Organização e registro em prontuárioregistro baseado em problemas SOAP

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Saúde Coletiva V 
 AULA 1 Organização e registro em 
 prontuário/registro baseado em problemas. 
 Marindia. 20/03/2023 
 Registro de saúde orientado por problemas 
 SOAP 
 Uma forma de anotar ou organizar as 
 informações, sendo uma ferramenta de 
 trabalho que proporciona raciocínio clínico 
 apurado e cuidado qualificado e continuado 
 pela equipe. 
 Sua aplicação envolve preocupar-se 
 com: 
 • o detalhamento das queixas, 
 • exercitar a curiosidade dirigida, 
 • organizar os dados coletados, 
 • usar o tempo adequadamente, 
 • enxergar o contexto, 
 • refletir sobre as informações coletadas, e 
 • decidir em conjunto com a pessoa atendida. 
 Contribuições 
 • Instrumento de comunicação das 
 informações na equipe; 
 • Contribuição que traz ao ensino e à 
 pesquisa; 
 • Facilitar a auditoria das ações realizadas. 
 • Conseguir um registro de qualidade: claro, 
 breve e organizado. 
 A finalidade é proporcionar informação 
 sobre a pessoa que busca cuidado, prestando 
 atenção aos componentes biológicos, 
 psicológicos, 
 sociais e quaisquer outros aspectos relevantes 
 ao manejo da situação. 
 Conter informações sobre aspectos 
 relevantes da família, de determinada pessoa 
 que possam ter repercussões na saúde de 
 seus componentes. 
 O SOAP tem por objetivos permitir: 
 • Um rápido acesso aos dados da pessoa; 
 • A anotação continuada de todos os 
 problemas; 
 • A contabilização e a avaliação da frequência 
 de consultas; 
 • A obtenção de dados para planejar ações 
 preventivas e de diagnóstico 
 precoce; 
 • A educação continuada do médico; 
 • O uso como fonte de dados para pesquisas. 
 Acesso rápido aos dados 
 • Dar acesso fácil e claro as informações sobre 
 a pessoa, como: 
 • dados socioeconômicos, 
 • aspectos clínicos, 
 • diagnósticos, 
 • ações implementadas, 
 • informações continuadas, 
 • principais mudanças emocionais, sociais ou 
 familiares. 
 Nenhum registro vai conter todas 
 informações sobre uma pessoa, mas 
 obrigatoriamente deve conter toda informação 
 útil sobre a queixa, motivo da consulta ou 
 problema de saúde apresentado, bem como 
 dados relevantes da história pregressa. 
 Problemas 
 • No cuidado ambulatorial, o médico trabalha 
 mais com problemas de saúde do que com 
 diagnósticos. 
 • Problema é tudo aquilo que requer ou pode 
 requerer uma ação do médico ou da equipe 
 • A lista de problemas deve funcionar como o 
 índice dos conteúdos da história clínica de 
 cada pessoa. 
 • Serve como resumo da situação de saúde e 
 deve incluir somente aspectos que constam na 
 base de dados e nas evoluções. 
 • Importante também um espaço ou uma 
 página para uma lista de problemas da família, 
 como desemprego, alcoolismo, demência, 
 condições 
 de moradia, etc. 
 • O problema é a unidade funcional do SOAP, 
 que apresenta componentes fundamentais. 
 • Base de dados – deve ser como uma 
 fotografia da situação da pessoa, tanto no que 
 se refere a antecedentes, como a problemas 
 atuais. 
 Problemas ativos – são aqueles que persistem 
 de épocas anteriores, ou que começam no 
 momento daquele atendimento. 
 • Ex: DM de difícil controle 
 • Problemas passivos – sobre controle ou 
 resolvidos. 
 • Ex: HAS controlada 
 Tenha em mente: Outros vão ver seus 
 registros buscando informações específicas. 
 Evolução deve estar: 
 • Ordenada cronologicamente, colocando-se a 
 data, o horário do atendimento e a 
 identificação de quem realizou o atendimento - 
 Prontuário eletrônico fica o login, hora e data. 
 • Importante: Acadêmicos que usam login de 
 outro profissional colocar quem realizou 
 atendimento ao final da evolução!!!!! 
 • Para ter o melhor aproveitamento e encontrar 
 os dados rapidamente, preconiza-se para as 
 anotações na evolução uma forma 
 simplificada, baseada em 4 itens. 
 Registros em Saúde 
 S - subjetivo 
 Coloca-se nesse item a história relatada ou 
 referida pela pessoa. 
 Se registram o que a pessoa diz, assim como, 
 informações qualitativas referente a queixas 
 ou sintomas. 
 Registrar tendências de melhora ou piora, as 
 alterações na funcionalidade, os indicativos de 
 complicações, o grau de aderência, a 
 percepção de resultados da terapia instituída. 
 Sobre as queixas, é necessário incluir: 
 • Data de início, fatores que causaram ou 
 contribuíram para o início do problema, 
 • História prévia de problema semelhante, 
 • Como a pessoa está manejando o problema, 
 o que faz o problema piorar ou melhorar, 
 • Objetivos da pessoa com a consulta. 
 • Queixa principal 
 • História doença atual 
 • História patológica pregressa 
 • História familiar e social: incluir aspectos 
 culturais e religiosos que possam afetar o 
 cuidado. Emprego, tempo, local e condições 
 de trabalho. 
 • Revisão de sistemas - doenças e cirurgias 
 passadas. 
 • Medicações em uso e as utilizadas 
 recentemente (lembrar de colocar sempre 
 doses e posologia). 
 Perguntar sobre exames realizados, sobre 
 hábitos como uso de álcool, drogas, tabagismo 
 e atividade física. 
 O - objetivo 
 • Componentes gerais: 
 • Impressões sobre aparência e estado geral. 
 • Sinais vitais. 
 • Exame físico 
 • Resultado de exames de laboratório e testes 
 diagnósticos complementares apresentados 
 (sempre colocar a data). 
 Trata do exame da pessoa. 
 •A descrição da pessoa que está na nossa 
 frentes, suas emoções percebidas, os 
 procedimentos do exames clínico realizado. 
 • Exames ou procedimentos. 
 • É tudo aquilo constatado desde dados 
 concretos até impressões. 
 A - avaliação 
 • Tomada de decisão clínica, determinar o 
 diagnóstico e prognóstico. 
 • Lista de problemas da pessoa atendida. 
 • Avaliação é o lugar para colocar na evolução 
 a lista de problemas da consulta de 
 acompanhamento. 
 • Problemas crônicos + problemas de cada 
 consulta. 
 P - plano 
 • São explicitadas as decisões tomadas 
 • Alterações de manejo terapêutico, 
 • Exames solicitados, encaminhamentos 
 realizados, 
 • Orientações e recomendações à pessoa, 
 • Aspectos a serem vistos ou revistos na 
 próxima consulta. 
 • Para cada problema levantado deve se ter 
 uma conduta específica. 
 Tipos de planos 
 Plano diagnóstico – meios diagnósticos 
 considerados necessários para esclarecer a 
 origem do problema, informações a serem 
 recolhidas em nova consulta, exames de 
 laboratório, imagem ou complementares. 
 Plano terapêutico – registra as indicações 
 terapêuticas realizadas para buscar resolver o 
 problema. Indicações farmacológicas, 
 dietéticas, de estilo de vida, de terapias 
 complementares. 
 Plano de acompanhamento – incorpora desde 
 aspectos próprios do cuidado até os aspectos 
 do automanejo e autocuidado da pessoa. 
 Plano educativo – breve descrição que a 
 pessoa deve receber sobre sua enfermidade, 
 seu manejo e seu prognóstico. 
 Plano de estudo – busca de estudo para 
 melhoria de desempenho no caso específico. 
 Ética e registro 
 • Aspectos éticos e legais – o prontuário 
 médico não pode ter registros rasurados nem 
 apagados, pois, além de ser antiético, isso 
 pode ter consequências legais. 
 • Não se deve escrever comentários sobre 
 condutas de colegas, condições de trabalho ou 
 adjetivando as pessoas atendidas com termos 
 não técnicos. 
 O prontuário pertence a pessoa e a instituição, 
 sendo responsabilidade da instituição 
 guardá-lo em segurança, mesmo após a morte 
 da pessoa.