse: Perda momentânea da congruência articular (“vai e volta”)
- Lesão ligamentar, dividida em 3 graus (distensão, lesão parcial e lesão total).
DIVISÃO OSSÉA
 OBS: NA CRIANÇA EXISTE A FISE, ENTRE A METÁFISE E A EPÍFISE
TRATAMENTO GERAL
· PRICE (Proteção, Repouso, Gelo ou Ice, Compressão e Elevação).
· Fraturas podem ser tratadas conservadoramente (com gesso) ou cirurgicamente
· Luxações precisam de redução imediata, que pode ser incruenta ou cruenta.
FRATURA EXPOSTA:
· Contato do osso com meio externo
· Manejo
-ATLS
-Curativo estéril + Imagem
-Antibiótico (em até 1h do início do atendimento) + Profilaxia antitetânica
-Cirurgia (em até 24h)
 * Desbridamento
 * Limpeza mecânica (3-9L de solução salina)
 * Estabilização da fratura.
FRATURAS DOS MMSS:
 
Em idosos: 
 FRATURAS DA MÃO:
· Trauma axial ou esmagamento;
· Rx para falange específica: PA +perfil;
· Rx metacarpo ou toda a mão: PA + oblíquo;
· Falange: talas metálicas curtas ou longas;
· Metacarpo: imobilização antebraquiomanual com liberação de alguns dedos;
· AMPUTAÇÃO: encaminhar rapidamente para o centro de reimplante especializado, guardar os seguimentos amputados (soro fisiológico, sacola de plástico, manter resfriado com gelo- isquemia fria de dedos ate 24h, e quente 6-12h) e no membro colocar curativo compressivo, elevar o membro, evitar torniquetes.
· Indicações de reimplante: polegar, múltiplos dedos, crianças, nível do punho, antebraço e cotovelo. 
FRATURAS DOS OSSOS DO CARPO:
· ESCAFOIDE: queda do punho com hiperextensão e desvio radial;
- RX: PA+ PERFIL + oblíquia radial a 45° (supinada) + oblíqua ulnar a 45° (pronada);
- Imobilização: Anteobraquiopalmar incluindo ou não o polegar. 
- Pouco frequente mas o manejo é difícil. 
- Clínica: dor e edema na tabaqueira anatômica, dor no tubérculo do escafoide, pistonagem (comprime e puxa) do polegar ou mobilidade reduzida deste. 
FRATURAS DO RÁDIO DISTAL*:
· Mais comuns (23%), homens (entre 50-60anos); 
· Mecanismo mais comum: Queda da própria altura + mão espalmada (hiperextensão);
- Fratura de Colles: desvio dorsal (posterior) e um pouco radial;
 
· Queda da própria altura + mão espalmada + Desvio ulnar: Do “chauffeur”: fratura estiloideradial: 
 
· Queda da própria altura + punho em flexão + antebraço supinado: “cai sobre o braço”: Smith (Colles reversa): punho desvia volar (anterior).
 
· Imobilização: axilopalmar ou antebraquiopalmar.
 
 
· Complicações: compressão do nervo mediano (levando a sínd. Do túnel do carpo aguda), e sínd. Do compartimento (2° que mais ocorre)- princ anterior. 
OBS: Se a Sind.compartimental não for tratada em até 6H – Sínd. De Volkamnn (acomete 1° o flexor profundo dos dedos e depois o flexor longo do polegar, os flexores se contraem e fazem uma garra:
 
DIÁFISE DO ANTEBRAÇO*: 
· Trauma direto: maior energia:
· Rx: PA + perfil;
· Fratura do cassetete: “paciente tenta se proteger de uma paulada”- acomete mais a ulna; 
 
· Imobilização: axilopalmar ou ante braquiopalmar;
DIÁFISE DO ÚMERO:
1° - Queda da “própria altura”- idosos; 
2° - Acidentes de transito- adultos; 
· Rx: AP e perfil 
· Imobilização: ou tipóia De velpeau, Pinça de confeiteiro (mais utilizadas), “Brace” funcional (abraçando, bastante usada).
 
 
· Complicação: Lesão do nervo radial (Lesão de Holstein e Lewis)- ocorre em 2-17% casos, causa a mão caída e hiposensibilidade dorso radial da mão (território sensitivo do radial). Mas >70% recuperam espontaneamente. 
 
 
FRATURA DO ÚMERO PROXIMAL: - 
· 3° mais comum- osteoporose;-
· Queda da “própria altura” – idosos – baixa energia;
· Jovens- alta energia; 
· Rx: Série trauma – AP + Perfil de escápula (Y) + Perfil axilar 
· Pode-se solicitar TC; 
 
 
· Imobilização: de Velpeau, Tipoia (mais usado) ou Enfaixamento MJ (na emergência). 
 
 
· TTO CIRÚRGICO: artroplastia (próteses- em caso de impossibilidade de reconstruir a fratura, ou quando ocorre no colo anatômico por conta da alta chance de necrose avascular da cabeça do úmero) ou osteossíntese. 
FRATURA DE ESCÁPULA
· Trauma direto, alta energia (acidentes automobilísticos, quedas de grandes alturas); 
· 0,2% (rara);
· Geralmente associada a outras lesões: fratura de costelas (+ comum), cavidade torácica, cintura escapular, TCE; 
· Rx tórax: AP + perfil escápula (Y) + perfil axilar; 
· Pode-se solicitar a TC; 
 
· Imobilização: tipoia
FRATURA DE CLAVÍCULA
· Trauma direto: transito, esporte, queda de altura, bicicleta;
· Geralmente a porção medial fica elevado pela força do esternocleidomastoideo, e a porção distal para baixo pelo próprio peso do braço. 
 
· Rx: AP 
 
· Imobilização: enfaixamento em “8”, tipoia.
 
· TTO CIRÚRGICO: fio ou haste intramedular, placas;
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
Avaliar se é:
· Intra-articular: maioria é cirúrgico, mas em caso de pouco ou nenhum desvio ou em caso de não ter condições clínicas avalia a não operação. Usa-se placas ou parafusos para adquirir estabilidade absoluta (fixação completa) e obter a consolidação primária (sem formar calo osséo). 
 
OSTEOSSÍNTESE COM PLACA NO RAIO DISTAL
· Extra-articular: geralmente aceita mais tratamento não cirúrgico, exceto em casos de: fratura exposta, iminência de exposição, lesõa vascular, politrauma. 
 
FRATURA DA DIÁFISE DO ÚMERO- PINÇA DE CONFEITEIRO
- Tenta-se a redução funcional (colocar no lugar), se não conseguir faz o TTO cirúrgico. 
- Cirurgia: Minimamente invasivo, permite a redução indireta e funcional, estabilidade relativa e consolidação secundária – haste, PLACAS, FIOS, 
DIÁFISE DO ÚMERO COM HASTE, FIOS NOS OSSOS DO CARPO
FRATURA DA DIÁFISE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO
· São considerados articulação funcional, por dar o movimento de pronação e supinação do membro devido a geometria desses ossos;
· Assim, trata-se como uma fratura articular, pois pequenos desvios produzem grandes déficits funcionais 
· TTO CIRÚRGICO: placa, estabilidade absoluta. 
· No caso da fratura do cassetete (ulnar), o tto pode ser não cirúrgico em caso da presença desses 3 parâmetros: <50% de desvio, < 10° de angulação e que ocorra nos 2/3 distais da ulna.
· Complicações: sínd. Do compartimento. 
FRATURAS NOS MMII
 
· Risco elevado de TVP e tep;
· Perda de massa muscular- sarcopenia;
· Risco de pneumonias, ITU;
· Quanto mais proximal, pior;
· Maior instabilidade, são ossos mais longos;
 
FRATURA DE FEMUR PROXIMAL*
· ABCDE + buscar fraturas em outros sítios + pesquisar exposição da fratura + avaliar perfusão após alinhar o membro (palpa o pulso, ou entaõ faz o índice tornozelo braquial, se < 0,9 = lesão vascular); 
· Mais comum no idoso; 
· Colo e transtrocanteriana; 
 
· Mais em mulheres; 
· Fatores de risco: Podem ser divididos em: fatores que aumentam o risco de queda em idosos (distúrbios da marcha, déficit na visão, uso de medicamentos) e fatores que predispõem mudanças na massa óssea (citados abaixo);
- A redução da massa óssea (princ.. por osteoporose) está presente em >84% dos pacientes com fratura do colo de fêmur;
 
· Traumas de baixa energia;
· Sinais e sintomas:
· Diagnóstico: Rx AP + perfil (casos selecionados) + tração e rotação interna (auxiliar); 
· Fratura oculta do quadril:faz a pistonagem no quadril, e o paciente sente dor na virilia, ou faz uma RNM (escolha) ou uma TC. 
· Classificação de Garden; 
· Tração: sem benefício, exceto nos casos subtrocantéricas ou contratura em flexão. 
· TTO: de colo dentro de 12h (risco de necrose avascular, devido a maior vascularização), até 30% mortalidade dentro de 1 ano e trans/intertrocanterica: nas primeiras 48h
· Tipos: 
 
· S e T são intracapsulares: 50% casos
· - S tem maior risco de necrose da cabeça do fêmur, pela irrigação, T tem também. A B ta fora da zona de risco. 
· T corresponde a 34%.
EXAME FÍSICO: 
· Quando sem desvio: mobilidade do quadril dolorosa;
· Desviada: membro encurtado e rodado externamente (o mesmo ocorre na luxação anterior do quadril);
TTO CIRÚRGICO:
· Colo com desvio (rsico maior de necrose de cabeça do femur) = artroplastia parcial ou total
· Colo sem desvio ou incompleta = ostesossíntese (parafusos ou DHS). 
· Basocervical (DHS) transtrocanteriana (Haste) e subtrocantérica: Osteossíntese 
TTO: 
· Profilaxia química e mecânica para TVP/TEP: bota pneumática, fisioterapia;
· Tratar osteoporose: 50.000UI vit.D na admissão + 1000UI/dia no mín por semana por 12 semanas se deficiente + cálcio 1200mg/dia e iniciar bifosfonato dentro de 2 semanas.
FRATURA DE DIÁFISE DO FÊMUR: 
· Alta energia (acidentes de trânsito, queda de altura e lesões por arma de fogo) – adultos jovens;
· Geralm. Associada com outras lesões: joelho flutuante, lesões ligamentares e dos meninscos; 
· Feminino;
· Rx AP + PERFIL + bacia e joelho (buscar lesões associadas); 
· TC: descartar lesões associadas; 
· Fixador externo: em caso de politrauma, instabilidade hemodinâmica, lesões extensas de partes moles e lesão vascular- diminui o risco de embolia gordurosa (pela estabilização precoce), melhora o cuidado e facilita a conversão para a síntese interna; 
· Tração esquelética: alternativa, impossibilidade do fixador, pino na tíbia proximal ou no fêmur distal; 
· TTO DEFINITIVO: cirúrgico: placa ou haste intramedular (preferível, mobilidade precoce);
FRATURA DE FÊMUR DISTAL: 
· Alta energia;
· Adultos jovens, rara;
· Homens;
· Incomum ter lesões associadas ou lesões ligamentares;
· Rx: AP e perfil, se necessário faz TC (traço articular); 
FRATURAS DA PATELA
· Menos comum;
· Responsável pelo mecanismo extensor do joelho (50% da força);- ponto de alavanca, se este estiver íntegro após uma fratura (solicita o paciente a elevar o membro com joelho em extensão ou extender o joelho contra a força da gravidade), o TTO é conservador; 
· Trauma direto de baixa energia com ou sem trauma indireto (contração do quadríceps);
OU trauma direto de alta energia (acidente);
 
· Rx AP, perfil e axial;
· TTO CIRURGICO: banda de tensão (fio ou pino) 
FRATURA DOS OSSOS DA PERNA (TÍBIA E FÍBULA)*
· Geralmente ocorrem ambas;
· Alta energia, adultos jovens;
· Masculino; 
· Esporte, futebol, lutas;
· Ate 63% dos casos é exposta;
· Associada a lesões: sind. Do compartimento (mais no compartimento anterior), lesões no tornozelo e joelho (fratura e ligamentos), infecções, retardo de união, pseudoartrose; 
· A fíbula somente é operada quando é considerada fratura do tornozelo!!!
· Rx AP e perfil;
· TTO: fixado externo (provisório) linear ou circular (casos mais graves) ou haste* ou placa de tíbia (definitivo); 
 
FRATURA DO TORNOZELO*
· Baixa energia: queda e esportes;
· Mecanismo rotacional: pé supinado, causa lesão da articulação tíbio-fibular, pode fraturar a fíbula, o maléolo posterior ou medial. 
· Rx AP + PERFIL + AP com rotação interna de 15° (para tirar sobreposição).
 
· Fratura ou lesão de Maisonneuve: lesão da membrana interrósea (que liga a fíbula na tíbia), ela rompe + lesão da fíbula proximal + lesão do ligamento deltoide oi maléolo medial. 
· TTO: gesso, botas ou cirúrgico (hastes ou placas dentro da fíbula). 
 
FRATURA DE CALCÂNEO
· Alta energia (automobilístico, quedas > 2m);
· > 60% intra-articular;
· Lesões associadas (até 50% casos); fratura de vértebra lombar, fraturas de extremidade (planalto, pilão, colo do talus); 
· Rx perfil, AP do pé (lesões associadas) + axial;
· TC + rx tornozelo;
· TTO: gesso, botas ou cirúrgico (fios ou placas dentro do calcâneo). 
· Complicações: deiscência ou necrose de ferida (25%), infecção, artrose subtalar (muito dolorida) e deformidade do retropé;
FRATURA DO 5° METATARSO
· 68% das fraturas dos metatarsos;
· Baixa energia;
· Entorse (trauma indireto) ou queda da própria altura – 93% é avulsão da base, 4% é na junção metadiafisária proximal; 
· Ocorre por lesão da banda lateral da aponeurose (fáscia) plantar associada ou não a tração do tendão fibular curto; 
· TTO: conservadora, órtese funcional ou gesso, ou solado rígido. 
· TTO CIRURGICO: parafuso longo
LUXAÇÕES
Cuidado:
· Cotovelo: N. ulnar
· Joelho: A. poplítea; N. fibular
· Quadril: N. ciático
1. ENTORSE DE TORNOZELO*:
· Comum na prática esportiva: 15% das lesões do esporte, 31% das lesões no futebol e 45% das lesões no basquetebol;
· 7-10% dos atendimentos nos pronto-socorros no trauma;
· Mecanismo mais comum: inversão forçada do tornozelo (supinação seguida de rotação interna + ou não de flexão plantar);
· Acomete: complexo ligamentar medial ou lateral* – ligamento fibulotalar anterior o mais acometido (60-70% casos). O ligamento posterior é o mais forte dos ligamentos laterais e raramente se rompe;
· Diagnóstico: anamnese + exame físico (palpação das proeminências ósseas – maléolos lateral e medial, colo da fíbula e base do 5° metatarso) + buscar pontos de edema e dor; Rx (importante para afastar fratura): 15° de rotação interna da tíbia (AP verdadeira)- critérios de Otawa;
 
 
 
· Classificação: Grau 1 – entorse leve, sem ruptura das estruturas ligamentares, com edema local;
- Grau II: ruptura parcial dos ligamentos laterais, com edema difuso, dor intensa e hematoma;
- Grau III: ruptura completa, associado ou não a fratura do maléolo lateral, edema difuso, hematoma e dor intensa, com incapacidade para apoio do membro;
· Tratamento: sintomáticos (analgésicos, anti-inflamatórios, imobilização gessada ou funcional e elevação do membro, conforme o protocolo PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão e elevação) + uso de órtese funcional (air cast) ou imobilização com bota (robofoot).
- TTO cirúrgico: raramente indicado, somente em casos de: luxação exposta, luxação franca e fratura-avulsa com fragmento grande, e em casos de pacientes sintomáticos, com instabilidade + refratários ao tto conservador + pelo menos 2 ligamentos com ruptura total. 
2. LUXAÇÃO DO OMBRO (GLENOUMERAL):
· É a articulação mais comumente luxada do corpo (90% na direção anteroinferior), possui a maior mobilidade de todas as articulações;
· Pode ser traumática, atraumática, congênita (displasia de glenoide, síndrome de Ehlers-Danlos (déficit na produção do colágeno, causando hiperfrouxidão ligamentar)) ou neuromuscular (pós-avc, paralisia do plexo braquial);
· Podem ser classificadas em função da direção da luxação de acordo com o posicionamento da cabeça do úmero (osso do braço), em relação a glenóide (parte da escápula): anteriores (85%), posteriores, inferiores ou superiores (raras);
· TRAUMÁTICAS: queda ao solo, traumas esportivos e acidentes de trânsito; unilaterais, tto cirúrgico após o 2° episódio de luxação, história de trauma na 1/ luxação, acometem mais os homens sem hipermobilidade muscular (condição presente em algumas pessoas- hiperfrouxidão ligamentar).
- Direto:
- indireto: mais comum, abdução, extensão e rotação externa. 
· Exame físico: formato quadrado do ombro, devido a proeminência do acrômio – sinal “ da dragona de soldado)- com massa palpável anteriormente (cabeça do úmero) + limitação funcional do membro; 
 
· Avaliar o exame neurovascular: risco de lesão do nervo axilar;· Rx: AP + perfil de escápula e axilar – buscar fraturas associadas;
 
 
· Lesão de Hill-Sachs: resulta do impacto da cabeça na borda anterior da glenoide, defeito (afundamento) na região posterolateral da cabeça do úmero, por conta da recorrência das luxações: 
 
 
· Tratamento: redução incruenta (não há exposição cirúrgica, o acesso é indireto): manobra de tração- contração*, Stimson, Milch e Kocher;
- Cirurgico: Jovens + 2° episódio de luxação + história de trauma no primeiro
 
A: Hipócrates (não mais usada); B: Tração-contração.
· ATRAUMÁTICAS: não possuem história de trauma na 1° luxação, bilaterais, sexo femino, tto conservador c fisioterapia e fortalecimento muscular + hipermobilidade articular. 
3. FRATURAS POR ESTRESSE: 
· Ou fadiga;
· Fraturas espontâneas que resultam de cargas submáximas e repetitivas aplicadas sobre ossos de resistência elástica normal, causando desequilíbrio entre a sua formação e sua reabsorção;
· Fratura de marcha: ocorria com frequência nos metatarsos de soldados; comum em jovens praticantes de atividades físicas e pessoas que iniciaram atividades novas ou aumentaram o nível da atividade que já praticavam: militares, corredores (20%), bailarinas, ginastas – a atividade é intensa com impacto e não deixa tempo para o osso se “recuperar”;
· Fator de risco: mulheres com “tríade da mulher atleta” (distúrbio alimentar, amenorreia e osteoporose), corredores, bailarinas, idade (adultos e adolescentes), raça branca, sexo feminino (12x maior), fatores biomecânicos intrínsecos (valgismo acentuado dos joelhos e pés pronados, aumento da anteversão femoral, diâmetro reduzido da tíbia); fatores ambientais (mudança abrupta das caract.do treino, reabilitação insuficiente das lesões prévias), hábitos (tabagismo, atletas profissionais), histórico esportivo (corredores (>40km/semana), >5H de treino/dia, história previa de fratura por estresse; 
· Classificação: completas ou incompletas;
· Mais comum: diáfise da tíbia (50%), ossos do tarso (26%), metatarso (9%), diáfise do fêmur (7-13%), colo do fêmur (5%), e na fíbula (5-21%);
· Clínica: dor crônica e insidiosa por dias a semanas, precedida de auemnto do volume ou da carga do treinamente, sem associação com trauma. Geralm. Ocorre de 4-6 semanas após a mudança do treino. Palpação dolorosa localizada e edema;
· Diag. Diferencial: lesões musculares, periostite, sínd.compartimental crônica;
· Diagnóstico: anamnese + exame físico + Rx ou cintilografia óssea (3 fases: alta sensibilidade, baixa especificidade) ou TC ou RNM*.
- RX: fazer a partir da 4° semana dos sintomas, visto imagens de reação periostal, formação do calo ósseo e a linha radiolucente (reabsorção) que representa o foco da fratura. 
· Bilateralidade ocorre em 16,5% casos; 
 
FRATURA POR ESTRESSE NO 5° METATARSO
· Tratamento: conservador: fase I: repouso + controle da dor (dura de 3 semanas ate o fim dos sintomas álgicos); Fase II: reabilitação e retorno das atividades (progressivo, so passa de suma fase para a outra quando não há mais sintomas).
· Fratura de diáfise da tíbia com o traço na cortical anterior e na região lateral do fêmur: lesão de alto risco, com perigo de progressão do traço de fratura, falha do tto conservador e retardo na consolidação = TTO: osteossíntese. 
 
FRATURA POR ESTRESSE DO COLO DO FÊMUR
4. TENDINOPATIAS: 
· Multifatorial, grande morbidade princ.. em atletas profissionais;
· Lesão por sobrecarga que causa degeneração associado ou não com proc. Inflamatório, por isso deve-se evitar o termo “tendinite”;
· Fatores extrínsecos desencadeantes: erro de treinamento, condições de superfície inadequedas (tipo de solo, calçados);
· Fatores intrínsecos desencadeantes: falta de flexibilidade, doenças sistêmicas e uso de medicações – comum a associação de ambos os fatores;
· Diagnóstico: Rx (calcificação tendinosa, fraturas avulsões com fragmentos ósseos), RNM e USG;
· Tratamento: repouso relativo + restrição da atividade na fase inicial + reabilitação (cinesioterapia para alongamento, fortalecimento e trabalho da resistência muscular) + crioterapia e analgésicos. (obs: imobilização não é recomendada pois diminui a resistência do tendão); 
- cirúrgico: casos selecionados em que não houve resposta ao tto conservador após 4-6 meses;
· Classificação:
· Tendinopatias mais comuns: Tendinopatia de aquiles (tendão calcâneo, jogadores de futebol e atletismo), T. patelar (joelho “de saltador”, esportes de salto e impulsão como basquete, voleibol, e tênis de quadra), T. lateral do cotovelo (cotovelo de tenista), T do manguito rotador (ombro “de nadador”, músculos do manguito rotador – supraespinhal, infraespinhal, subescapuar e redondo menor, movimentos de arremesso, como natação, tenos de quadra e vôlei).
5. EPICONDILITES: 
· Tendinose ou tendinopatia;
· Principal causa de dor no cotovelo em adultos;
· Proc. Inflamatório crônico de origem tendinea flexo pronadora (medial, cotovelo de “golgista) ou extenso-supinadora (lateral, cotovelo “de tenista”;
· Etiologia: traumas de repetição (ocupacional, esportes), trauma único ou demanda aumentada;
· Epicondilite lateral ou cotovelo de tenista: dor na origem dos tendões extensores no epicôndilo lateral: extensor radial curto do carpo (ERCC) e o extensor comum dos dedos; 
· Epicondilite medial ou cotovelo de “golgista”: dor na origem dos tendões flexores, flexor radial do carpo (FRC);
· Diagnóstico: clinico (dor local a palpação), pode-se associar USG;
· Tratamento: fase aguda = repouso, crioterapia, AINE, fisioterapia analgésica; fase crônica= fisioterapia analgésica e anti-inflamatória, alongamentos, adequação postural, mudança de atividade e correção da técnica esportiva;
- cirúrgico: abeta ou artroscópica, mas em últimos casos.
6. SUBLUXAÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO/PRONAÇÃO*:
· Causa: Elevar criança com membro superior estendido
· Clínica: Membro em pronação fixa
· Manobra de redução: Supinação e flexão
7. LUXAÇÃO POSTERIOR DO QUADRIL*:
· Causa típica: Batida de carro;
· Postura: Adução e rotação interna;
· Riscos: Lesão do N. ciático, necrose avascular, osteoartrite;
· Manobras de redução: 
- Manobra de Allis
 
- Manobra de Stimso
LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL ou Displasia do quadril (DDQ): A luxação congênita de quadril (LCQ) é a perda do contato da cabeça do fêmur com o acetábulo ao nascer. Manobras de Barlow e ortolani (diagnosticas).