03- ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO DIVERTICULITE AGUDA

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Abdome Agudo Inflamatório: Diverticulite Aguda
● Abdome agudo:
○ Inflamatório
■ apendicite
■ diverticulite
■ colites
■ pancreatite
■ colecistite aguda
■ doença inflamatória pélvica
○ Obstrutivo
○ Perfurativo
○ Vascular
○ Hemorrágico
● Conceitos:
○ Diverticulum: pequeno desvio do trajeto normal
○ São classificados:
■ verdadeiros: tem todas as camadas da alça intestinal
■ falso: não possui todas as camadas.
■ congênitos: já adquiridos
■ adquiridos: iniciam no decorrer da vida.
● Fisiopatologia:
○ Estrutura: Relaciona-se a anatomia do divertículo
■ parece cólica: mucosa, submucosa, muscular, circular, longitudinal -
taenia coli, serosa.
■ falsos divertículos
■ hipertrofia da camada muscular
■ aumento da elastina.
○ Funcional: Relaciona-se aos fenômenos fisiopatológicos propriamente ditos.
■ pressão intracólica aumentada
■ motilidade basal e propulsiva aumentada
■ lúmen estreito e contrações segmentares.
Ou seja, quando temos contrações vigorosas nessas alças
abdominais, um possível local de fragilidade da alça faz surgir o
divertículo.
● Histologia:
● Conceitos:
○ Diverticulose: presença de divertículos
○ Doenças diverticular: divertículos com sintomas associados
○ Diverticulite: processo inflamatório relacionado aos divertículos.
● Epidemiologia:
○ Idade:
■ prevalência < 2% em menores de 30 anos
■ > 75% em pacientes com mais de 80 anos
○ Dieta:
■ pobre em fibras, frutas e vegetais
■ rica em carnes vermelhas, gordura e açúcar.
● Localização dos divertículos:
○ 60% cólon sigmoide
○ 40% envolvimento de outros segmentos
■ cólon descendente
■ cólon transverso
■ cólon ascendente
○ Ásia (japão) - mais frequentes no cólon direito
Todo cólon acometido por divertículos, podemos observar a diferença
morfológica entre os divertículos.
● Patologia:
○ Forma hipotônica:
■ camada muscular delgada, hipotrófica
■ maioria dos casos
■ mais em idosos*
■ complicação mais comum é o SANGRAMENTO (óstio largo)
■ mais presente no CÓLON DIREITO.
○ Forma hipertônica:
■ camada muscular espessa, hipertrófica
■ mais JOVENS, constipados
■ Complicações mais frequentes são as DIVERTICULITES (óstio
estreito)
■ mais presentes em cólon ESQUERDO.
● Quadro clínico:
○ na maioria das vezes é ASSINTOMÁTICOS.
○ Sintomas surgem em 10 - 20% dos pacientes
● Continuando na Fisiopatologia:
○ IMPORTANTE:
■ Na fisiopatologia existe a: microperfuração, extravasamento fecal,
contaminação X resposta do hospedeiro podendo gerar inflamação
mínima, abscesso, perfuração, fístulas e obstrução dependendo de
cada paciente.
● Diverticulite:
○ Quadro clínico:
■ dor abdominal
■ localização em FIE (flanco inferior esquerdo)
■ defesa local
■ febre
■ dor a descompressão
■ irradiação lombar ou dorso
■ inflamação de outros órgãos
■ formação de massa abdominal
■ peritonite generalizada
● Diagnóstico:
○ quadro clínico e laboratorial (leucocitose)
○ TC abdome
○ RX em complicações:
■ Rx abdome com cúpulas:
● 3 posições
● observar cúpulas diafragmáticas
● sinais de obstrução
Ou seja, usamos o RX para analisar as complicações como
pneumoperitônio.
○ IMPORTANTE:
■ Diagnóstico
● Recomenda como padrão ouro a TC
○ presença e local do abscesso
○ comprometimento de outros órgãos
○ guia para drenagem de coleções
○ sensibilidade de 93 - 98% e especificidade de 75 -
100%.
● Achados na TC de abdome:
○ espessamento de paredes do cólon
○ borramento da gordura do mesocólon
○ líquido livre
○ ar
○ aderências a outras estruturas
● A colonoscopia NÃO DEVE ser feita em eventos agudos. Pois
a colonoscopia é necessária para usar contraste e torna-se
perigoso.
○ aguardar 1 a 2 meses da crise
○ avaliar bem a necessidade do exame
■ exame recente anterior?
■ condições clínicas?
■ qual a intenção? tem uma indicação precisa,
sem colonoscopia nos últimos 5 anos e
descarta de CA.
● CAI NA PROVA:
○ Classificação de Hinchey:
■ I: abscesso pericólico (microabscesso)
■ II: abscesso à distância localizado (retroperitoneal e pélvico)
■ III: peritonite difusa purulenta
■ IV: peritonite difusa fecal
Imagem que segue a classificação, I, II, III e IV.
○ Outra classificação - radiológica:
■ IA: bolhas de ar pericólicas, pouco líquido, sem abscesso
■ IB: abscesso menor do que 4 cm
■ IIA: abscesso maior que 4 cm
■ IIB: ar livre a mais de 5 cm da alça inflamada
■ III: líquido difuso sem ar livre á distância
■ IV: ar livre à distância
● Tratamento:
○ Hinchey I: ATB oral ou EV
○ Hinchey II: drenagem do abscesso + ATB EV
○ Hinchey III: cirurgia
○ Hinchey IV: cirurgia
● Tratamento na Crise aguda:
○ Clínico:
■ ambulatorial
■ hospitalar
○ Cirúrgico:
■ drenagem
■ ressecção
○ Clínico ambulatorial → quadros leves
■ dieta liquida
■ ATB (mínimo 7 - 10 dias): não é de uso obrigatório, vai depender da
conduta de cada médico. Porém, como muitos fazem, acaba entrando
como conduta.
■ analgésicos
■ anti-inflamatórios
○ Clínica hospitalar:
■ jejum 24 - 48 horas
■ ATB parenterais
■ hidratação
■ analgesia
■ sintomáticos
■ observação da evolução
○ CAI NA PROVA:
■ Crise aguda:
● invasivo não - cirúrgico: Hinchey I e II.
○ punção ou drenagem de abscesso:
■ através de punção guiada, para drenar o
abscesso.
○ ATB parenteral
○ observação da evolução
○ tratamento cirúrgico eletivo
○ Cirúrgico:
■ Hinchey III e IV, ou falha do tratamento conservador
■ limpeza por videolaparoscopia e drenagem
■ ressecção e anastomose
■ operação de Hartmann
○ Cirúrgico de Urgência:
■ Hinchey III
■ Hinchey IV
- Sigmoidectomia / hemicolectomia esquerda
Ou seja, é a ressecção do sigmoide.
- Lavagem da cavidade por videolaparoscopia e drenagem
■ Cirurgia de Hartmann: resseca a parte do cólon que está
comprometida e deixa o reto lá.
■ Outra opção cirúrgica:
● Anastomose primária:
● requisitos para fazer a anastomose:
○ estado geral do paciente
○ experiência do cirurgião
○ condições cirúrgicas locais
○ Recidiva:
■ Nova crise → até 30%
■ 90% das recidivas até 5 anos
■ em geral, é na primeira crise a grande possibilidade de perfuração
■ risco muito pequeno de perfurações nas crises subsequentes
○ Tratamento cirúrgico eletivo:
■ após uma crise complicada (abscesso, obstrução ou fístula)
■ após crises sucessivas necessitando de hospitalização
■ incapacidade de excluir doença neoplásica
■ o tratamento cirúrgico eletivo visa melhora da qualidade de vida
■ realizada de 6 a 8 semanas após a crise aguda.
■ Nos imunossuprimidos deve ser feita simplesmente por ser
imunossuprimido.
■ Ja jovens imunocompetentes não é indicação de necessariamente
operar.
● Complicações além da diverticulites:
○ Fístulas:
■ externas:
● colocutâneas
■ internas:
● colovesical
● colevaginais
● coloentéricas
○ Estenoses
● CAI NA PROVA:
○ Complicações:
■ Fístulas:
● 12 % dos casos
● ocorre principalmente COLOVESICAL
● Pneumatúria:
○ fecalúrica
○ infecção urinária de repetição
○ tratamento cirúrgico
● Tendências atuais:
○ incidência crescente pela longevidade da população
○ tendência atual maior para tratamento consevador
○ admite-se o tratamento sem antibióticos em pacientes selecionados
○ abordagens menos invasivas ganham espaço e mostram-se seguras.
○ cirurgia em casos graves e pacientes persistentemente sintomáticos
● Resumo:
○ diverticulite: principal complicação da doença diverticular
○ clínica: típica
○ diagnóstico → tomografia
○ não pode → colonoscopia
○ classificação de Hinchey
○ Tratamento: baseado na classificação e condições gerais