Resumo - SOAP

Prévia do material em texto

1 
S.O.A.P 
D E F IN IÇÃ O 
► Método SOAP é a forma como entramos os dados 
no Registro Clínico Orientado por Problemas 
(RCOP) 
► O RCOP possui 3 áreas fundamentais para registro 
das informações clínicas: 
1. Base de dados da pessoa 
2. Lista de problemas 
3. Notas de evolução clínica (notas SOAP) 
▪ Pode-se adicionar uma 4ª nota: Fichas de 
acompanhamento → resumem dados 
complementares mais relevantes e sua evolução 
► “Problema clínico” 
▪ Tudo que necessita de diagnóstico e manejo 
posterior, ou aquilo que interfira com a qualidade 
de vida, de acordo com a percepção da própria 
pessoa 
▪ Qualquer problema fisiológico, psicológico ou 
social que seja de interesse do profissional e/ou 
da pessoa que está sendo cuidada 
▪ Cada problema pode ainda ser classificado por 
diferentes critérios: 
− Tempo de ocorrência (“novo” ou “conhecido”) 
− Duração (“agudo” ou “crônico”) 
− Situação (“ativo” ou “resolvido”) 
 
S OA P 
Subje tivo (S) 
► Registro das informações baseadas na experiência 
da pessoa que está sendo atendida 
▪ “Experiência da doença” / “Experiência da 
pessoa” 
► Pode anotar além das queixas, os sentimentos 
▪ Diferente de Emoção → reação imediata / 
Sentimento → envolve outros aspectos 
► Motivo do atendimento, anamnese, problemas 
apresentados 
► Não possui “negas” 
▪ Exceção quando é extremamente necessário para 
a história clínica 
► Inclui as impressões subjetivas do profissional de 
saúde + da pessoa cuidada 
Objetivo (O) 
► Informações aferidas do ponto de vista médico 
► Dados do exame físico 
► Resultados dos exames complementares 
► Dados positivos (e negativos quando se 
configurarem importantes) 
Avaliação (A) 
► Espaço para incluímos o(s) problema(s) 
evidenciado(s) na consulta relacionando-o(s) com 
sua resolução ou não (diabetes descompensada, 
hipertensão arterial controlada, etc.) 
► Se você chegar até Avaliação e não souber o 
diagnóstico fechado colocar: problema x 
▪ Tipo, não sabe se é TB colocar problema 
respiratório 
► Não existe hipótese → não registrar 
 
Plano (P) 
► Proposta terapêutica/Plano de ação, contém: 
▪ Medicações prescritas 
▪ Solicitações de exames complementares 
− EX: solicitação do Raio-x fica aqui, o resultado 
no Objetivo 
▪ Orientações realizadas 
▪ Encaminhamentos 
▪ Pendências para o próximo atendimento 
 
 2 
► De maneira geral, podem existir quatro tipos principais de planos: 
1) Planos Diagnósticos: 
− Planejamento de provas diagnósticas necessárias para elucidação do problema, se for o caso 
− Solicitações de exames 
2) Planos Terapêuticos: 
− Registro de indicações terapêuticas, visando resolução ou manejo do problema 
✓ Medicamentos 
✓ Dietas 
✓ Mudanças de hábitos 
3) Planos de Seguimento: 
− Estratégias de seguimento longitudinal e continuada da pessoa e problema em questão 
4) Planos de Educação em Saúde: 
− Registro breve das informações e orientações apresentadas e negociadas com a pessoa