19- HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

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Hemorragia Digestiva Baixa
● Conceitos:
○ Sangramento distal ao ângulo de Treitz:
■ podendo ser do intestino delgado
■ cólon e reto (95%)
○ Sangramento autolimitado (85%)
○ Mortalidade de 3%
● Pegadinha:
○ Você sabe diferenciar?
■ Hematoquezia: sangue que sai junto às fezes, misturado a ele e
geralmente de pequeno volume. Ex: hemorroida, fissuras, etc.
■ Enterorragia: evacuação com sangue vivo, em maior volume não
misturada as fezes.
■ Melena: sangue misturado as fezes, normalmente do TGI superior
que percorre o intestino delgado. Sendo eliminada com coloração
escura e com cheiro bem ruim.
● Etiologia:
○ Diferenciar as características das principais etiologias:
■ Doença diverticular dos cólons:
● Acima de 70 anos - ⅔ da população
● Hemorragia 3 a 5% dos casos
● Maioria - para espontaneamente
● Ressangramento - 25%
● Formas hipotônicas - sangramento
■ Ectasias vasculares:
● 20 - 30% das HDB
● crônicos / agudos
● Sangramento acima de 70 anos - maioria
● Acometimento maior - ceco / cólon ascendente
■ Neoplasias:
● Pólipos benignos
● Carcinomas - 10 a 15% das manifestações
● Sangramento agudo
● Sangramento crônico
● Anemia crônica - carcinoma colônicos
■ Retocolite ulcerativa:
● Normalmente diarréia com sangramento
● Quadro habitual:
○ dor abdominal
○ esvaziamento incompleto
○ tenesmo retal
○ urgência evacuatória
Diagnóstico diferencial - Doença de Crohn
■ Diarreia anorretais:
● Hematoquezia
● Fissuras - dolorosos:
○ hipertonia
○ constipação
○ “plicoma” - fissuras crônicas
● Hemorróidas - Indolor:
○ maior volume
○ O sangramento da hemorroida não tem dor.
■ Colite isquêmica:
● Idosos
● Arteriosclerose generalizada
● Isquemia localizada
● Diarreia sanguinolenta
● Sangramento normalmente pequeno
● Normalmente autolimitado
● Locais de maior ocorrência:
● Na endoscopia:
○ Outras causas da hemorragia digestiva baixa:
■ Colite actínica
■ Disenteria aguda
■ Vasculite Intestinais
■ Úlcera solitária do reto
■ Divertículo de delgado
■ Varizes retas (hipertensão portal)
■ AINES
● Diagnóstico da HDB:
○ Perdas imperceptíveis: O exame do sangue oculto, na verdade é exame de
rastreamento para problemas intestinais como C.A. Mas não tem nenhum
significado direto, pois pode existir sangramento desde a gengiva.
○ Hemorragia maciças
○ Gravidade:
■ idade: geralmente pacientes idosos > 70 anos
■ comorbidades
■ estado hemodinâmico
■ anticoagulantes
■ AINH
○ Características do sangramento
○ Exame proctológico
○ E o enema opaco? não serve como terapêutica para a HDB.
○ Colonoscopia:
■ Após a estabilização devemos levar o paciente para a colono.
■ Além da verificação do local do sangramento, ele aspira.
■ Ou seja, além de diagnóstico funciona como terapêutica:
● vasoconstritores locais
● eletrocoagulação
● hemostasia por calor
● polipectomia
■ Preparo retrógrado
■ Ausência de sangramento maciço
○ Arteriografia seletiva:
■ Em casos de pacientes instáveis
■ Sangramento de até 0,5 ml/min
■ Precisa estar sangrando
■ Terapêutica:
● injeção vasoconstritores
● embolização arterial
■ Embolização intra-arterial:
● eficácia - 90%
● perigo da isquemia (15%)
● temporária:
○ esponja hemostática
○ ressangramento (50%)
● permanente - molas
○ Cintilografia - tecnécio:
■ TC 99m
■ Sangramento de apenas 0,1 ml/min
■ Impossibilidade de medidas terapêuticas, somente a identificação do
local de sangramento.
● IMPORTANTE:
○ HDB - CONDUTA:
■ Estabilização hemodinâmica
■ Estável x Instável
■ Localização do foco de hemorragia
■ Lembre-se: HDA pode cursar com enterorragia
■ Etapas diagnósticas
■ Tratamento cirúrgico?
● Hemorragia de origem indeterminada:
○ Conceitos:
■ Indeterminada, ou não percebeu na colonoscopia e outros métodos.
■ Tem suspeita do intestino delgado?
■ Paciente estável hemodinamicamente?
■ Instável hemodinamicamente? problemas!!
■ Existe tempo para o diagnóstico?
○ Conduta:
■ Repetir EDA / Colono
■ Instável? arteriografia e cintilografia
■ Estável? cápsula endoscópica e enteroscopia
■ Cirurgia associada com endoscopia? Exceção.
○ Cápsula endoscópica:
○ Enteroscopia de duplo balão: Tem dois balões de insuflar e enxerga entre
os dois balões. Precisa do paciente ESTÁVEL.
● Na real:
○ Vai operar para achar o foco? NÃO!
● CAI NA PROVA:
○ HDB - Tratamento cirúrgico:
■ raro
■ Parada espontânea
■ Medidas clínicas e arteriografia eficazes
■ Indicação de laparotomia:
● Sangramento continuados
● Necessidade de reposição de 4 a 6 Ui de Conc de hemácias
nas 24 h.
● O problema da localização do sangramento
● Sem localização exata = colectomia total.